Bài 1: Bệnh lý khớp thái dương hàm

(Tổng số tiết: 5; Số tiết lý thuyết: 4; Số tiết thảo luận: 1)

Mục tiêu:
1. Nêu được các phân loại bệnh lý khớp TDH
2. Trình bày được nguyên nhân, lâm sàng, chẩn đoán, điều trị trật khớp TDH ra
trước
3. Trình bày được nguyên nhân, lâm sàng, chẩn đoán, điều trị viêm khớp TDH
4. Trình bày được nguyên nhân, lâm sàng, chẩn đoán, điều trị co khít hàm
5. Phân biệt được viêm khớp TDH và loạn năng khớp TDH

1. Phân loại bệnh lý khớp thái dương hàm

1.1 Theo Safer – Hine – Levy
1.1.1. Rối loạn phát triển khớp thái dương hàm
- Thiếu lồi cầu xương hàm dưới: Lâm sàng thường phát triển với các bất thường
khác như thiếu, dị dạng ống tại ngoài, kém phát triển, lệch mặt... chẩn đoán dựa
vào tình trạng khớp cắn và xương hàm.
- Thiểu sản lồi cầu xương hàm dưới: Lâm sàng tuỳ theo thiểu sản một hay hai
bên lồi cầu mà sẽ có mức độ biến dạng mặt, liên quan đến tuổi bệnh nhân, thời
gian xảy ra: chấn thương, dấu hiệu há ngậm lệch sang bên. Điều trị tạo hình lại
lồi cầu một hay hai bên, điều trị biến dạng mặt.
- Quá sản lồi cầu hàm dưới: Lâm sàng biểu hiện lệch cằm, khớp cắn sai, lệch,
mặt lệch bên tăng sản. Điều trị phẫu thuật lồi cầu, khôi phục khớp cắn
1.1.2. Rối loạn do chấn thương khớp thái dương hàm
- Bán trật khớp và trật khớp thái dương hàm.
- Cứng khớp thái dương hàm.
- Chấn thương của đĩa khớp.
- Gãy lồi cầu.
1.1.3. Rối loạn do viêm khớp thái dương hàm
- Viêm khớp đặc hiệu.
- Viêm xương khớp thái dương hàm.
- Viêm xương.
- Viêm khớp sang chấn.
1.1.4. Các tổn thương u của khớp
1.1.5. Rối loạn ngoài khớp thái dương hàm
1.2. Theo David Keith
- Rối loạn bẩm sinh phát triển khớp thái dương hàm.
- Nhiễm trùng khớp thái dương hàm.
- Dính khớp thái dương hàm.
- Chấn thương thái dương hàm.
- Trật khớp.
- Rối loạn trong khớp.
- Thoái hoá khớp thái dương hàm.
- Khối u khớp thái dương hàm.
- Thay thế khớp thái dương hàm.
1.3. Theo R.A. Cawson
Các rối loạn có thể gây các biến chứng khác nhau về vận động của xương hàm
như đau, kêu lách cách... Đau là nguyên nhân hay gặp gây hạn chế vận động,
các nguyên nhân quan trọng gây hạn chế vận động xương hàm dưới:
1.3.1. Nguyên nhân gây hạn chế vận động tạm thời
1.3.1.1. Do trong bao khớp
- Nhiễm trùng khớp.
- Viêm khớp ở tuổi thiếu niên.
- Chấn thương sụn – khớp.
- Gãy trong bao cổ lồi cầu.
- Khối u: u sụn, u sụn xương, u xương
- Chảy máu trong khớp, làm forceps.
1.3.1.2. Nguyên nhân ngoài bao khớp
- Tia xạ và nguyên nhân khác gây xơ.
- Trật khớp: sai khớp ra trước, xuống dưới, ra sau, trật khớp liên tục: hay gặp ở
người trẻ. Hội chứng Marfan; Ehlers-Danlos.
- Gãy cổ lồi cầu (ngoài bao khớp):
+ Gãy cổ lồi cầu một bên gây hạn chế hạn chế và lâm sàng lệch phía bên gãy.
+ Gãy cổ lồi cầu hai bên: gây hở khớp cắn, hạn chế há miệng.
- Va đập mạnh vùng cằm có thể gây trật khớp thái dương hàm một hoặc hai bên.
- Nhiễm trùng và viêm tổ chức quanh khớp: nguyên nhân chủ yếu là do viêm
cấp mỏm vẹt kèm co thắt cơ, viêm tuyến mang tai, viêm mủ khớp, viêm tuỷ
xương, viêm tuyến áp xe dưới cơ cắn gây khít hàm dữ dội, nhiễm trùng cơ chân
bướm trong, bướm ngoài, viêm nhiễm các vùng dưới xương hàm. Các nhiễm
trùng từ vùng xương hàm dưới gây viêm quanh khớp và phù nề hay do kích
thích của gây tê tại chỗ. Mủ ống tai ngoài mạn tính.
- Hệ thống cơ xương: hội chứng rối loạn chức năng khớp thái dương hàm.
- Đau cơ do nghiến răng.
- U: Sarcom xo, u sun, sarcom sun.
- Xơ hoá quanh khớp: xơ dưới niêm mạc, bệnh xơ hoá tiến triển.
1.3.1.3. Nguyên nhân khác
- Xơ hoá dưới niêm mạc miệng.
- Bệnh tổ chức xơ keo.
- Gãy xương hàm trên, gò má cung tiếp.
- Thuốc: Phenothiazine, thuốc điều trị Parkinson.
- Các dị dạng sọ mặt gồm cả khớp.
- Tăng sản trên mỏm vẹt.
- Khối u: u sụn xương, u xương, sarcom xương mỏm vẹt.
- Xơ hoá cơ, bẩm sinh.
- Hysterical Trimus.
- Uốn ván: do co cơ cắn dữ dội, là triệu chứng đầu tiên, tỷ lệ tử vong Cao.
1.3.2. Nguyên nhân gây hạn chế vận động liên tục
- Do tia X: gây xơ hoá cơ (Corban (0), dính cân thái dương...
- Hội chứng xơ hoá dưới niêm mạc miệng: hay gặp ở Ấn Độ, liên quan đến hút
thuốc, ăn trầu.
Lâm sàng: hay ở niêm mạc miệng, hàm ếch mềm, góc trong môi hai bên, tạo
thành dải xơ cứng trắng.
Tổ chức học: tổ chức liên kết dưới niêm mạc trở nên dày, dính.
- Bệnh xơ hoá tiến triển: ít gặp.
