Bài 4.

ĐIỀU TRỊ KHẨN

(2 tiết)
TS. BS. Nguyễn Thị Thùy Dương

Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa và nguyên tắc điều trị khẩn.
2. Nhận biết và lên được kế hoạch điều trị đối với các trường hợp khẩn trong bệnh nha
chu
3. Chỉ định được phương pháp điều trị khẩn đối với một số case lâm sàng bệnh nha chu
tiêu biểu.

1. KHÁI NIỆM ĐIỀU TRỊ KHẨN TRONG NHA CHU

1.1. Định nghĩa điều trị khẩn trong nha chu
Bệnh nha chu thông thường có diễn tiến từ từ, thầm lặng, nhiều trường hợp bệnh nhân
không chú ý tới tình trạng nha chu cho đến khi đi khám vì lý do khác. Tuy nhiên, trong các
bệnh lý nha chu, có những trường hợp khẩn cấp, gây sưng, đau, chảy máu… khiến bệnh nhân
phải đến khám và điều trị ngay. Những trường hợp này tuy không nguy hiểm đến tính mạng
nhưng cũng có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng như nhiễm trùng, mất răng và thường
bệnh nhân sẽ rất đau. Do đó, cấp cứu nha chu được định nghĩa là bất cứ bệnh cảnh nào ảnh
hưởng nghiêm trọng mô nha chu và cần được xử lý ngay lập tức.
Điều trị khẩn trong nha chu là giai đoạn điều trị đươc ưu tiên thực hiện đầu tiên đối với
các tình trạng cấp cứu/khẩn trong nha chu. Điều trị khẩn là nhu cầu điều trị giảm đau tức thời
một hoặc nhiều tình trạng phối hợp gây ảnh hưởng mô nha chu.
Các trường hợp điều trị khẩn trong nha chu:
- Viêm nướu cấp tính: viêm nướu/nha chu hoại tử, viêm nướu miệng do virus Herpes tiên
phát.
- Abcess liên quan mô nha chu: abcess nướu, abcess nha chu, abcess quanh thân răng.
- Sang thương nội nha-nha chu.
- Sang thương do hóa chất, vật lý, nhiệt.
- Gãy chân răng dưới nướu.
1.2. Nguyên tắc chung trong điều trị khẩn bệnh nha chu
- Xử trí nhanh, nhẹ nhàng.
- Giảm đau, giảm sưng.
- Giảm bớt tình trạng viêm cấp bằng cách giảm bớt lượng vi khuẩn và mô hoại tử.
- Giảm bớt triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi.
- Kiểm soát bệnh toàn thân liên quan tình trạng cấp của mô nha chu.
Xác định chẩn đoán nhanh, đưa ra phương pháp xử trí kịp thời là chìa khóa giúp ngăn chặn tổn
thương mô nha chu, đồng thời nâng cao thể trạng cho bệnh nhân
2. ĐIỀU TRỊ KHẨN CÁC BỆNH LÝ VIÊM NƯỚU CẤP
2.1.Viêm nướu/nha chu hoại tử (Necrotizing Gingivitis/periodontitis-NG/NP)
2.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân thường đến khám với tình trạng sau:
- Đau nhiều
- Hơi thở hôi, gai nướu hoại tử, lõm, có màng giả, chảy máu tự phát, thường gặp ở răng
cửa giữa hàm dưới
- Toàn thân: sốt, sưng hạch, chán ăn, mệt mỏi.
- Viêm nướu hoại tử khi các triệu chứng chỉ xuất hiện ở nướu viền và gai nướu. Nếu sang
thương tiến triển tới mất bám dính, lộ xương, tiêu xương ổ răng thì tình trạng đã diễn tiến đến
giai đoạn viêm nha chu hoại tử.
- Yếu tố ảnh hưởng: stress, hút thuốc, vệ sinh răng miệng kém và suy giảm miễn dịch.
2.1.2. Nguyên tắc điều trị khẩn
- Giảm bớt tình trạng viêm cấp bằng cách giảm bớt lượng vi khuẩn và mô hoại tử.
- Điều trị bệnh mạn tính liên quan tình trạng viêm nha chu hoặc các sang thương khác
