TRÌNH BÀY CASE HOÀN TẤT

MÔN: Nha khoa phục hồi và bệnh lí 3

Họ và tên sinh viên: Hoàng Thị Ngọc Trâm

Lớp: RHM6B
Mã sinh viên: 16Y3021093
 CASE HOÀN TẤT

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên bệnh nhân: TRẦN ANH

Giới tính: Nam
Tuổi: 55
Nghề nghiệp: Làm nông
Địa chỉ: Vinh Hưng, Thừa Thiên Huế
Ngày đến khám: 13/06/2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Đau nhức vùng hàm trên bên phải.
III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÍ
Theo lời khai bệnh nhân, cách ngày khám (13/06/2022) 1 tuần bệnh nhân đau nhức nhiều
vùng trên bên phải, đau lan lên tai và thái dương phải. Bệnh nhân có ra tiệm thuốc mua và có giảm
đau một ít nhưng không hết hẳn. Đến nay bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt
Trung tâm Y tế huyện Phú Vang, tỉnh Thừa Thiên Huế.

IV. TIỀN SỬ
• Toàn thân: Chưa phát hiện dị ứng thuốc hay thức ăn.
• Răng Hàm Mặt:
 Chưa từng khám và điều trị Răng Hàm Mặt trước đây.
• Thói quen vệ sinh răng miệng:
 Chải răng 2 lần/ ngày (vào buổi sáng), mỗi lần chải khoảng 1 -2 phút, chải theo hướng ngang.
 Không dùng nước súc miệng, không dùng tăm xỉa răng hay chỉ nha khoa.
 Không có thói quen xấu hay tật nghiến răng.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1. Toàn thân: Chưa phát hiện bất thường.

2. Khám chuyên khoa:

a. Ngoài mặt :

• Mặt cân xứng qua đường giữ

• Da niêm mạc hồng hào, không có lỗ dò.

b. Khớp cắn và khớp thái dương hàm:

• Khớp thái dương hàm: Chưa phát hiện bất thường.

• Tương quan khớp cắn theo Angle: tương quan R6 hạng I

c. Trong miệng:
• Mô mềm: Chưa phát hiện bất thường.
• Mô nha chu: Chưa phát hiện bất thường, mô nướu hồng nhạt, sắc chắc, không chảy máu khi
thăm khám, không có cao răng, hay túi nha chu.
 Răng:
- R17:
* Triệu chứng chủ quan: Bệnh nhân đau nhức nhiều,
đau lan lên tai và thái dương phải.
* Triệu chứng khách quan:
• Lỗ sâu mặt nhai phía gần, phá huỷ gần hết thành gần
đến sát nướu và 1/3 thành trong. kích thước #3x5x4mm,
có nhiều thức ăn và mảng bám.
• Rà thám trâm không ê buốt, có lỗ thông vào tủy
• Thổi hơi không ê buốt, có mùi thối.
• Răng không đổi màu, không lung lay
• Gõ dọc đau nhiều hơn gõ ngang. Hình ảnh thăm khám trước điều trị R17
• Thử tủy (-)
- Các răng còn lại: mòn mặt nhai và rìa cắn.
  VI. CÂN LÂM SÀNG

• Hình ảnh thấu quang thân răng phía xa thông vào

buồng tuỷ phá huỷ ½ thân răng theo chiều gần xa
đến dưới đường nối men- cement
• Hình ảnh thấu quang vùng chóp răng( kéo dài từ
1/3 trên chân răng đến chóp chân răng)
• Hình ảnh dãn dây chằng nha chu quanh chân răng
• Chân gần: cong 1/3 chóp về phía xa
• Các ống tuỷ chân răng thấu quang rõ, không có
dấu hiệu vôi hoá ống tuỷ
• Hình ảnh giảm mật độ cản quang mào xương ổ
răng ở vùng kẽ hai R16-17
VI. BIỆN LUẬN_CHẨN ĐOÁN