2. Sai khớp thái dương hàm.
2.1 Sai khớp ra trước
2.1.1. Định nghĩa: sai khớp thái dương hàm ra trước là khi lồi cầu đi chuyển ra
trước vượt qua khỏi lồi khớp và không tự quay về lại hõm khớp.
2.1.2. Phân loại:
- Sai khớp hàm 1 bên
- Sai khớp hàm 2 bên
2.1.3. Nguyên nhân:
- Nguyên nhân nội tại:
+ Ngáp
+ Nôn mửa nhiều
+ Há miệng lớn
- Nguyên nhân bên ngoài: thường do chấn thương
+ Lực chấn thương tác động vào xương hàm dưới
+ Đặt ống nội khí quản
+ Nhổ răng, điều trị nội nha...
- Yếu tố thuận lợi: dây chằng nhão, các mặt khớp không bình thường, các cơ
nhai là những cơ nâng hàm yếu
2.1.4 Lâm sàng
2.1.4.1. Sai khớp hàm hai bên
- Miệng không ngậm kín lại được.
- Cằm nhô thẳng ra phía trước nên răng cửa trên nằm sau răng cửa dưới, kiểu
khớp cắn ngược.
- Má hóp lại, các cơ thái dương và cơ cắn hơi căng ra.
- Nước bọt chảy nhiều, cổ họng khô, khó nuốt, khó nhai, khó phát âm
- Đau nhẹ ở vùng khớp hai bên.
- Hõm khớp trước gò bình tại rỗng, nhìn lõm, khám thấy lồi cầu cử động, xa gò
bình tại về phía trước.
- Góc hàm tiến tới gần bờ trước cơ ức – đòn – chũm và rãnh sau hàm đầy.
- Dùng ngón tay khám trong miệng, sờ thấy mỏm vẹt bị đẩy ra trước và nằm
gần xương cũng tiếp gò má.
2.1.4.2. Sai khớp hàm một bên
- Miệng há nhỏ hơn sai khớp hai bên.
- Khớp cắn sai, cằm lệch về bên lành.
- Má bên bị sai khớp cắn, dẹt còn má bên lành hóp do các cơ không co, chùng
lại.
- Lồi cầu hơi lồi dưới da và hõm khớp rỗng bên sai khớp.
2.1.5. Chẩn đoán
- Chẩn đoán sai khớp tương đối đơn giản, dựa vào lịch sử bệnh và tiền sử (có
người bị đi bị lại nhiều lần) và các dấu hiệu thực thể lâm sàng, cuối cùng cho
chụp phim tư thế Schüller để xác định.
- Chẩn đoán phân biệt sai khớp một bên với gãy cổ lỗi cầu xương hàm dưới
tương đối dễ, mặc dù gãy cổ lồi cầu cao, đoạn lồi cầu thường lệch ra trước và
vào trong.
2.1.6. Tiền lương
Nếu không có tổn thương ở xương, nói chung sau khi nắn lại và bất động, chức
năng nhai trở lại bình thường. Nhưng nếu sai khớp tái phát hoặc không nắn
bằng tay được thì tiên lượng xấu.
2.1.7. Điều trị
2.1.7.1. Nguyên tắc
- Điều trị bằng nắn khớp càng sớm càng tốt, nắn khớp thường hoặc gây tê tại
chỗ, gây tê cơ cắn, không được thì chuyển sang gây mê thoáng, không được nữa
mới gây mê nội khí quản qua mũi và dùng thuốc giãn cơ.
- Nắn chủ yếu bằng tay, tựa trên mặt nhai của các răng hàm hay xoa nắn và ấn
lồi cầu gián tiếp qua da, nếu cần có thể dùng một thanh tre, gỗ cứng làm đòn
bẩy hoặc một vật kê trong răng hàm lớn làm điểm tựa, nhưng những vật này
phải bọc gạc để không làm tổn thương niêm mạc.
- Kiên trì áp dụng nhiều cách nắn, tận dụng sức của nhiều người cho các cơ giãn
ra mới hy vọng thành công. Nếu đã nắn nhiều lần, nhiều phương pháp không có
kết quả mới có chỉ định mổ.
- Nắn càng sớm càng dễ đạt kết quả, không nên phụ thuộc vào thời gian, nếu
kiên trì còn có thể nắm được những trường hợp sai khớp 1 – 2 tháng hoặc lâu
hơn nữa.
- Sau khi nắn đúng khớp, cần băng cố định cầm đầu ngay.
2.1.7.2. Phương pháp nắn
- Nắn cả hai bên một lần:
+ Để bệnh nhân ngồi trên ghế thấp, đầu thẳng, tựa chắc hoặc được giữ chắc,
người nắn đứng trước bệnh nhân, đặt hai ngón tay cái có quấn gạc cho khỏi đau
lên trên mặt nhai các răng hàm dưới, các ngón còn lại giữ chặt góc hàm và bờ
dưới cành ngang. Dùng sức ấn mạnh hai ngón tay cái vào góc hàm để cố hạ lồi
cầu xuống thấp và sau đó đẩy hàm ra sau cho về vị trí cũ.
+ Trường hợp mới bị sai khớp hoặc sai khớp tái nhiều lần. Nguyễn Văn Thụ
dùng phương pháp xoa nắn trực tiếp ngoài da vào vùng lồi cầu bị bật ra phía
trước rồi đẩy về vị trí cũ dễ dàng với kết quả tốt và không làm bệnh nhân sợ.
Trong các thể sai khớp nặng hơn, dùng phương pháp xoa nắn trực tiếp vào lồi
cầu này phối hợp với các phương pháp làm trong miệng có kết quả khả quan,
ngay cả với một số ca bị sai khớp từ hai đến ba tháng.
- Nắn từng bên một:
Dùng cả hai ngón tay cái quấn gạc đặt lên mặt nhai răng hàm một bên vừa ấn
xuống vừa bẻ ra ngoài trong khi đó các ngón tia nâng cằm lên, khi một bên đã
vào khớp cần giữ chắc và tiếp tục đẩy cằm sang bên kia và ra sau, lồi cầu sẽ trở
về vị trí cũ dễ dàng. Tất cả các phương pháp nắn này trước khi làm nên gây tê
bằng novocain hoặc xylocain 1% vào hõm Sigma, mỗi bên khoảng 2mL, nếu
gây mê thì đặt nằm trên bàn mổ với sự chuẩn bị đầy đủ chu đáo.
2.2. Sai khớp ra sau
Sai khớp ra sau rất hiếm gặp, thường xảy ra do sang chấn ở cằm từ trước ra sau
khi đang há miệng lồi cầu lùi ra sau làm vỡ thành trước ống tai ngoài.
