CHƯƠNG II.

PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG

NHỔ RĂNG THEO PHƯƠNG PHÁP PHẨU THUẬT

MỤC TIÊU:
1. Liệt kê các chỉ định của nhổ răng theo phương pháp phẩu thuật và nhổ
nhiều răng.
2. Liệt kê các giai đoạn và các nguyên tắc của một trường hợp nhổ răng
theo phương pháp phẩu thuật.
3. Mô tả kỹ thuật thực hiện được một số trường hợp nhổ theo phương
pháp phẩu thuật.
NỘI DUNG:
1. Nhổ răng theo phương pháp phẩu thuật
1.1. Giới thiệu
Nhổ răng theo phương pháp thông thường hay còn gọi là phương pháp
nhổ răng kín, sau khi nhổ mô mềm và xương ổ chung quanh răng cần nhổ còn
nguyên vẹn, răng được lấy ra theo đường ổ răng với sự trợ giúp các dụng cụ nhổ
răng thông thương như kềm và nạy.
Nhổ răng theo phương pháp phẩu thuật hay còn gọi là nhổ răng mở, trong
can thiệp răng dược giải phóng sau khi có sự loại bỏ một phần hay toàn bộ vách
xương ổ, kỹ thuật này chỉ áp dụng đối với một số trường hợp đặc biệt để đơn
giải hoá công việc điều trị và tránh nguy hiểm. Đối với các bác sĩ đa khoa thực
hành cần phải nắm vững một số nguyên tắc cơ bản nhất định để thực hiện các
can thiệp trên.
1.2. Định nghĩa và hạn phạm vi
Nhổ răng theo phương pháp phẩu thuật là quá trình nhổ các răng hay các
chân răng bằng cách cắt bỏ một phần hay toàn bộ vách xương cổ, thường là
vách ngoài, sau đó răng sẽ được nhổ qua khoảng xương ổ trống vừa mới được
tạo ra. Quá trình này khi thực hiện sẽ giúp phẩu thuật viên nhổ răng nhẹ nhàng,
không phải dùng lực quá mạnh và tránh nguy hiểm đến các cấu trúc giải phẩu
lân cận.
Chúng ta không đề cập đến các thủ thuật khác cũng cần cắt bỏ xương ổ
khi nhổ, sẽ được trình bày trong một chương riêng như:
- Nhổ các răng khôn lệch và ngầm
- Nhổ các răng ngầm.
1.3. Chỉ định:
Nhổ răng theo phương pháp phẩu thuật được dùng để thay thế và bổ sung
cho phương pháp nhổ răng thông thường khi phương pháp này không hiệu quả,
chưa đầy đủ và gây nguy hiểm.
1.3.1. Nhổ thường khó khăn, không thể thực hiện được.
Răng khó nhổ thường do nhiều nguyên nhân, có thể dự trù được trước khi
tiến hành thủ thuật hay bất ngờ gặp phải trong khi can thiệp. Phẩu thuật viên cần
phải dự trù hết khó khăn có thể xảy ra bằng cách đánh giá thật kỹ trên lâm sàng
và dựa vào phim X.
Các nguyên nhân làm răng khó nhổ cần phải can thiệp phẩu thuật thường
gặp là:
- Răng bị mọc lệch hay kẹt giữa các răng khác mà nhổ thường có thể làm
gãy chân răng hoặc chấn thương răng kế bên.
- Răng có chân răng dị dạng: quá cong, dạng rộng hay ôm lấy một phần
xương, dùi trống do tăng sản xê-măng, chóp thẳng góc với chân răng đã phát
hiện trên phim tia X.
- Răng nhổ gãy mà phần chân răng còn lại dòn, khó lấy ra, thường gặp ở
những răng đã chữa tuỷ hay răng của người lớn tuổi.
- Răng mọc thẳng nhưng cứng chắc không nhúc nhích khi lung lay, có thể
do chân răng dư, dị dạng nhưng không phát hiện trên phim X-quang hay mỗ
ương chắc đặc.
- Răng ở người lớn tuổi: mô xương thường có độ can-xi hoá cao, rất khó
làm giãn rộng trong quá trình lung lay răng.
 - Bệnh nhân có tiền sử nhổ răng khó, bệnh nhân có nhiều răng bị mòn
thường do nghiến răng, các răng này thường có mô xương bao chung quanh
dày, chắc đặc.
- Chân răng gãy quá sâu không thể nhổ theo phương pháp thông thường.
- Chân răng còn sót dưới nhịp cầu gây biến chứng, cần nhổ bỏ mà không
cần phải tháo bảo phục hình.