1. Biện luận
a. Chẩn đoán
 R17 hoại tử tủy, viêm quanh chóp có triệu chứng
 Qua thăm khám lâm sàng có các triệu chứng sau đây nên em hướng đến chẩn đoán trên:
 Triệu chứng chủ quan: Bệnh nhân đau nhức nhiều, đau lan lên tai và thái dương phải.
 Triệu chứng khách quan:
• Lỗ sâu mặt nhai phía gần, phá huỷ gần hết thành gần đến sát nướu và 1/3 thành trong. kích thước
#3x5x4mm, có nhiều thức ăn và mảng bám.
• Rà thám trâm không ê buốt, có lỗ thông vào tủy
• Thổi hơi không ê buốt, có mùi thối.
• Răng không đổi màu, không lung lay
• Gõ dọc đau nhiều hơn gõ ngang.
• Thử tủy (-)
b. Nguyên nhân
Bệnh lý tủy răng do nhiều nguyên nhân gây ra: vi khuẩn, kích thích cơ học, kích thích hóa học. Trong đó, vi khuẩn là
nguyên nhân chủ yếu. Thăm khám hiện tại trên R17 phát hiện lỗ sâu lớn kích thước #3x5x4 mm thông vào tuỷ nên em
hướng đến vi khuẩn là nguồn kích thích chính tủy răng và gây nên quá trình viêm. Qúa trình viêm tuỷ xảy ra trong thời
gian dài không điều trị gì dẫn đến hoại tử tuỷ. Nguồn vi khuẩn từ tuỷ răng xâm lấn qua mô quanh chóp từ đó gây nên
c. Biện luận điều trị
R17 có vai trò quan trọng trong ăn nhai và duy trì khớp cắn nên
việc điều trị bảo tồn răng này là điều cần thiết. Trên bệnh nhân
này có các yếu tố sau mà em hướng đến điều trị nội nha bảo tồn
răng này như sau:
• Răng cứng chắc trên cung hàm
• Mô răng mất có thể tái tạo lại hình dáng đảm bảo chức năng
ăn nhai bằng các phương pháp : trám phục hồi bằng
Composite, mão răng. Tuy nhiên trên bệnh nhân này có tật
nghiến răng nên em lựa chọn mão răng là phương pháp phục
hồi thân răng trên bệnh nhân này.
• Trên Xquang hình ảnh chân răng và các ống tuỷ rõ ràng,
không thấy các dấu hiệu bất thường như : vôi hoá ống tuỷ,
chân răng có hình dạng phức tạp…
• Bệnh nhân đồng ý và hợp tác với hướng điều trị nội nha bảo
tồn răng.
2. Chẩn đoán
R17 hoại tử tuỷ, viêm quanh chóp có triệu chứng.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
 Bước 1: Mở tủy
• Dùng mũi khoan tròn lấy sạch mô sâu ở các thành xoang để thấy
rõ các ống tuỷ sau đó vuốt từ trong buồng tủy ra mặt nhai để làm
sạch sừng tủy và những chỗ khấc của thành buồng tủy.
• Dùng mũi khoan trụ vuốt lại các thành xoang để các thành
xoang được thoát
 Bước 2: Lấy tuỷ
• Sau khi đã xác định được các lỗ vào và hướng các ống tuỷ, dùng
trâm gai lấy sạch mô tuỷ kết hợp với bơm rửa bằng NaOCl. Vì
mô tuỷ đã bị hoại tử một thời gian gian dài nên nó đã bị phân rã
không còn nguyên sợi chính vì vậy dùng trâm gai không lấy
sạch hoàn toàn được mô tuỷ hoại tử này. Do đó ngoài sử dụng
trâm gai ta nên kết hợp với bơm rửa bằng NaOCl để hỗ trợ lấy
sạch mô tuỷ hoại tử nhờ áp lực bơm của xilanh vào các ống tuỷ.
Ngoài ra, NaOCl còn có vai trò phân huỷ các mô hữu cơ( tuỷ Hình ảnh sau khi mở tuỷ R17
răng) giúp cho việc lấy mô tuỷ được bảo đảm và dễ dàng hơn.
• Lưu ý: chỉ dùng trâm gai ở phần ống tuỷ thẳng, không dùng ở
đoạn cong của ống tuỷ dễ gây gãy trâm gai.
 Bước 3: Xác định chiều dài làm việc
• Dùng thám trâm xác định lỗ vào ống
tủy, R17 có ba ống tủy: ống trong, ống
gần ngoài, ống xa ngoài.
• Sử dụng trâm K#10, có chiều dài 21mm Hình ảnh đo chiều dài ống tuỷ gần
để thông suốt chiều dài ống tủy. ngoài bằng máy định vị chóp
• Xác định chiều dài làm việc bằng máy
định vị chóp.
• Kiểm tra lại bằng phim X quang gốc
răng, xác định lại chiều dài làm việc
cuối cùng.
• Chiều dài làm việc: OT=19,5mm,
XN=GN=19mm