2.2.1. Lâm sàng
- Bệnh nhân miệng há nhỏ, răng cửa dưới lùi ra sau răng cửa trên khoảng
15mm. Lối cầu bị đẩy vào ống tai ngoài và ở trước xương chũm làm chảy máu
tại.
- Sau tai nạn có thể bị viêm nhiễm và điếc kéo dài một thời gian.
- Cũng có trường hợp sai khớp ra sau, nhưng không làm vỡ thành trước ống tai
ngoài. Có thể sờ thấy lồi cầu nằm dưới ống tại trước sau chũm.
2.2.2. Chẩn đoán và tiên lượng
Chẩn đoán tương đối dễ, tiên lượng xấu trong trường hợp vỡ ống tai ngoài.
2.2.3. Điều trị
Nắn tương đối dễ bằng cách ấn hàm dưới xuống thấp và kéo về phía trước, cố
định hai hàm vài ngày. Trường hợp vỡ ống tai ngoài, cần theo dõi và điều trị
chống nhiễm khuẩn.
2.3. Sai khớp sang bên
Loại sai khớp này rất hiếm gặp, xảy ra sau một sang chấn trực tiếp ở phía bên
làm cho bên bị sang chấn sai khớp vào trong, còn bên kia sai khớp ra ngoài.
Thường phối hợp với gãy lồi cầu.
Khám: Há miệng khó khăn, đường răng cửa giữa lệch, hõm khớp bên sang chấn
rỗng, lồi cầu bên kia lồi.
Điều trị: Hạ hàm dưới và đẩy lồi cầu bên lành cho về vị trí và cố định vài ngày.
2.4. Sai khớp lên trên
Gặp trong trường hợp sang chấn rất mạnh từ dưới lên trên, làm lún hõm chảo,
làm sai khớp cắn vùng răng hàm bên sai khớp. Thường khó chẩn đoán, cần chụp
cắt lớp để xác định.
Tiên lượng: dễ đưa đến cứng khớp.
3. Viêm khớp thái dương hàm
Những tổn thương viêm khớp thái dương hàm gồm những bệnh viêm khớp
nhiễm khuẩn, viêm khớp do thấp khớp, viêm đa khớp mạn tính tiến triển.
3.1. Bệnh căn: thường do các nguyên nhân:
3.1.1. Chấn thương và nhiễm khuẩn tại chỗ
- Gãy hở cành cao làm dập khớp và sau đó làm viêm khớp do nhiễm khuẩn thứ
phát.
- Các vết thương chiến tranh làm hở khớp, do đó khớp bị nhiễm khuẩn làm mủ
huỷ hoại cả sụn chêm và các mặt khớp.
3.1.2. Nhiễm khuẩn toàn thân
- Bệnh lậu: ảnh hưởng rất nhiều kiến khớp ở người lớn và trẻ em, sau đó trẻ
thường bị cứng khớp,
- Bệnh thấp khớp: là bệnh của nhiều khớp kể cả khớp thái dương hàm.
- Các bệnh sốt phát ban, thương hàn, ỉa chảy, nhiễm khuẩn huyết biến chứng
vào khớp.
- Bệnh giang mai, lao v.v...
3.1.3. Nhiễm khuẩn các vùng lân cận
- Viêm tai và thành trước ống tai ngoài, mủ có thể phá vỡ thành ống tai ngoài
vào khớp.
- Viêm xương tuỷ cành cao xương hàm dưới.
- Viêm nhọt trước tai, cơ cắn, viêm tuyến mang tai.
3.2. Giải phẫu bệnh
3.2.1. Viêm cấp tính: cũng như viêm các khớp khác:
- Trong khớp có nhiều nước đục, có mủ.
- Bao khớp giãn to hơn bình thường.
- Mặt khớp và sụn khớp bị tổn thương có thay đổi.
- Tổn thương vùng quanh khớp.
3.2.2 Do viêm thấp khớp mạn tính: viêm khô khớp
- Sụn khớp ở những vùng xương chạm nhau bị nát dần ra từng mảnh trở thành
dị vật.
- Mặt khớp biến dạng: lồi cầu phì đại hoặc có gai xương, ổ chảo nông.
- Các dây chằng cũng bị xơ hoá.
3.3. Lâm sàng
3.3.1. Viêm do nhiễm khuẩn cấp tính
- Lâm sàng:
+ Toàn thân: Sốt cao, đau nhức mất ngủ, người mệt mỏi, kém ăn.
+ Cơ năng: Đau nhiều ở khớp lan ra tại và lên thái dương, đau khi ăn, nhai, nói,
há miệng hạn chế.
+ Khám: Miệng há nhỏ vì đau và phản ứng có của cơ cắn, vùng trước nắp tại
sưng đỏ, ấn đau, há miệng khó khăn, ngậm miệng cũng rất đau, điều trị kháng
sinh sớm, đúng, phối hợp liều cao có thể khỏi. Nếu không điều trị sẽ tiến tới làm
mủ và vỡ ra ngoài da hay vào ống tai ngoài. Ở trẻ nhỏ viêm mủ khớp khó phát
hiện, khi mủ vỡ vào ống tai ngoài dễ lầm với một viêm tai. Trường hợp này có
thể co khít hàm dần, rối loạn phát triển xương hàm và cứng khớp.
- Chụp điện quang: khớp mờ
- Chẩn đoán: phân biệt với viêm tuyến mang tai: sưng lan ra trước gờ bình tai,
dưới và sau dái tai nước bọt có lẫn mủ đặc, lỗ Stenon cương do.
- Điều trị: bất động hàm, chườm nóng và cho kháng sinh. Rạch trước nắp tại
dẫn lưu mủ nếu có mủ. Chỉ khi nào hết hiện tượng viêm nhiễm mới cho cử động
hàm.
3.3.2. Viêm khớp thái dương hàm do thấp khớp
Viêm khớp do thấp khớp là bệnh của nhiều khớp, thể hiện bằng những dấu hiệu
viêm nhiễm, đau, sưng, nóng và đôi khi đỏ nữa, nhưng không bao giờ làm mủ.
Bệnh bao giờ cũng kèm theo những dấu hiệu chung, tốc độ máu lắng tăng, thay
đổi sự cân bằng chất đạm trong máu. Nó cũng có thể gây ra những tổn thương ở
xa như các biến chứng tim, những thể hiện ngoài da, thần kinh, tạng của thấp
khớp cấp.
