Bệnh án

PHẪU THUẬT MIỆNG

Sinh viên thực hiện:
Lê Ngô Quốc Vũ Giảng viên hướng dẫn:
Phạm Bảo Linh BS. Đặng Thị Thắm
 Nội dung

01 02 03 04
Hành chính Bệnh sử Khám lâm sàng Xét nghiệm CLS

05 06 07
Chẩn đoán Kế hoạch Tường trình
điều trị phẫu thuật
 01
Hành chính
Hành chính

● Họ tên: Ngô Anh Khôi

● Tuổi: 22
● Giới: Nam
● Địa chỉ: Quận 4, TP. Hồ Chí Minh
● Số điện thoại: 077XXXX645
● Lý do đến khám: Muốn nhổ răng khôn
● Ngày khám đầu tiên: 10/04/2024
 02
Bệnh sử
Bệnh sử

- Cách ngày đến khám 3 tháng, bệnh nhân cảm thấy sưng nhẹ ở vùng nướu phía xa răng
8 hàm dưới bên phải và đôi khi chảy máu khi đánh răng, Bệnh nhân có mua thuốc và
dùng 3 ngày thì thấy tình trạng giảm.
- Trong khoảng thời gian gần đây, tình trạng đau tương tự lại diễn ra. Sau khi sử dụng
thuốc trong 1 tuần thì đến khám.
Tiền sử bệnh
A. Bản thân:
1. Y Khoa: Chưa phát hiện bất thường
2. Nha khoa:
- đã mang khí cụ mặt phẳng nghiêng năm 8 tuổi.
- 3. Thói quen sinh hoạt:
- Chải răng: 2 lần/ngày
- không sử dụng chỉ nha khoa
B. Gia đình
- Chưa phát hiện bất thường
 03
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng
- Răng 38
+ Mọc kẹt, nằm ngang, thấy được phía xa của thân răng, mặt nhai tiếp xúc phía xa R47. Nướu xung
quanh lúc khám không có dấu hiệu viêm, ấn không đau.
- Răng 48:
+ Mọc kẹt, nghiêng 45 độ về phía mặt xa r47, một phần mặt nhai phía xa thân răng đã trồi lên trên
nướu. Nướu xung quanh lúc khám không có dấu hiệu viêm, ấn không đau, có giắt thức ăn khoảng
khoảng giữa r47 và mặt nhai r48
Khám lâm sàng
 04
Xét nghiệm CLS
 Phim toàn cảnh
- Răng 38: mọc kẹt, nằm ngang, tạo góc
gần 90 độ với r37. răng có 2 chân tách
biệt, chân gần cong, nghiêng xa đoạn
1/2 chóp
- Răng 48: nghiên gần 45 độ với r47.
răng có 2 chân tách biệt. chân gần cong,
nghiêng xa đoạn 1/3 chóp.
 Xét nghiệm máu
các chỉ số về công thức máu, thời gian
máu chảy máu đông nằm trong khoảng
bình thường.
 05
Chẩn đoán
Chẩn đoán
- Răng 38:nằm ngang (90º) theo chiều gần-xa (theo Winter)
- Răng 48: lệch gần góc, loại IIB – (Theo Pell – Gregory)

r48

r38
 06
Kế hoạch điều trị
Kế hoạch điều trị
- Giải thích với bệnh nhân về tình trạng răng khôn cần nhổ và bệnh nhân ký giấy chấp
thuận điều trị
- Tiểu phẫu R38, R48.
- Theo dõi bệnh nhân sau tiểu phẫu 30 phút
- Kê toa thuốc
- Hẹn tái khám cắt chỉ khâu (nếu có)
 07
Tường trình
phẫu thuật
Tường trình phẫu thuật

● Ngày thực hiện phẫu thuật: 29/03/2024

● Phẫu thật viên: BS. Nguyễn Tùng Bá Khoa
● Phụ mổ: Sv. Lê Ngô Quốc Vũ
● Dụng cụ viên: Sv. Nguyễn Đan Bảo Ngọc
Tường trình phẫu thuật