Hình ảnh trước đo chiều dài Hình ảnh đo chiều dài bằng máy
bằng máy Xquang Xquang
Bước 3: Sửa soạn ống tủy bằng các trâm tay và tram máy Neolix…

 Đầu tiên, sửa soạn ống tuỷ bằng các trâm tay K 21mm lần lượt 10-
15-20 đến chiều dài làm việc đo được.
 Sử dụng cây trâm với động tác lên giây cót đồng hồ, bơm rửa bằng
NaOCl sau mỗi cây trâm để loại bỏ chất cặn bã, mùn ngà để tránh
tắc nghẽn, giảm chiều dài làm việc.
 Sửa soạn kết hợp chất làm trơn Glyde và bơm rửa bằng nước muối Hình ảnh sửa soạn ống tuỷ trong R17
sinh lí các ống tuỷ bằng trâm máy Neolix lần lượt GPS( tạo đường
trượt),C1,A1,A2 với chiều dài làm việc đo được. Không nên bơm
rửa bằng NaOCl khi dùng chất bôi trơn vì hai chất này sẽ kết tủa khi
kết hợp với nhau
 Lưu ý:
 Kiểm soát chiều dài làm việc sau mỗi lần sửa soạn
 Lau chùi cây trâm sau mỗi lần sửa soạn ống tuỷ bằng bông gòn để
tránh bít tắt ống tuỷ do các mùn ngà trên các cây trâm đã sửa soạn.
 Bơm rửa liên tục trong quá trình sửa soạn để tránh tắc ống tuỷ.
 Điều chỉnh máy theo chế độ trâm Neolix của nhà sản xuất: Speed =
300rpm, Torque 1.5N.cm, chế độ Autoreverse.
Hình ảnh các ống tuỷ sau khi sửa soạn
 Bước 4: Trám bít ống tủy
• Xác định lại chiều dài làm việc bằng cây A2
• Làm khô ống tủy bằng bông gòn cuộc trên trâm
tay K
• Thử côn( ghi nhận cảm giác thắt chóp)
• Kiểm lại bằng phim X quang.
• Trám bít ống tủy bằng côn và cortisomol Hình ảnh kiếm tra thử côn bằng phim
• Xquang cận chóp
Trám tạm bằng Eugenate đánh giá sự lành
thường và triệu chứng của bệnh nhân sau điều trị.
• Phục hồi mô rằng bằng Composite và mão kim
loại sứ toàn diện.( tái khám sau 1 tuần)