3.3.3. Viêm đa khớp mạn tính tiến triển
Hay gặp ở trẻ em từ 8 đến 12 tuổi, không có dấu hiệu bắt đầu bệnh rõ rệt,
thường bị cả hai khớp hàm, có đặc điểm là đau ở khớp lan ra tại và cành cao
hàm dưới, thường đau vào buổi sáng và lúc bắt đầu ăn. Nếu bị trước 6 tuổi sẽ
gây tổn thương sụn lồi cầu (trung tâm của sự phát triển sụn hàm dưới) sẽ gây
teo hàm và làm biến dạng mặt.
4. Co khít hàm
Co khít hàm là một triệu chứng biểu hiện trên lâm sàng bằng mất khả năng tạm
thời hoặc vĩnh viễn há miệng bình thường, gồm co khít hàm tạm thời và vĩnh
viễn.
4.1. Co khít hàm tạm thời
Co khít hàm tạm thời là sự hạn chế há miệng do đau mới xuất hiện, do có các cơ
nâng hàm dưới liên quan đến tổn thương đang tiến triển ở ngoài khớp.
Co khít hàm tạm thời là triệu chứng của nhiều bệnh, về mặt giải phẫu có thể do
tổn thương thần kinh trung ương, thần kinh tam thoa làm co các cơ thái dương,
cơ cắn và cơ chân bướm trong hoặc do một rối loạn phản xạ hoặc một viêm
nhiễm, hay nhiễm độc cơ thể, nên cần phân tích và hỏi chính xác ngày và hoàn
cảnh xuất hiện (đột ngột hay dần dần), mức độ (co khít một phần hay hoàn toàn,
tiến triển và tính chất đau (liên tục hay cách quãng), những dấu hiệu bệnh lý ở
răng, niêm mạc, hàm và quanh hàm, ở da, cơ hay toàn thân để xác định chẩn
đoán.
4.1.1. Nguyên nhân
4.1.1.1. Nguyên nhân toàn thân
- Uốn ván: Co khít hàm là dấu hiệu đầu tiên của bệnh sau khi bị một vết thương
phần mềm qua da hay niêm mạc, bệnh do trực khuẩn Nicolaier gây ra, sau từ 3
đến 5 ngày ủ bệnh, bệnh nhân bắt đầu thấy khó há miệng rồi khó nhai và khó
phát âm mức độ tăng dần, rồi đau từng cơn đến co cứng các cơ mặt (cười đau
khổ), sợ tiếng động, ánh sáng, sốt nhẹ, nhiệt độ 38°C.
- Nhiễm độc Strychnin, chảy máu màng não, viêm màng não cấp, bệnh dại, múa
vờn (choree), Parkinson.
4.1.1.2. Nguyên nhân tại chỗ
- Sang chấn: gãy xương cung tiếp, gãy mỏm vẹt, gãy phần sau cành ngang, cành
cao, lồi cầu và gãy lồi củ xương hàm trên
- Nhiễm khuẩn tại chỗ: viêm cấp và mạn tính như viêm khớp thái dương hàm,
viêm vùng amydal, viêm tuyến mang tai, răng, quanh cổ răng, nhất là răng khôn
hàm dưới, viêm tổ chức liên kết quanh hàm, viêm xương, viêm xương tuỷ, viêm
cơ, bệnh nấm cổ – mặt (Actinomycose). Cuối cùng các u ác tính vùng trụ hạnh
nhân, hàm ếch mềm, xoang hàm ở phía sau thâm nhiễm vào vùng hố chân bướm
hàm.
4.1.2. Chẩn đoán
- Chẩn đoán chắc chắn ở bên nào: nếu không có nguyên nhân thực thể rõ rệt thì
phải dựa vào dấu hiệu cằm bị kéo lệch về phía bên đau khi há miệng.
- Chẩn đoán phân biệt với:
+ Co khít hàm vĩnh viễn: dựa vào tiền sử bị đã lâu, có viêm mủ khớp, có bị sang
chấn, bị cam tẩu mã có dây chằng hay sẹo xơ...
+ Sai khớp hàm: miệng không ngậm kín được, hở khớp cắn cửa.
+ Gãy cổ lồi cầu: có nguyên nhân sang chấn đau vùng khớp, cử động lồi cầu
giảm,
cằm và đường răng cửa dưới lệch về bên bệnh.
4.1.3. Tiến triển
Há miệng hạn chế và đau, làm người bệnh khó ăn uống và vệ sinh răng miệng
kém dẫn đến dễ gây viêm nhiễm trong miệng. Thường sau khi loại bỏ được
nguyên nhân thì sau một thời gian ngắn sẽ trở lại há miệng bình thường.
4.1.4. Điều trị
Trước hết phải tìm và điều trị đúng nguyên nhân, nhất là trong trường hợp viêm
nhiễm (ví dụ cần chích áp xe hay nhổ răng, trường hợp gãy xương cung tiếp cần
được nắn lại...) sau đó cần điều trị triệu chứng, dùng lý liệu pháp như chạy tia
hồng ngoại và banh miệng bằng dụng cụ, kẹp phơi quần áo hay ống cao su gấp
lại,... cho chóng há miệng bình thường.
Nhưng cũng nhiều khi phải điều trị triệu chứng trước cho bệnh nhân há miệng
tạm thời để khám trong miệng hay nhổ răng bằng cách gây tê hạch bướm khẩu
cái, gây tê cơ cắn ở hõm Sigma, phối hợp banh miệng hoặc châm cứu cho dễ há
miệng.
4.2. Co khít hàm vĩnh viễn
Co khít hàm vĩnh viễn là sự giảm hay mất hoàn toàn khả năng cử động hạ hàm
dưới mà nguyên nhân có thể ở khớp (cứng khớp thái dương hàm), có thể ở
xương ngoài khớp (dính mỏm vẹt vào gò má) hoặc ở phần mềm (các sẹo co ở
da, cơ) hay ở dây chằng trong miệng và niêm mạc.
4.2.1. Cứng khớp thái dương hàm
4.2.1.1. Bệnh căn
Cứng khớp thái dương hàm ngày nay được coi là một bệnh mắc phải thứ phát
sau một bệnh nhiễm khuẩn hay sang chấn, nó là một tật nặng thường gặp ở trẻ
em làm rối loạn bộ máy tiêu hoá. Mất chức năng nhai ảnh hưởng lớn đến ăn nói,
nuốt, ảnh hưởng đến hô hấp tuần hoàn, làm rối loạn phát triển cơ thể và nhất là
xương hàm dưới. Do không há được miệng, không làm vệ sinh răng miệng tốt
nên dễ đưa tới sâu răng, viêm lợi, viêm quanh răng, viêm nhiễm trong miệng, từ
đó có thể gây ra viêm đường tiêu hoá, viêm phổi, vv... khi bị các bệnh về răng,
các bệnh trong miệng họng thì khó chẩn đoán và không làm các thủ thuật cần
thiết như nhổ chữa răng, chích áp xe trong họng,... được.