trong miệng.
- Giảm bớt triệu chứng chung như sốt, mệt mỏi
- Kiểm soát bệnh toàn thân hoặc các yếu tố gây ảnh hưởng tới tình trạng nha chu.
2.1.3. Điều trị khẩn đối với viêm nướu hoại tử lở loét.
- Buổi điều trị thứ nhất: loại bỏ ổ vi khuẩn
+ Dùng thuốc tê thoa nếu bệnh nhân đau nhiều
+ Loại bỏ màng giả, mảng bám rời, vụn thức ăn nhẹ nhàng bằng bông ẩm. Sử dụng
hydrogen peroxide 3% lau rửa nướu viêm.
+ Loại bỏ cao răng trên nướu trong khả năng chịu đựng của bệnh nhân (nên sử dụng dụng
cụ siêu âm thay vì dụng cụ tay)
+ Kháng sinh được chỉ định nếu có triệu chứng toàn thân, bệnh trung bình/nặng, hạch.
Amoxicillin 500mg/6h, 10 ngày
Erythromycin: 500mg/6h, 10 ngày
Metronidazole: 500mg/12h, 7 ngày
+ Không cạo cao dưới nướu, xử lý bề mặt chân răng.
+ Trì hoãn nhổ răng, phẫu thuật nha chu (thực hiện sau 4 tuần không có triệu chứng)
+ Hướng dẫn bệnh nhân:
• Tránh hút thuốc, rượu, thức ăn nhiều gia vị.
• Súc miệng với 3% Hydrogen peroxide-nước ấm (tỷ lệ 1:1) mỗi 2h và/hoặc dung dịch
cholorhexidine 0.12% ngày 2 lần.
• Nghỉ ngơi phù hợp, tránh vận động thể chất quá mức hoặc phơi nắng kéo dài.
• Chải răng nhẹ nhàng bằng bàn chải lông mềm và kem đánh răng đơn thuần.
• Không chải răng mạnh, ngưng sử dụng chỉ nha khoa và bàn chải kẽ
• Thuốc giảm đau: Ibuprofen
• Nếu có triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, suy nhược có thể dùng kháng sinh,
nghỉ ngơi nhiều, uống nhiều nước.
• Giải thích quá trình điều trị, hẹn tái khám sau 1-2 ngày
 - Buổi điều trị thứ hai: sau 1-2 ngày, tiếp tục cạo cao nhẹ nhàng và hướng dẫn bệnh nhân
vệ sinh răng miệng.
- Buổi điều trị thứ ba: sau buổi điều trị thứ hai 5 ngày
+ Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân, lên kế hoạch điều trị tình trạng nha chu.
+ Kiểm soát tình trạng nha chu
+ Ngưng súc miệng bằng peroxide hydroxyde, tiếp tục súc miệng với Chlohexidine 2-3
tuần
+Tái đánh giá sau 4-6 tuần.
+ Nếu dấu hiệu viêm cấp không giảm, cần xem xét phát hiện và loại trừ các bệnh hệ
thống.
2.2. Viêm nướu miệng do virus Herpes tiên phát
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Do virus HSV type I
- Nốt loét nhỏ, bờ cao, lan tỏa trong miệng cả niêm mạc dính và rời.
- Kèm theo dấu hiệu toàn thân: sốt, mệt mỏi, kéo dài 7-10 ngày.
- Lây, đặc biệt giai đoạn mụn nước.
Bảng 4.1. Chẩn đoán phân biệt viêm nướu hoại tử và viêm nướu miệng do Herpes tiên
phát
Viêm nướu hoại tử Viêm nướu miệng do Herpes tiên phát
- Nguyên nhân: chưa rõ (có thể do xoắn - Nguyên nhân: do nhiễm virus HSV 1
khuẩn)
- Gây tổn thương hoại tử nướu - Gây hồng ban và mụn nước
- Sang thương lõm hình chén, có màng - Sang thương dạng mụn nước dễ vỡ, để
giả, khó tróc và chảy máu lại vết loét hình tròn hoặc bầu dục.
- Vùng liên hệ: ở gai nướu và nướu viền - Vùng liên hệ: nướu, niêm mạc miệng,
- Ít gặp ở trẻ em môi.
- Thời gian tiến triển không xác định - Gặp ở trẻ em
- Thời gian ủ bệnh từ 7-10 ngày sau đó tự
khỏi dù có điều trị hay không.