Hình ảnh sau khi cắt côn

VIII. TIÊN LƯỢNG-BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng
a. Trước điều trị: Khá
• Bệnh nhân lớn tuổi tuy nhiên không mắc các bệnh toàn thân, dị ứng thuốc hay thức ăn.
• R17 còn cứng chắc trên cung hàm khả năng giữ lại tốt bằng việc điều trị nội nha
b. Trong điều trị: Khá
• Điều trị R17 nên tầm nhìn trực tiếp bị hạn chế, phải nhìn gián tiếp qua gương.
• Bệnh nhân hợp tác tốt, không há miệng hạn chế.
c. Sau điều trị: Khá
• Mô răng mất hết thành gần nên khả năng phục hồi thân răng sau điều trị nội nha gặp nhiều khó
khăn, bệnh nhân lại có thói quen nghiến răng nên khả năng nứt vỡ răng sau điều trị có thể xảy ra.
Do đó tư vấn phục hình bệnh nhân sau điều trị nội nha và hướng dẫn bệnh nhân cách ăn uống đúng
cách.
• Bệnh nhân chưa có ý thức giữ vệ sinh răng miệng nên cần hướng dẫn bệnh nhân cách vệ sinh răng
miệng đúng cách.
Đánh giá mức độ khó trong điều trị nội nha theo AAE
• Bệnh nhân nam 55 tuổi đến khám vì đau nhức vùng rang sau hàm trên bên phải, qua thăm
khám và hỏi bệnh nhận thấy bệnh nhân không mắc bệnh toàn than, khôn có tiền sử dị ứng,
bệnh nhân hợp tác, tuân thủ tốt, há miệng không hạn chế, không nôn, chụp phim không gây
trở ngại, rawng thẳng trục, không nghiêng, xoay, mặt nhai mòn các múi và phá huỷ ½ than
rang theo chiều gần xa, chân xa thẳng, chân gần cong nhẹ 1/3 chóp, các ống tuỷ thấu quang
rõ không thấy hình ảnh vôi hoá, lỗ chóp tiêu nhẹ và chưa điều trị nội nha trước đây, mô nha
chu viêm nhẹ
=> Tổng điểm < 20 => độ khó thấp
2. Biến chứng
• Ông tuỷ gần ngoài trám bít thiếu chiều dài làm việc 1mm có thể gây các biến chứng sau điều
trị như: đau sau điều trị, abscess chóp, viêm mô tế bào, tiêu xương trầm trọng, răng lung
lay…
 TỔNG KẾT CA BỆNH
Bệnh nhân nam 55 tuổi đến khám vì đau nhức vùng hàm trên bên phải, đau lan lên tai và thái dương
phải. Sau khi thăm khám lâm sàng được chẩn đoán R17 hoại tử tủy, viêm quanh chóp có triệu chứng và
được điều trị nội nha 1 lần hẹn. Tuy nhiên, trám bít ống tủy ở ống gần ngoài thiếu chiều dài làm việc
#1mm nên sau điều trị có thể có biến chứng đau, bệnh lý quanh chóp trầm trọng hơn,..Tiên lượng: Khá.
Sau khi điều trị tủy, bệnh nhân được tư vấn phục hình mão kim loại sứ toàn diện R17.

Hình ảnh các ống tuỷ sau Hình ảnh thấm khô ống tuỷ Hình ảnh thử côn trước trám bít
khi sửa soạn
Một số hình ảnh quá trình điều trị nội nha R17
Hình ảnh quay Cortisomol bằng Hình ảnh sau khi tram bít ống Hình ảnh trám tạm bằng
lentulo tuỷ bằng côn và cortisomol Eugenate

Một số hình ảnh quá trình điều trị nội nha R17(tiếp)
 RÚT KINH NGHIỆM / SAI SÓT SAU CA BỆNH
 SAI SÓT SAU CA BỆNH
• Chưa đánh giá kỹ ca bệnh trước khi điều trị
• Thiếu phim Xquang đánh giá rang trước điều trị
• Thao tác chưa thành thạo trâm tay và máy nội nha, chưa nắm rõ hệ thống trâm Neolix
• Chưa kiểm soát tốt chiều dài làm việc
• Tổng thời gian điều trị còn lâu do thao tác vẫn chưa thành thạo.
• Ống ttrám bít bị thiếu ống gần ngoài CDLV #1mm.
• Góc chụp phim Xquang xác định tách biệt các ống tuỷ chưa tốt
• Tư thế chưa chuẩn
 RÚT KINH NGHIỆM
• Đánh giá kỹ ca bệnh trước khi điều trị, chụp phim Xquang đánh giá trước điều trị
• Tìm hiểu rõ hệ thống trâm tại phòng bệnh trước khi điều trị
• Cần thực hiện thành thạo hơn và linh hoạt hơn đối với các tư thế khi sử dụng máy nội nha
• Luôn kiểm soát chiều dài làm việc trong quá trình điều trị
• Tìm hiểu rõ cách chụp tách biệt các ống tuỷ để các ống không bị chồng lên nhau