- Sau một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân như nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, sốt
phát ban, cơ thể suy yếu,... hoặc một viêm nhiễm biến chứng do răng, do tại như
viêm tai, viêm xương chũm, cốt tuỷ viêm, viêm xương hàm hay nhọt trước tại.
- Sau một sang chấn như dùng forceps lúc mới đẻ, gãy cổ lồi cầu, tổn thương
khớp. Do các nguyên nhân nói trên, bao khớp, sụn chêm bị tổn thương hoặc bị
phá huỷ tạo điều kiện cho các mặt khớp dính lại với nhau. Theo Dufourmentel
(1941), thống kê trên 132 ca cứng khớp thái dương hàm thì 1/3 là do viêm mủ
khớp. 1/3 do sang chấn, còn 1/3 không rõ nguyên nhân.
4.2.1.2. Giải phẫu bệnh
Theo Dufourmentel thì trong trường hợp nguyên nhân do lậu, khớp bị xơ xương
hoá, còn các trường hợp viêm khác không có tổ chức xơ cũng không phải tổ
chức xương bình thường mà là một tổ chức giống như xương đàn hồi ít, nên
hàm còn có thể cử động ít.
Khớp bị tổn thương dần dần tạo thành một khối xương làm dính chắc xương
thái dương với xương hàm dưới. Khối xương được giới hạn ở vùng khớp, nhưng
theo thời gian nó có thể lan nhiều hay ít ra xung quanh. Cứng khớp thái dương
hàm càng lâu càng dẫn đến những rối loạn phát triển nghiêm trọng xương hàm
dưới do tổn thương trung tâm phát triển nội sụn của lồi cầu, góc hàm trở thành
góc tù, cành ngang bị lõm khuyết hình nhát rìu.
Trong cứng khớp thái dương hàm một bên thì bên bị cứng xương teo nhiều hơn,
do đó cằm lệch về bên tổn thương. Trong cứng khớp thái dương hàm cả hai bên,
hàm dưới teo càng nhiều, không có sự di lệch về bên nào, lôi cằm mặt, nhìn
nghiêng có hình mỏ chim.
Cứng khớp ở một bên không làm cứng khớp bên lành mặc dù bệnh nhân không
há được miệng trong 10 – 20 năm vì các bao hoạt dịch vẫn hoạt động.
4.2.1.3. Lâm sàng
Đối với thể cứng khớp thái dương hàm một bên:
- Mặt mất cân đối, cằm lệch về bên bệnh.
- Má bên tổn thương dày, bên lành dẹt.
- Nhìn nghiêng cằm teo và hơi lùi ra sau.
- Khám trong miệng thấy đường răng cửa dưới chuyển về phía tổn thương, dấu
hiệu này có giá trị chẩn đoán, bên bị tổn thương vùng răng cửa dưới lùi về phía
sau đáng kể so với hàm trên, có nhiều răng sâu, răng lệch lạc và khớp cắn mất
cân đối cả hai hàm.
- Sờ vào vùng lồi cầu thấy lồi cầu bên tổn thương có thể to hơn bình thường, cử
động lời cầu tuỳ theo mức độ thấy mất hay giảm so với bên lành.
Đối với thể cứng khớp thái dương hàm hai bên:
- Mặt cân, nhưng so với cứng khớp một bên thì hàm dưới còn teo nhanh và đáng
kể hơn, nhìn nghiêng có hình cằm lẹm như mặt chim.
- Cử động lồi cầu cả hai bên mất, các dấu hiệu về răng, hàm và lệch khớp cắn
tương tự như cứng khớp một bên.
- Chụp Xquang các tư thế: Panorama, mặt thẳng, hàm chếch, Schüller, chụp cắt
lớp cách 1/2cm một để xác định chiều dày và chiều rộng của khối xương. Trên
phim chụp ở giai đoạn đầu có thể còn thấy ranh giới khớp lờ mờ. Về sau chỉ là
một khối xương dính xương thái dương với lồi cầu có sức cản quang cao, giới
hạn rõ, có lồi cầu to ra và ngắn lại, hõm Sigma nhỏ đi rất nhiều, cành cao và
cành ngang ngắn đi nhiều
4.2.1.4. Chẩn đoán
Tương đối dễ dựa vào tiền sử có viêm mủ hoặc sang chấn khớp, không há được
miệng đã lâu mà không còn nguyên nhân viêm nhiễm, cử động lối cầu mất, teo
hàm. Dựa vào dấu hiệu cằm và đường răng cửa hướng chuyển về bên tổn
thương để xác định bên bị cứng khớp trong trường hợp cứng khớp thái dương
hàm một bên.
4.2.1.5. Điều trị
- Điều trị bảo tồn: Chỉ định cho những trường hợp thời gian bị chưa qua một
năm, còn cử động được hàm và há được trên 5mm, chụp phim còn thấy đường
khớp lờ mờ. Dưới gây mê thoáng dùng mở miệng banh hàm cho há tối đa, cho
các thuốc chống xơ hoá, chống viêm, giảm đau và duy trì tập há miệng lâu dài:
- Điều trị phẫu thuật: Chỉ định khi không còn khả năng điều trị bảo tồn dù ở bất
cứ tuổi nào. Thời gian bị đã lâu, ảnh hưởng lớn đến ăn uống, phát triển toàn
thân và tại chỗ, lâm sàng và Xquang xác định rõ cứng khớp.
4.2.1.6. Yêu cầu phẫu thuật
- Nhằm phục hồi lại cử động hàm, càng gần bình thường càng tốt.
- Không làm ngắn cành cao nhiều nghĩa là cắt xương và tạo khớp mới càng gần
vị trí cũ, càng giống khớp cũ càng tốt. Không làm tổn thương dây thần kinh
răng dưới trừ trường hợp tái phát, khối xương quá to mới cắt thấp.
- Để ngăn ngừa tái phát có thể chèn vào giữa hai đầu xương một đoạn cơ cắn,
cân, bì mỡ của bản thân bệnh nhân hay dùng một miếng silicon đã được tỉa gọt
thích hợp hoặc một miếng hợp kim như vitalium, titanium,...
- Sau khi phẫu thuật, vết thương đã ổn định, cần cho bệnh nhân tập há miệng
nhẹ nhàng một cách sinh lý, tập luyện kiên trì và lâu dài để bảo đảm kết quả.