1.3.2. Nhổ không đủ để điều trị:
Răng có vùng nhiễm trùng lớn ở quanh chóp, nhổ theo phương pháp
thông thường rất khó để có thể nạo sạch phần mô nhiễm trung quanh chóp.
Răng có lồi xương ở vạch ngoài, nhổ thông thường tăng nguy cơ tạo
những gờ xương bên nhọn gây đau, ảnh hưởng đến quá trình lành thương và
thực hiện phục hình sau này.
1.3.3. Nhổ thường có thể gây nguy hiểm
- Chân răng nằm sát câu trúc giải phẩu quan trọng như: sàn xoang hàm,
dây thần kinh xương ổ dưới.
- Xương hàm dưới quá mỏng
- Lỗi củ mỏng do xoang hàm xuống quá thấp
- Sàn xoang hàm xuống thấp giữa các chân răng cỗi trên.
- Bệnh nhân dễ bị trật khớp thái dương hàm
1.4. Dụng cụ:
Ngoài các dụng cụ nhổ răng thông thường, còn cần thêm các dụng cụ
phẩu thuật chuyên biệt khác, các dụng cụ được sắp xếp trên khay theo thứ tự
làm việc.
Các loại dụng cụ phẩu thuật
- Cán dao và lưỡi thích hợp
- Cây banh: banh vạt và banh môi má
- Nạo ổ răng
- Dũa xương
- Kềm gặm xương
 - Kẹp máu
- Tay khoan, mũi khoan phẩu thuật
- Dụng cụ bơm nước
- Máy hút, cán ống hút và vòi hút
- Dụng cụ khâu: kềm kẹp kim, kéo, kẹp phẫu tích, kim và chỉ khâu
1.5. Kỹ thuật:
Điều quan trọng nhất đối với can thiệp là lhari quan sát rõ được phẫu
trường, muốn vậy, cần phải có sự hợp tác chặt chẽ của người phụ với công việc
banh và hút thật kỹ phẫu trường. Ngoài ra, phẩu thuật viên cần tuân theo một số
nguyên tắc cơ bản trong khi thực hiện các thao tác phẩu thuật để đảm bảo thực
hiện được yêu cầu trên. Nhổ răng theo phương pháp phẩu thuật thường tiến
hành qua 6 bước cơ bản, tuy nhiên, không bắt buộc phải trải qua tất cả các bước.
- Tạo vạt
- Mở xương
- Cắt răng
- Nhổ răng
- Làm sạch vết thương
- Khâu
1.5.1. Tạo vạt:
Khi tạo vạt phải thuân theo các nguyên tắc cơ bản sau:
- Đường rạch hải thẳng góc với bề mặt xương đẻ đảm bảo mô được đặt
khít sát khi khâu
- Đường rạch không trực tiếp đi ngang qua vùng tổn thương bên dưới
- Vạt nên có chiều rộng lớn hơn chiều dài để đảm bảo nuôi dưỡng tốt
- Đường rạch giảm căng nên ở phía xa hơn là phía gần, nên xiên hơn là
thẳng đứng để đảm bảo nuôi dưỡng tốt.
- Hạn chế tạo đường rạch giảm căng ở vùng răng cửa trên vì lý do thẩm
mỹ và vùng răng cối nhỏ dưới để tránh tổn thương thần kinh cằm.
- Không rạch ra gai nướu để tránh hoạt tử và tạo sẹo xấu.
 Yêu cầu của vạt:
- Tạo đường vào trực tiếp và nằm ngoài giới hạn xương cần mở, thông
thường, nếu sử dụng vạt bao phải mở rộng ra hai răng chung quanh
răng cần nhổ, còn nếu có sử dụng đường rạch giảm căng thì chỉ cần
mở rộng sang răng kế bên răng cần nhổ.
- Vạt phải được bảo vệ và nâng đỡ trong suốt can thiệp
- Khi kết thúc vạt phải được đặt lại đúng vị trí ban đầu và che lấp đủ
vùng khiếm khuyết do phẩu thuật tạo ra.
1.5.2. Cắt xương:
- Mục đích:
- Tìm được điểm đặt nạy
- Bóc lộ rõ phần lớn thân hay chân răng
- Tạo đường thoát cho mảnh thân răng hay chân răng
Kỹ thuât:
Dùng búa đục hay dùng dụng cụ quay với mũi khoan tốc độ chậm có
phun nước để tránh làm nóng xương quá mức có thể gây hoại tử xương.