2.2.2. Nguyên tắc điều trị khẩn: kháng virus + giảm nhẹ triệu chứng
2.2.3. Điều trị khẩn đối với viêm nướu miệng do virus Herpes tiên phát
- Kê acyclovir trong vòng 3 ngày từ khi khởi phát bệnh: 15mg/kg, 5 lần/ngày, trong 7
ngày
- Loại bỏ mảng bám và vụn thức ăn.
- Giảm đau: NSAID (Ibuprofen), thuốc tê bôi để giảm đau trước ăn.
- Kháng sinh chống bội nhiễm vi khuẩn hoặc nấm từ vết loét, đặc biệt đối với bệnh nhân
suy giảm miễn dịch.
- Trì hoãn các điều trị nha chu
- Nếu triệu chứng không giảm sau 2 tuần, cần khám toàn thân.
3. ĐIỀU TRỊ KHẨN CÁC BỆNH LÝ ABCESS TRONG NHA CHU
2.1. Khái niệm chung
- Abcess là tình trạng viêm nhiễm có tụ mủ. Abcess trong nha chu gồm có abcess nướu, abcess
nha chu, abcess quanh răng và abcess sang thương nha chu-nội nha.
- Nguyên tắc điều trị khẩn: giảm triệu chứng, kiểm soát sự phá hủy mô nha chu.
+ Rạch, dẫn lưu, bơm rửa qua túi nha chu hoặc vết cắt.
+ Súc miệng bằng nướu muối ấm hoặc Chlohexidine 0,12%.
+ Kháng sinh toàn thân khi có triệu chứng toàn thân (sốt, hạch, …)
- Sau đó có thể tiến hành: cạo cao răng và xử lý mặt chân răng, loại bỏ túi nha chu (phẫu
thuật lật vạt), nhổ răng, xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ trong trường hợp khó.
2.2. Abcess nướu
- Abcess nướu là tình trạng tụ mủ tại vị trí nướu viền hoặc gai nướu.
- Triệu chứng:
+ Khối sưng nằm nông, đau.
+ Thường xảy ở vị trí mô nướu lành mạnh trước đây.
+ Do vật lạ hoặc yếu tố kích thích trong khe nướu.
- Điều trị:
+ Giảm triệu chứng cấp và loại bỏ nguyên nhân
+ Gây tê tại chỗ
+ Cạo cao, xử lý bề mặt chân răng nếu có thể
+ Dẫn lưu nếu cấp, bơm rửa với nước ấm và ép mủ. Loại bỏ vật thể lạ.
+ Khi ngưng chảy máu, bệnh nhân súc miệng với nước muối ấm 2h/lần.
+ Sau 24h, đánh giá lại. Nếu tốt, tiếp tục cạo cao.
+ Nếu tổn thương còn lớn hoặc khó tiếp cận, tiếp cận bằng phẫu thuật.
2.3. Abcess nha chu
- Abcess nha chu là tình trạng tụ mủ trong mô nha chu, nằm ở vị trí sâu, liên quan túi nha chu.
- Nguyên nhân thường do:
+ Do mắc kẹt vật lạ, cao răng
+ Do lành thương phần mô nướu trong khi nhiễm trùng vẫn tiến triển ở phần sâu của túi
nha chu. Yếu tố thuận lợi: hình thái túi nha chu phức tạp, vùng chẽ, sang thương theo chiều
dọc.
+ Thay đổi hệ miễn dịch, xuất hiện đợt cấp của viêm nha chu.
+ Có thể xuất hiện trên bệnh nhân viêm nha chu nặng, có sử dụng thuốc kháng sinh toàn
thân nhưng không thực hiện lấy cao, loại bỏ mảng bám.
- Triệu chứng:
+ Khối sưng, đỏ, có thể dò mù qua túi nha chu hoặc đường dò khác.
+ Răng lung lay, gõ đọc.
- Điều trị:
(1) Dẫn lưu qua túi NC:
+ Gây tê bôi/tại chỗ
+ Dùng cây đo túi hoặc cây cạo cao để tách lối vào túi nha chu, dẫn lưu.
+ Ép nhẹ và bơm rửa
+ Có thể cạo cao, xử lý bề mặt chân răng nếu tổn thương nhỏ, không phức tạp
+ Đối với các trường hợp tổn thương lớn và khó dẫn lưu, dùng kháng sinh liều cao ngắn
hạn.
 (2) Dẫn lưu qua vết cắt:
+ Làm khô và cô lập tổn thương, bôi tê và gây tê lân cận.
+ Cắt đường dọc qua trung tâm vùng lùng nhùng nhất, tách vết cắt bằng cây cạo cao hoặc
cây bóc tách.
+ Ép bờ vết cắt bằng gạc ẩm sạch.
(3) Chỉ định kháng sinh khi:
+ Viêm mô tế bào lan tỏa
+ Túi nha chu sâu, không thăm dò được
+ Sốt
+ Hạch vùng
+ Suy giảm miễn dịch
(4) Chọn lựa kháng sinh:
+ Amoxicillin 500mg,1g khởi đầu, sau đó 500mg, 3 lần/ngày trong 3 ngày. Tái đánh giá
sau 3 ngày.
+ Clindamycin, 600mg khởi đầu, sau đó 300mg, 4 lần/ngày trong 3 ngày.
+ Azithromycin hoặc Clarithromycin: 1g khởi đầu, sau đó 500mg, 4 lần/ngày trong 3
ngày
*** Lưu ý:
+ Đối với tổn thương sưng viêm lan rộng, hạn chế dùng dụng cụ tác động mạnh, nên thay
bằng liệu pháp kháng sinh để tránh làm tổn thương mô nha chu.
+ Bơm rửa bằng nước muối ấm và súc miệng Chlohexidine gluconate 0.12% hoặc bôi.
+ Giảm hoạt động gắng sức và tăng bù dịch nếu có biến chứng toàn thân.
+ Giảm đau
+ Nẹp cố định tạm thời các răng lung lay nhiều. Có thể nhổ ngay các răng không có tác
dụng.
+ Các răng bị trồi lên nhiều phải mài chỉnh.