- Đối với trường hợp cứng khớp thái dương hàm cả hai bên, có thể cắt một bên
trước, sau nửa tháng đến một tháng thì tiến hành cắt nốt bên kia để tránh hở
khớp cắn cửa. Cũng có thể tiến hành mổ cả hai bên một lần nhưng trước đó phải
buộc cung chữ u để ban đêm mắc cao su cho đúng khớp, ban ngày bỏ cao su để
tập nhai cho đến khi hết hở khớp cắn cửa.
- Khi tiến hành thủ thuật, phải nhẹ nhàng, cắt xương gọn, mặt cắt nhẵn, cầm
máu kỹ, rửa hút sạch vùng mổ, dẫn lưu và chống nhiễm khuẩn tốt ngay trong
lúc mổ, bệnh nhân phải há được trên 3cm.
- Sau khi phẫu thuật đạt kết quả cần điều trị thêm về chỉnh hình nắn hàm để sửa
chữa các răng lệch lạc, đảm bảo cho khớp cắn đúng, chữa cằm bằng phẫu thuật
thẩm mỹ.
4.2.2. Dính xương ngoài khớp thái dương hàm
Tổn thương xương gây co khít hàm vĩnh viễn ở ngoài khớp thái dương hàm xảy
ra còn do xương gò má, cung tiếp dính vào xương hàm dưới
4.2.2.1. Gãy xương gò má
Sau khi gãy, xương gò má bị di lệch và kéo về phía sau trong và xuống dưới,
mỏm vẹt cũng có thể bị tổn thương và các xương này dính lại với nhau. Nguyên
nhân có thể do làm forceps, sau một chấn thương gãy kín hay do vết thương
chiến tranh, di chứng cam tẩu mã.
4.2.2.2. Gãy xương cung tiếp và mỏm vẹt
- Sau khi gãy, cùng tiếp bị sập, ảnh hưởng đến cân và cơ thái dương, bệnh nhân
khó há miệng, do sang chấn vùng tổn thương có thể xơ hoá dần tạo điều kiện
cho một cầu xương dính liền xương cung gò má với mỏm vẹt.
- Đôi khi còn gặp do dị dạng gò má và mỏm vẹt trong bệnh 0.jacob (1894).
Trong trường hợp này có một lồi xương ở mặt sau của thân xương gò má, nó
phồng lên ở phần ở trước của hố xương tiếp kèm theo mỏm vẹt có thể phát triển
bất bình thường (hình liềm) nó có thể làm dính giữa lồi xương gò má với mỏm
vẹt. Tổn thương có thể một bên hoặc cả hai bên. Điều trị bằng cách cắt xương
mỏm vẹt một phần hay toàn bộ, đường trong miệng, kết quả thường tốt.
4.2.2.3. Sẹo cơ và sẹo niêm mạc
- Co khít hàm vĩnh viễn do sẹo cơ ít gặp, đây là tình trạng thứ phát sau một sang
chấn gây tụ máu rồi xơ hoá, thường thấy ở cơ cắn. Điều trị bằng phẫu thuật cắt
sẹo cơ, banh miệng cho tới khi há miệng gần bình thường, sau phẫu thuật cần
duy trì kết quả bằng tập luyện dần dần và kiên trì.
- Co khít hàm vĩnh viễn do dây chằng sẹo niêm mạc hay da có thể riêng rẽ cũng
có thể là một khối da, cơ và niêm mạc. Sẹo niêm mạc có nhiều hơn sẹo da, sẹo
sâu có nhiều hơn sẹo nông, sẹo có thể nhìn và sờ thấy rõ ràng. Cần chụp phim
khớp hàm để chẩn đoán phân biệt. Thường gặp do bị chứng cam tẩu mã, vết
thương chiến tranh không được xử trí đúng, di chứng bỏng, vv...Điều trị: cắt
sẹo, ghép da, tạo hình tại chỗ hoặc bằng trụ ghép
5. Rối loạn thái dương hàm
Rối loạn thái dương hàm là một hội chứng rối loạn chức năng của hệ thống cơ -
khớp thái dương hàm, đây là một lĩnh vực rất dễ gây nhầm lẫn bởi vì bệnh căn
phức tạp (nhiều yếu tố, nhiều nguyên nhân ảnh hưởng đến), có nhiều dấu hiệu
và triệu chứng, mà các triệu chứng này cũng có thể xuất hiện ở các vấn đề răng
miệng khác, trong khi các test chẩn đoán không đặc hiệu. vì thế đôi khi rất khó
để biết chắc chắn rằng bệnh nhân có gặp phải chứng rối loạn khớp thái dương
hàm hay không.
Các nghiên cứu trong lĩnh vực khớp thái dương hàm đều cho thấy không có đủ
bằng chứng để kết luận chính xác nguyên nhân gây bệnh. Trong khi đó các
phương pháp điều trị khác nhau đều cho tỉ lệ hiệu quả tương tự. Chính vì vậy rất
khó tiên lượng chính xác kết quả điều trị và đôi khi cần áp dụng nhiều phương
pháp điều trị khác nhau mới đạt được kết quả tốt nhất.
5.1. Lịch sử nghiên cứu, định nghĩa
- 1934 Bs James Costen chuyên khoa tai mũi họng báo cáo 11 ca lâm sàng về
những bệnh nhân có các triệu chứng đau ở tai liên quan với tình trạng thay đổi
khớp cắn của bộ răng. Thuật ngữ hội chứng Costen được sử dụng từ đó
(Syndrome de Costen)
- 1970 Rozencweig đặt tên là hội chứng SADAM bao gồm các vấn đề lâm sàng
liên quan đến rối loạn chức năng của hệ thống nhai
- 1993 AAOP đưa ra định nghĩa Rối loạn thái dương hàm (TMD) là các hội
chứng lâm sàng liên quan đến cơ hàm, khớp thái dương hàm hoặc cả hai. Hiện
nay TMD là thuật ngữ phổ biến nhất được đồng thuận sử dụng.
5.2. Dịch tễ
- Các nghiên cứu dịch tễ trên thế giới đều cho thấy khoảng 75% người dân có ít
nhất một triệu chứng TMD. Mặc dù tỉ lệ người dân có triệu chứng TMD cao
như vậy nhưng chỉ có khoảng 7% là có nhu cầu cần điều trị.
- Tỉ lệ nữ giới có TMD cao hơn nam và TMD hay gặp ở tuổi thanh niên cho đến
trung niên, trẻ em và người già ít gặp: nghiên cứu Gesch và cộng sự trên 3300
bệnh nhân thấy 85% nữ có TMD, lứa tuổi hay gặp là 20 - 44.