Nên hạn chế sử dụng tay khoan siêu tốc vì khó kiểm soát được tốc độ huỷ
xương khó phân biệt giữa mô răng và xương bằng xúc giác và có thể tạo biến
chứng tràn khí mô.
Phần xương cắt bỏ thay đổi tuỳ theo yêu càu phẩu thuật, có theẻ cắt vách
xương ngoài hoặc trong hay vách giữa các chân răng. Độ rộng của phần xương
cần mở bằng kích thước gần xa của răng cần nhổ, về chiều cao, có thể cắt bớt
một phần xương ổ ngay vùng cổ răng, vùng quanh chóp đẻ thao tác dụng cụ
được hiệu quả hơn hay cắt bỏ khoảng ½ đến 2/3 chiều cao vách xương ổ tủy
theo độ khó của chân răng cần nhổ.
1.5.3. Cắt răng :
Mục đích:
- Giải phóng các phần mô răng bị cương bởi xương hay các răng kế cận
- Làm giảm kích thước mảnh răng, dễ lấy ra khỏi xương ổ
 - Tiết kiệm phần xương phải cắt.
Kỹ thuật:
Dùng mũi khoan hay búa và đục, hướng cắt răng có thể ngang hay dọc
tuỷ theo: góc độ lệch của răng nếu có, số lượng chân răng, chiều hướng chân
răng, đường ra của mảnh răng hay chân răng qua ổ răng.
1.5.4. Nhổ răng :
Đây là mục tiêu chính của phẩu thuật, thành công của giai đoạn này tuỳ
thuộc vào:
- Sử dụng đúng dụng cụ : đặt nạy đúng điểm tựa, dùng lực xoay đúng
hướng.
- Tạo tốt được vào, như mở xương đủ rộng, tạo được điểm tựa để đặt
dụng cụ
Có thể sử dụng nạy thẳng, khuỷu, nạy tí hon hay các loại kiềm khác nhau.
Đối với các chân răng gãy ngang bờ nướu, có thể tăng hiệu quả bắt kềm
bằng cách mở mỏ kềm và tựa lên một phần vách xương ổ phía ngoài, phần
xương ổ này sẽ được loại bỏ cùng lúc với chân răng được nhổ. Thao tác này có
nguy cơ làm gây không kiểm soát phần xương vách ngoài và không hiệu quả
nếu phần chân răng gãy quá sâu dưới bò xương cổ.
1.5.5. Làm sạch vết thương:
Sau khi lấy mảnh thân và chân răng, kiểm tra kỹ lại ổ răng để loại tất cả
các phần còn sót lại có thể gây nhiễm trùng và chậm lành sẹo, bao gồm:
- Nạo sạch các mô hạt viêm, các mảnh nang thân răng còn sót
- Lấy các mảnh xương hay răng còn dính trên niêm mạc
- Dùng mũi khoan hay dũa xương làm tròng các bờ xương bén nhọn
- Bơm rửa kỹ với dung dịch sinh lý để loại bỏ các mô vụn
- Nhồi gạc cầm máu tiêu nếu cần có thể thẩm kháng sinh hay không
1.5.6. Khâu:
Vai trò mũi khâu:
- Đặt và giữ vạt ở vị trí ban đàu hay mong muốn
 - Kéo sát mép vết thương, tạo điều kiện cho sự lành thương nguyên phát
- Cầm máu, bảo vệ cục máu đông
- Che kín mô xương bên dưới
Nguyên tắc thực hiện:
- Trình tự mũi khâu
+ Đường rạch thẳng: từ trung tâm đường rạch sau đó tiếp tục từ trung tâm
của đoạn vừa toạ ra bởi mũi khâu đầu tiên.
+ Đường rạch góc: bắt đầu từ góc sau đó tiếp tục ở những trung tâm đoạn
thẳng
- Vị trí điểm đâm kim: Cách mép đường rạch từ 2-5mm, không quá gần
cũng như quá xa mếp vết thương.
- Khoản cách giữa các mũi khâu: 0,5-1cm
- Khâu từ vật di động đến vật cố định
- Xỏ kim vuông góc qua vạt để làmd giảm chấn thương cho mô nhất và
khi thắt nút.
- Thắt nút vừa phải, không quá chặt (niêm mạc bị trắngd ra khi thắt
nút) cũng như quá lỏng. Nút thắt nằm một bên so với đường rạch.
Yêu cầu mũi khâu:
- Vết thương được khâu kín, vạt được đặt trở lại đúng vị trí mà không
chịu lực kéo quá mức.