Bảng 4.2. Chẩn đoán phân biệt abcess nha chu và abcess quanh chóp cấp

Abcess nha chu Abcess quanh chóp cấp

- Tuỷ răng còn sống. - Răng có thể chết tuỷ, đổi màu, có lỗ sâu/có
- Có túi nha chu. miếng trám to.
- Vị trí abcess ở gần cổ răng - Không có túi nha chu.
- X quang: tiêu xương ổ răng theo chiều - Abcess/lỗ dò ở gần chóp R.
dọc/chiều ngang - X quang: vùng thấu quang ở chóp răng/bên
cạnh, không có tiêu xương ổ răng.
 Hình 4.2. Các vị trí abcess quanh răng.
(Nguồn: Bathla S. et al. (2017), Textbook of Periodontics, The health sciences Publisher,
New Delhi)
2.4. Abcess quanh thân răng
- Viêm quanh thân răng là bệnh nhân chu thường gặp nhất, gặp ở các răng mọc không hoàn
toàn. Abcess quanh thân răng là sự hình thành mủ trong vạt nướu nằm phủ lên thân răng đang
mọc. Thường gặp ở các răng mọc kẹt, ngầm, lệch, đặc biệt răng 8. Điều trị phụ thuộc nhiều
yếu tố, bao gồm vị trí và chất lượng của mô xung quanh, độ trầm trọng của viêm và sự có mặt
của các biến cứng toàn thân, khả năng bảo tồn răng.
- Triệu chứng:
+ sưng, đau, há miệng hạn chế, sưng góc hàm, đau tai.
+ Toàn thân: sốt, hạch, mệt mỏi.
- Nguyên nhân: thức ăn ứ đọng, sang chấn vùng lợi trùm do răng đối.
- Điều trị: làm sạch vùng viêm nhẹ nhàng, loại trừ sang chấn vùng nướu, nội khoa.