- Nghiên cứu ở Việt Nam được khoa RHM ĐH Y Dược TP. HCM hồi cứu 539
bệnh án thì cho thấy tỉ lệ nữ:nam = 2:1, tuổi hay gặp là 18-44.
- Như vậy có thể thấy rằng TMD rất phổ biến trong dân số và cũng không quá
nghiêm trọng, mặc dù có rất nhiều người bị TMD nhưng chỉ có tỉ lệ nhỏ mới có
nhu cầu điều trị, tuy nhiên nó gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân
5.3. Bệnh căn học
- Từ năm 1934 người ta đã cho rằng khớp cắn là nguyên nhân gây ra TMD, các
ngươi cứu về sau cũng cho thấy điều này. Tuy nhiên gần đây, nhiều nghiên cứu
chỉ ra rằng khớp cắn không phải là nguyên nhân duy nhất mà thông thường nó
là sự kết hợp của nhiều yếu tố (đa nguyên nhân). Vd liên quan đến: đau mạn
tính, thói quen thở miệng, bất thương khớp cắn, nghiến răng, stress….
- Thực tế trên lâm sàng, có nhiều bệnh nhân có khớp cắn tốt nhưng vẫn có biểu
hiện TMD, hoặc có những bệnh nhân sai khớp cắn lại không có biểu biểu hiện
lâm sàng của TMD. Tương tự vậy, ở người cao tuổi mất răng lâu ngày dẫn đến
xô lệch khớp cắn, nhưng nhiều trường hợp lại không gặp phải TMD
- Có nhiều nghiên cứu về dịch tễ của TMD cũng cho thấy, đỉnh hay gặp TMD là
từ tuổi 25 – 35, mặc dù ở những độ tuổi lớn hơn, mức độ biến dạng khớp cắn do
mất răng và đĩa khớp bị tổn thương nhiều trong thời gian dài thì tỉ lệ TMD lại ít.
Tình trạng này thể hiện rằng hệ thống nhai có khả năng thích nghi cao, có khả
năng tự sửa chữa, điều chỉnh và tái điều chỉnh. Do đó nhiều trường hợp mất
răng lâu ngày ở người cao tuổi cũng không gặp phải những triệu chứng của
TMD và vì thế, rối loạn khớp cắn cũng không thể coi là nguyên nhân chính gây
ra tình trạng TMD.
- Năm 2004 Orthlieb và cộng sự đã đưa ra các nguyên nhân ảnh hưởng gây
TMD và xếp thành 3 nhóm nguyên nhân:
+ Phương diện sinh học: các yếu tố toàn thân ảnh hưởng đến hệ thống cơ khớp:
các bệnh lý viêm đa khớp,
+ Phương diện tâm lý: các yếu tố tâm lý của cá nhân trong bối cảnh môi trường
và văn hóa ảnh hưởng đến các hành vi của hệ thống nhai: lo lắng quá mức,
stress, thói quen cận chức năng…
+ Phương diện cơ học: các yếu tố tại chỗ bao gồm: hệ thống cơ – xương, khớp
thái dương hàm và khớp cắn.
Trong mỗi nhóm trên, các yếu tố sẽ đóng vai trò tiên phát, khởi phát, duy trì ở
từng mức độ khác nhau trong quá trình hình thành bệnh lý
 Các yếu tố tiên phát Các yếu tố khởi phát Các yếu tố duy trì
(Yếu tố nguy cơ) (Yếu tố bắt đầu gây bệnh) (Yếu tố Hỗ trợ)
Phương Sự dãn quá mức của hệ Sự khởi phát viêm khớp Sự lão hóa, sự tái sửa
diện thống dây chằng, bệnh dạng thấp, sự khởi phát chữa khớp, sự thiếu
sinh khớp mãn tính… của việc tăng sinh lồi cầu, hụt các thụ cảm thể
học sự khởi phát của việc mất hay sự nhạy cảm quá
cân bằng hệ thống hóc mức…
môn trong cơ thể…
Phương Sự yếu đuối cảm xúc, Sự thay đổi thói quen đột Sự trầm cảm, sự quan
diện các thói quen cận chức ngột gây ra bởi một cú tâm quá mức đến
tâm lý năng… sốc tình cảm… khớp cắn, bối cảnh xã
hội-nghề nghiệp có
khó khăn…
Phương Sự bất thường của khớp Chấn thương, thay đổi Thở miệng, di chứng
diện cơ cắn, cắn phủ quá mức, răng đột ngột, thay đổi tư của chấn thương,
học mất nâng đỡ phía sau, thế khi ngủ đột ngột, thay phục hình không ổn
cắn hở phía trước… đổi vị trí nhai… định
- Ở những bệnh nhân có yếu tố khởi phát trên nền yếu tố nguy cơ, kèm theo đó
là những yếu tố duy trì sẽ kéo dài tình trạng bệnh lý phức tạp, khó điều trị
5.4. Triệu chứng của rối loạn khớp thái dương hàm
5.4.1. Đau: Đau có thể xuất hiện ở khớp thái dương hàm, ở các cơ nhai và cũng
có thể ở những nơi khác xa hơn vùng hàm mặt như ở cổ, vai…
- Đau ở khớp thái dương hàm:
+ Đau khớp thái dương hàm thường được cảm nhận là đau ở vùng trước tai
(ngay vị trí của khớp). Thường đau ở một bên, có thể đau cả hai bên.
+ Đau có liên quan trực tiếp đến vận động của khớp, tức vận động của hàm
dưới. Khi hàm dưới vận động, đau tăng lên. Khi hàm dưới được nghỉ ngơi, cơn
đau nhanh chóng giảm hoặc biến mất.
+ Khi có sự phá hủy bề mặt các diện khớp (như trong viêm xương khớp thoái
hóa) làm biến đổi cấu trúc bình thường của khớp thái dương hàm, đau có nguồn
gốc thực sự từ mô xương bên dưới, có thể đau liên tục, đau ngay cả khi không
vận động hàm, và tăng lên khi có vận động hàm.
- Đau ở cơ:
+ Triệu chứng biểu hiện ở cơ có nhiều mức độ, thay đổi từ cảm giác khó chịu,
căng cơ, mỏi cơ cho đến cảm giác đau thật sự. Đôi khi trong một thời gian dài
chỉ có biểu hiện của sự căng hay mỏi cơ mà không có đau.
+ Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí của cơ
+ Đau thường ở một bên, ít khi đau cả hai bên.
+ Có thể đau ở một hoặc nhiều cơ.