- Vết khâu phải nằm trên nền xương cứng và sạch
- Mũi khâu đều đặn, các mép vạt không chồng lên cũng như không hở
ra.
1.5.7. Chăm sóc hậu phẫu
Súc miệng kỹ để loại bỏ các vụn xương, cục máu còn sót trong miệng.
Cắn chặt gạc tại chỗ trong vòng 30 phút, không cắn lên môi, má, lưỡi khi còn tê.
Phẩu thuật viên phải thông báo cho bệnh nhân các biến cố có thể xuất
hiện trong những ngày sau phẩu thuật và cách xử trí các vấn dề như: sưng, đau,
chảy máu, vệ sinh răng miệng, chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi … các dặn dò nên
được ghi rõ và in trên những phiếu để bệnh nhân có thể thực hiện theo đúng chỉ
dẫn.
Dùng thuốc: thay đổi tuỳ theo từng bệnh nhân, từng can thiệp, thường
dùng chủ yếu là kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, thuốc súc miệng…
1.6. Các trường hợp đặc biệt:
1.6.1. Răng cối nhỏ lệch trong
Thường do thiếu chỗ trên cung hàm vì mất răng cối sữa quá sớm
Chỉ định nhổ có thể do sâu, theo yêu cầu của chỉnh hình hay do gây tình
trạng nhổi nhét thức ăn gây khó chịu hay cản trở vệ sinh răng miệng.
Kỹ thuật nhổ thay đổi tuỳ theo mức độ mọc của răng trên cung hàm, độ
lệch trong, hình dạng chân răng, độ kẹt của răng so với răng kế bên, khoảng
trống giữa hai răng kế bên.
- Nếu răng có mọc hoàn toàn trên cung hàm, dùng thử kềm răng cối nhỏ
hàm trên hay kềm chân răng trên kẹp theo chiều gần – xa, lung lay
răng theo hướng gần – xa và vào trong kết hợp với cử động xoay tròn
theo trục răng.
- Nếu răng chỉ mới mọc một phần hay khi dùng dụng cụ nhổ không hiệu
quả do độ vương của răng so với các răng kế bên hay do những bất
thường về cấu trúc chân răng, tiến hành ngay các bước sau:
+ Lật vạt bao trong
+ Cắt bớt xương vách trong nơi cùng cổ răng để bộc lộ tối đa thân răng
+ Thử nhổ bằng kèm và nạy theo kỹ thuật đó được mô tả
+ Nếu không hiệu quả, tạo thêm vạt bao ngoài, cắt bỏ thân răng và một
phần xương vách ngoài để tạo điểm tựa cho động tác nạy chân răng từ
khe hở mặt ngoài hướng vào trong.
+ Nạo, dũa, bơm rửa, kiểm tra ổ răng và hai răng kế bên.
1.6.2. Răng cối nhỏ mọc kẹt
- Thường kèm theo vị trí mọc lệch, mức độ kẹt rất thay đổi, có thể ngầm
hoàn toàn hay ngầm một phần.
 Kỹ thuật phẩu thuật:
- Tạo vạt ngoài, tránh tổn thương, thần kinh cầm khi thực hiện can thiệp
tại vùng răng cối nhỏ dưới.
- Cắt bỏ phần thân răng
- Cắt bớt một phần xương vách ngoài nơi vùng cổ răng để giải phóng
tối đa phần chân răng cần nhổ và tạo điểm tựa cho việc sử dụng dụng
cụ.
- Nạy chân răng về hướng mặt ngoài
- Nạo, dũa, bơm rửa, kiểm tra hai răng kế bên
- Khâu kín vạt.
1.6.3. Răng nanh lệch ngoài
- Tạo vạt ngoài
- Kẹp thử bằng kềm theo chiều gần – xa hay dùng nạy để nạy thử
- Nếu thất bại, phá bớt một phần xương vách ngoài rồi thử lại bằng kềm
hay dùng nạy để nạy răng ra theo hướng ngoài. Có thể phải cắt thân
răng nếu vướng với các răng kế bên rồi nạy chân răng sau
- Nạo, dũa, bơm rửa
- Khâu kín vạt.
1.6.4. Nhổ chân răng
Chân răng có thể bị gãy khi đang nhổ răng hoặc đã gãy từ những can
thiệp trước đó, chân răng gãy có thể được lấy ra bằng phương pháp nhổ răng
thông thường, trường hợp khó phải dùng phương pháp phẩu thuật.
Nên chụp phim để xác định vị trí chóp , hình dạng bất thường nếu có, mối
liên quan với các cấu trúc giải phẫu lân cận trước khi tiến hành phẩu thuật.