Hình 4.1. Viêm quanh thân răng 8 do lợi trùm, gây nhồi nhét thức ăn
(Nguồn: Bathla S. et al. (2017), Textbook of Periodontics, The health sciences Publisher,
New Delhi)
+ Gây tê
 + Bơm rửa bằng nước muối ấm hoặc dung dịch kháng khuẩn để loại bỏ mảnh vụn thức
ăn và mủ.
+ Tách nhẹ nhàng phần nướu trùm và lau bằng bông tẩm dung dịch sát khuẩn.
+ Điều chỉnh cắn khớp của răng đối
+ Kháng sinh đối với những case nặng và đối với bn có dấu hiệu thâm nhiễm mô sâu bên
dưới.
+ Đối với trường hợp nặng: xẻ, dẫn lưu
+ Bệnh nhân tự súc miệng với nước muối ấm 2 giờ 1 lần tại nhà.
+ Điều trị tiếp theo sau khi hết viêm: cắt lợi trùm, nhổ răng 8.
1.5. Abcess sang thương nha chu-nội nha
- Abcess thường gặp ở sang thương NC-NN kết hợp.
- Triệu chứng:
+ Túi NC sâu liên quan R chết tủy.
+ Sưng tại nướu/niêm mạc
+ Dò mủ
+ Gõ răng đau
+ X quang gốc răng: thấu quang dọc theo chân răng, liên tục với từ cổ răng tới vùng chóp
- Nguyên nhân:
+ Do sang thương NN
+ Do sang thương NC
+ Nứt dọc chân răng
- Điều trị:
+ Dẫn lưu abcess từ túi nha chu, từ buồng tủy.
+ Rạch abcess nếu cần
+ Mài chỉnh khớp cắn
+ Kháng sinh nếu có triệu chứng toàn thân.
+ Điều trị sau đó: điều trị nội nha, nha chu +/- phẫu thuật NN/NC, nhổ răng
2. ĐIỀU TRỊ KHẨN CÁC SANG THƯƠNG DO YẾU TỐ VẬT LÝ, HÓA CHẤT,
NHIỆT
- Sang thương do vật lý, hóa chất, nhiệt ít phổ biến, là sang thương không do biofilm. Các
loại tổn thương này thường đau nhẹ, tự lành thương nếu được chẩn đoán chính xác và điều trị
phù hợp.
3.1. Sang thương do yếu tố vật lý
- Triệu chứng:
+ Vết loét, trợt, bầm tím, sừng hóa, bọng nước, sùi,…
+ Tụt nướu
+ ST lặp lại, khu trú → tăng sừng hóa.
+ ST tăng cường độ → rách ở bề mặt
+ Đau/không đau.
- Nguyên nhân:
+ Do thói quen VSRM, cận chức năng.
+ Do thói quen xấu (cắn móng tay, bút)
+ Do nứt, gãy răng, khí cụ chỉnh nha, khuyên tai
3.2. Sang thương do yếu tố hóa học
- Triệu chứng:
+ Xuất hiện sau khi tiếp xúc trực tiếp với hóa chất.
+ Vết trợt vàng, bóng nước, loét, bỏng,…
+ Phụ thuộc loại hóa chất và thời gian tiếp xúc.
- Nguyên nhân:
+ Thuốc tẩy trắng, etchant, các vật liệu nha khoa.
+ Các loại thuốc ngậm trong miệng
3.3. Sang thương do yếu tố nhiệt
- Triệu chứng:
+ Đau
+ Nướu sưng đỏ, bong tróc, loét, bọng nước, trợt,…
- Nguyên nhân:
+ Thức ăn/nước uống nóng
3.4. Điều trị
+ Dựa theo chẩn đoán và nguyên nhân → hỏi bệnh sử.
+ Loại bỏ nguyên nhân gây sang thương và các triệu chứng chính/cảm giác không thoải
mái cho bn.
+ Gây tê tại chỗ
+ Súc miệng nước muối ấm
+ Thường tự lành thương. Chú ý VSRM, tránh bội nhiễm.
3. ĐIỀU TRỊ KHẨN GÃY CHÂN RĂNG DƯỚI NƯỚU
- Gãy chân răng dưới nướu thường gây đau, có thể dẫn tới viêm nha chu.
- Triệu chứng:
+ Túi NC sâu/abcess khu trú
+ Gõ đau
- Nguyên nhân:
+ Chấn thương khớp cắn
+ Phục hồi không đúng (không phủ múi)
+ Nghiến răng
+ Tỷ lệ thân/chân lớn
- Điều trị khẩn: dựa vào đánh giá vị trí đường gãy, quyết định bảo tồn/nhổ, mài chỉnh khớp
cắn, cố định, giảm đau cho bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG ANH
1. Bathla S. et al. (2017), Textbook of Periodontics, The health sciences Publisher, New
Delhi.
2. Newman, M.G., et al. (2018), Newman and Carranza's Clinical Periodontology, 13th
edition, Elsevier Health Sciences.
3. Wadia R., Ide M. (2017), Periodontal Emergencies in General Practice, Prim Den J;
6(2): 46-51.