+ Đau có thể tự phát hoặc liên quan đến hoạt động chức năng (như khi ăn nhai),
hoặc chỉ đau khi há lớn.
+ Đôi khi đau nhiều vào buổi sáng khi thức dậy, kèm theo há miệng hạn chế,
đặc biệt xuất hiện ở những người có nghiến răng về đêm.
+ Đôi khi bệnh nhân có cảm giác mỏi và đau ở vùng vai gáy (thường một bên)
do co thắt cơ thang. Đau khu trú ở vùng cổ sau, vùng cổ bên và ở sau vai. Đau
cũng có thể lan đến mặt sau hoặc mặt trước cánh tay.
5.4.2. Loạn năng:
Loạn năng là sự rối loạn vận động chức năng của khớp thái dương hàm hay của
các cơ hàm được thể hiện qua các dấu hiệu: tiếng kêu ở khớp, giới hạn vận động
hàm dưới, lệch hàm khi há miệng. Có thể có sai khớp cắn cấp tính do hậu quả
của rối loạn cơ. Có một số bệnh nhân có biểu hiện loạn năng nhưng không đau.
Loạn năng liên quan trực tiếp đến vận động hàm dưới.
- Tiếng kêu ở khớp thái dương hàm: Có nhiều loại tiếng kêu khác nhau được ghi
nhận tại khớp
+ Tiếng lụp cụp: chỉ gồm một tiếng kêu ngắn gọn. Cường độ có thể thay đổi từ
mức độ kêu nhỏ (chỉ cảm nhận được bằng tay hơn là nghe thấy) cho đến tiếng
kêu “pop” hay “cắc” rất lớn có thể nghe thấy được từ xa.
+ Tiếng lạo xạo: gồm nhiều tiếng kêu nhỏ, kéo dài trong suốt vận động, thường
được mô tả như tiếng bước chân đi trên sỏi.
- Giới hạn vận động hàm: Bệnh nhân cảm thấy khó khăn trong khi thực hiện các
vận động bình thường của hàm dưới như há, đưa hàm sang bên (trong khi nhai)
hoặc đưa hàm ra trước (để cắn xé thức ăn). Biên độ vận động của hàm dưới bị
giới hạn.
- Lệch hàm khi há miệng: Có hai kiểu lệch hàm
+ Há miệng zig zag: có sự lệch hàm dưới sang một bên khi há, nhưng khi tiếp
tục há cho đến khi há tối đa, há dưới trở về lại đường giữa.
+ Há miệng lệch hẳn về một bên: hàm dưới lệch hẳn về một bên khi há và càng
há càng lệch.
5.4.3. Các biểu hiện khác: ở tai như đau trong tai, ù tai, giảm thính lực, rối loạn
thăng bằng; ở tuyến nước bọt như tuyến nước bọt dưới hàm có thể sung một
bên; ở mũi - hầu như cảm giác nóng bỏng, châm chích…; biểu hiện ở mắt như
chảy nước mắt, đau sau hốc mắt… Các biểu hiện này thường thấy ở những bệnh
nhân có vấn đề về tâm lý nhiều hơn (như lo âu, xúc cảm, thần kinh không ổn
định, rối loạn thần kinh thực vật…)
5.5. Khám lâm sàng
- Khai thác bệnh sử, tiền sử, đánh giá cơn đau
- Khám lâm sàng Cơ: sờ nắn các cơ nâng hàm, hạ hàm và cơ vùng cổ, đánh giá
mức độ đau của các cơ
- Khám khớp TDH:
+ Sờ nắn khớp thái dương hàm, để đánh giá mức độ đau của bệnh nhân
+ Nghe tiếng kêu khớp
- Khám động học hàm dưới: sử dụng thước đo biên độ vận động của hàm dưới,
ghi theo sơ đồ Farrar
- Test hỗ trợ khám lâm sàng: test End-feel, test Krogh-Poulsen, Test đưa hàm
dưới ra trước có kháng lực
- Phân tích khớp cắn:
+ Chất lượng của lồng múi tối đa: vững ổn hay không. Lồng múi tối đa sinh lý
bình thường phải đạt được tối thiểu:
 Theo chiều trên dưới: có ít nhất 3 cặp răng nhiều múi tiếp xúc và phân bố
đều trên cung hàm
 Theo chiều trước sau: Các răng liên tục và có tiếp xúc theo kiểu 1R/2R (một
răng trên tiếp xúc với hai răng dưới)
 Theo chiều ngang: phải có sự ăn khớp tốt của múi chịu răng trên với múi
chịu răng dưới.
Lồng múi tối đa vững ổn giúp hỗ trợ cho sự nghỉ ngơi cơ, hỗ trợ cho sự nuốt và
cho phép cắn chặt răng
+ Vị trí của lồng múi tối đa so với vị trí TQTT: bình thường, khi khớp cắn ở vị
trí lồng múi tối, vị trí lồi cầu có thể gần với vị trí tương quan trung tâm, sự khác
biệt này càng ít thì càng không có nguy cơ gây ra bệnh lý. Nhưng khi sự sai biệt
lớn, lồi cầu phải chuyển động nhiều (rối loạn: lồng múi tối đa lệch tâm), sẽ có
thể gây lên các vấn đề TMD.
+ Hướng dẫn về lồng múi tối đa: sang bên, ra trước, lùi sau (cản trở chạm sớm)
- Đánh giá khía cạnh tâm lý: lo âu, hoảng sợ, tâm lý yếu…
- Đánh giá các hoạt động cận chức năng vùng miệng: nghiến răng…
5.5 Chẩn đoán
Dựa vào tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng thu thập được trong quá trình khám
bệnh nhân và dựa vào khung chẩn đoán, xác định các yếu tố khởi phát, tiên phát
và duy trì trên bệnh nhân để có điều trị phù hợp
5.6. Điều trị
Điều trị bảo tồn: Sử dụng khí cụ Can thiệp cấu Can thiệp cấu
trong miệng trúc trúc (phòng ngừa)

+ lời khuyên đơn + Tấm chặn phía + Điều chỉnh + Điều chỉnh
giản trước khớp cắn khớp cắn
+ liệu pháp nhận + Tấm chặn phía + Phục hình + Phục hình
thức hành vi sau + Chỉnh hình + Chỉnh hình
+ vật lý trị liệu + Máng nhai loại + Phẫu thuật + Phẫu thuật
+ Nội khoa: thuốc ổn định cân bằng
giảm đau, kháng cơ khớp
viêm, giãn cơ + Bao lưỡi ban
đêm
+ Khí cụ chống
ngáy