● chuẩn bị dụng cụ trước khi phẫu thuật

Tường trình phẫu thuật
- Phương pháp – quy trình:
o Sát khuẩn vị trí cần nhổ bằng Povidine
o Gây tê thần kinh xương ổ răng dưới
o Gây tê bổ sung niêm mạc mặt ngoài các răng 6, 7, 8
o Rạch và lật vạt niêm mạc  tạo phẫu trường đủ rộng để cắt xương an toàn.
Tường trình phẫu thuật
- Phương pháp – quy trình (tt):
o Mở xương, bộc lộ phần thân và chân
răng mọc kẹt bằng tay khoan phẫu thuật
o Chia cắt răng
o Dùng nạy để bẩy, lấy răng đã được chia
cắt.
o Kiểm tra răng vừa nhổ ra và ổ nhổ răng
o Bơm rửa và nạo sạch ổ răng
o Bóp ổ răng và khâu đóng
o Cho bệnh nhân cắn gạc

bơm rửa ổ răng và khâu đóng sau nhổ

Tường trình phẫu thuật
- Phương pháp – quy trình (tt):
o Mở xương, bộc lộ phần thân và chân răng mọc kẹt
bằng tay khoan phẫu thuật
o Chia cắt răng
o Dùng nạy để bẩy, lấy răng đã được chia cắt.
o Kiểm tra răng vừa nhổ ra và ổ nhổ răng
o Bơm rửa và nạo sạch ổ răng
o Bóp ổ răng và khâu đóng
o Cho bệnh nhân cắn gạc

Vùng R38 sau nhổ Vùng R48 sau nhổ

Hậu tiểu phẫu
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng ổn
- Tiên lượng: tốt
- Toa thuốc:
1. Augmentin 1g (10 viên), 1v/lần, 2 lần/ngày
2. Flagyl 250mg (10v), 1v/lần, 2 lần/ngày
3. Medrol 16mg (4v), 1v/lần, 2 lần/ngày
4. Alpha choay 20v ngậm tan, 2v/lần, 2 lần/ngày
5. Paracetamol 500mg (4v) 1v/lần, 2 lần/ngày
Lưu ý: Uống thuốc sau khi ăn no
Hướng dẫn bệnh nhân sau nhổ răng
- Ngồi lại phòng chờ 30 phút sau nhổ răng/ tiểu phẫu thuật để theo dõi
- Cắn chặt gòn tròng vòng 30 phút, sau đó nhà nhả gòn, nếu vẫn còn chảy máu thì lấy cục
gòn khác cắn chặt thêm 30 – 45 phút nữa, nếu vẫn còn chảy máu nhiều thì quay lại tái
khám.
- Tránh súc miệng ít nhất 06 giờ sau nhổ răng để không làm bật cục máu đông ra khỏi ổ
răng gây chảy máu trở lại
- Tránh khạc nhổ manh, có máu nước bọt tiết ra thì nuốt vào.
- Hạn chế nói chuyện ít nhất 06 giờ sau nhổ răng.
- Nếu đau kéo dài, dữ dội thì tái khám ngay.
- Sưng: + Chườm lạnh: 24h đầu sau nhổ rang, 10-15p/ lần, vài lần trong ngày. + Chườm
ẩm: 2-3 ngày sau nhổ răng.
- Ăn uống: tránh nhai vị trí răng đã nhổ, ăn thức ăn mềm, lòng, nguội. Không sử dụng chất
kích thích.
- Vệ sinh răng miệng: tránh chải răng ở vị trí vừa nhổ, không chùi màng trắng tại vết
thương/ ổ nhổ răng.
- Uống thuốc theo toa bác sĩ đã kê.
- Nghỉ ngơi 1 ngày sau nhổ răng nếu nhổ răng tiểu phẫu.
- Nếu có gì bất thường phải tái khám ngay.
Thank you