BỆNH ÁN RĂNG TRẺ EM

Học viên: ĐẶNG NHẬT QUANG

Mã số HV: 22150111077
 NỘI DUNG
1 Hành chính

2 Lý do đến khám

3 Tiền sử

4 Bệnh sử

5 Khám lâm sàng

 NỘI DUNG
6 Cận lâm sàng

7 Tóm tắt bệnh án

8 Chẩn đoán- Điều trị

9 Tiên lượng

10 Dự phòng
I. Hành chính:
- Họ tên: Mai Hồng Minh - Tuổi: 10

- Giới tính: Nữ - Nghề nghiệp: Học sinh

- Địa chỉ: B15 Đào Tông Nguyên, Thị trấn Nhà Bè, Huyện Nhà Bè, TPHCM

- Điện thoại: 0974353336

- Mã y tế: 23026796
II. Lý do đến khám:
• Đau nhức răng hàm trên bên phải sau khi đã trám trước đó.
III. Tiền sử
3.1. Bản thân: 3.2. Gia đình:

Toàn thân - Chưa phát hiện bất thường

- Chưa phát hiện dị ứng thuốc hay thức ăn

- Chưa từng phẫu thuật

- Phát triển bình thường về thể chất và tinh thần

Răng Hàm Mặt

- Tự chải răng 2 lần/ ngày vào buổi sáng & tối bằng bàn chải và kem đánh răng

- Không sử dụng chỉ nha khoa và khám răng miệng định kỳ

IV. Bệnh sử:
- Cách đây 5 tháng, người nhà đưa bé đến khám răng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP HCM để trám răng 16 bị sâu vỡ
lớn và được chuyển khoa Răng trẻ em trám răng 16 bằng Composite.

- Cách đây 4 tháng, răng 16 có đau khi ăn nhai, gõ dọc (+) và được điều trị lấy miếng trám cũ, che tủy và trám lại bằng
GIC.

- Ngày 11/09/2023, bé thấy đau nhức vùng răng 16, đau âm ỉ liên tục cả khi ăn nhai, đau tăng vào ban đêm.

- Đến ngày 12/09/2023, người nhà đưa bé đến tái khám được tư vấn nội nha răng 16.
V. Khám lâm sàng

1. Ngoài mặt:
• Mặt cân xứng qua đường giữa

• Da niêm hồng hào

• Há ngậm trơn tru, không cản trở, biên độ há miệng khoảng 40mm

• Khớp thái dương hàm không đau, không có tiếng kêu ở khớp

• Hạch ngoại vi sờ không chạm

• Môi: hồng, ẩm

• Niêm mạc má: hồng hào, chưa ghi nhận bất thường, lỗ đổ ống Stenon bình thường

• Đường giữa hàm trên trùng với nhân trung, đường giữa hàm dưới lệch phải 2 mm so với đường giữa hàm trên
V. Khám lâm sàng

2. Trong miệng:
Khám trong miệng:

• Cung răng hàm trên, hàm dưới: parabol

• Khẩu cái mềm, lưỡi gà, amidan bình thường

• Sàn miệng: chưa phát hiện bất thường

• Lưỡi: mềm, vận động bình thường

• Nước bọt loãng lượng vừa, tính chất bình thường

-Khám khớp cắn:

- Hạng I Angle (P), Hạng III Angle (T) theo R6.

- Cắn phủ : 1mm

- Cắn chìa :0.5 mm

- Khớp cắn ngược R15,16- R45,46

Hàm trên:
+ Răng 16: Có miếng trám GIC cũ. Không phát hiện
sưng ở nướu răng và ngách hành lang. Không lung lay.
Gõ dọc (+), thử điện (-)

+ R13,23 đang mọc, lệch ngoài

+ R12,22 lệch trong

+ R15,14,25,26 sâu men

+ R17,27 chưa mọc

Hàm dưới:
R36,46 có miếng trám GIC cũ
- Khám mô nha chu:

• Mảng bám, vôi răng ít mặt ngoài sextant 3

• Không có túi nha chu

• Nướu hồng hào, săn chắc, thăm dò có chảy máu vùng răng 11,21.
VI. Cận lâm sàng:
Phim X- Quang: Phim quanh chóp răng 16:

16 có miếng trám cũ lớn, chân răng đã đóng chóp, lamina dura không
liên tục, khoảng dây chằng nha chu dãn, không có tình trạng nội
tiêu/ngoại tiêu; thấu quang vùng quanh chóp chân trong răng 16. Các
răng kế cận chưa ghi nhận bất thường trên phim.
VII. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 10 tuổi đến khám vì lý do đau răng.

+ Khám lâm sàng thấy:

- R16 có miếng trám GIC cũ, gõ dọc (+), thử điện (-), có hiện tượng đau nhức liên tục âm ỉ, đau nhiều vào ban đêm.
- Viêm nướu.
- R15,14,25,26 sâu men.

- Cắn ngược R15,16 - 45,46.

+ X quang: răng 16 có miếng trám cũ lớn, chân răng đã đóng chóp, lamina dura không liên tục, khoảng dây chằng nha
chu dãn, thấu quang vùng quanh chóp chân trong răng 16.
VIII. Chẩn đoán và điều trị:
- Nhiễm trùng chóp răng 16 -> Nội nha R16 + phục hồi R16

- Viêm nướu -> Cạo vôi răng + hướng dẫn VSRM

- R15,14,25,26 sâu men -> Theo dõi sâu men

- Cắn ngược R15,16 - 45,46 -> chỉnh nha

Quy trình điều trị

12/09/2023

• Chụp phim quanh chóp răng 16

• Giải thích tình trạng răng miệng cho bé và phụ huynh
• Cạo vôi răng và hướng dẫn vệ sinh răng miệng
Quy trình điều trị
• Nội nha R16:

12/09/2023 + Mở tuỷ
+ Lấy sạch tủy còn sót bằng trâm gai
+ Đo CDLV: ống trong 19 mm; ống ngoài xa, ngoài gần 17 mm
+ Sửa soạn ống tuỷ bằng trâm tay đến F3 ống trong; F1 ống ngoài xa,
ngoài gần.
+ Thử cone
+ Bơm rửa NaCl 0,9%
+ Đặt mèche
+ Trám tạm bằng chất trám tạm Ceivitron
Quy trình điều trị:

18/09/2023
+ Mở miếng trám tạm
+ Bơm rửa NaCl 0,9%
+ Thấm khô ống tủy bằng cone giấy
+ Trám bít ống tủy
+ Chụp phim kiểm tra sau trám bít
+ Trám tạm bằng chất trám tạm Ceivitron
Quy trình điều trị:

22/09/2023

Trám kết thúc răng 16 bằng GIC

IX. Tiên lượng:

Khá

- Phim X-quang sau điều trị cho thấy đã bít kín tốt hệ thống ống tủy răng 16

- Bệnh nhân hợp tác tốt, tuân thủ các hướng dẫn chăm sóc sau điều trị, hướng dẫn vệ sinh răng miệng.
X. Dự phòng:

- Tái khám sau 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng tiếp theo.

- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, thói quen ăn uống.
- Lên kế hoạch phục hình cố định cho răng 16 để tránh nứt tét răng.
- Tái khám định kỳ 6 tháng/ lần.
- Theo dõi sự mọc răng và sâu men răng.
- Chỉnh nha điều trị răng lệch lạc và cắn chéo vùng hàm I,IV