Kỹ thuật:
Đối với răng một chân
- Tạo vạt: thay đổi tuỳ từng trường hợp lâm sàng, yêu cầu phải bộc lộ
rõ vùng cần can thiệp.
 - Dùng nạy chóp răng lách giữa phần cao nhất của phần chóp chân răng
còn lại và vách xương ổ, nong rộng khe hở dần và cố gắng nạy chóp
răng cho đến khi bật ra khỏi xương ổ.
- Nếu không được thì dùng mũi khoan phá vỡ vách ngoài xương ổ ngay
tại vị trí chân răng rồi nạy chân răng về phía vùng xương vừa mở, nếu
sau khi mở vạt không tìm thấy chân răng cũng áp dụng phương pháp
này, khi khoan tránh khoan sâu và rộng ra chung quanh làm đụng đến
chốp chân răng kế cận, các cấu trúc giải phẩu lân cận và làm ảnh
hưởng đến chiểu rộng và độ cao của sống hàm sau này. Có thể mở
xương ngay tại vị trí chóp chân răng sau đó sử dụng dụng cụ thích hợp
đẻ nhổ chóp chân răng.
- Nạo mô nhiễm trùng, dũa, bơm rửa
- Khâu kín vạt.
Cần lưu ý bản thân phần chân răng gãy không phải là chỉ định để can
thiệp nhổ bỏ, nhất là khi chỉ còn lại phần chóp chân răng quá nhỏ, nằm sâu, khó
lấy, không nhiễm trùng, gần các cấu trúc giải phẫu quan trọng. Khi quyết định
để lại phần chóp chân răng, cần cân nhắc các yếu tố sau: Phần chóp còn lại phải
nhỏ, thường kích thước không quá 4-5mm, nằm sâu trong xương để tránh nguy
cơ tiêu xương sau này cũng như ảnh hưởng đến phục hình bên trên, cuối cùng là
chóp răng không bị nhiễm trùng.
Sẽ có nhiều nguy cơ phẩu thuật có thể gặp nếu cố gắng lấy đi các phần
chóp trên, nguy cơ phá huỷ khá nhiều mô xương chung quanh để có thể bộc lộ
và nhổ được phần chóp, nguy cơ tổn thương các cấu trúc giải phẩu lân cận như
thần kinh cầm, thần kinh xương ổ dưới, nguy cơ đẩy chóp chân răng vào các
vùng giải phẩu như xương hàm, ống răng dưới, hố dưới hàm … Trong trường
hợp này, nên để nguyên và chờ cơ hội để chóp chân răng có thể được đẩy lên
dần ở vị trí thuận lợi hơn nhưng phải thông báo cho bệnh nhân biết về tình trạng
chóp chân răng còn sót và ghi rõ trong hồ sơ bệnh án, bệnh nhân phải được
chụp phim và theo dõi định kỳ để đánh giá về tình trạng của chóp chân răng
còn sót cũng như được thông báo sẽ trở lại gặp bác sĩ ngay khi có những biến
chứng ở vùng này.
Đối với răng nhiều chân:
Khi nhổ răng nhiều chân theo phương pháp phẩu thuật, kỹ thuật cũng
tương tự đối với răng một chân; điểm khác biệt duy nhất là sử dụng mũi khoan
để chìa rời các chân răng rồi sau đó nhổ lần lượt từng chân răng với kỹ thuật và
dụng cụ thích hợp.
* Đối với răng cối lớn hàm dưới, chia răng theo chiều ngoài – trong thành
hai phần gần và xa sau khi đã mở vạt và lấy đi bớt một phần xương ổ ngay cổ
răng đến khi lộ vùng che. Phần răng đã được chia sau đó sẽ được nhổ riêng rẽ
với kềm hay nạy, thường sẽ bắt đầu với phần răng để nhổ hơn. Có thể cắt rời
chân răng gần hay xa khỏi phần thân răng sau đó nhổ chân răng còn lại bằng
nạy tam giác với mũi nạy đặt vào ổ răng vừa nhổ.
* Đối với răng cố lớn hàm trên: nếu thân răng còn nguyên, cố gắng chia
rời các chân răng ngoài sau khi đã tạo vạt và mở xương vùng cổ răng sao cho
phần thân răng được nhổ đồng thời với chân trong, kế đến nhổ lần lượt từng
chân răng ngoài. Nếu mất thân răng, chia rời các chân răng sau đó nhổ lần lượt
từng chân và thường bắt đầu với hai chân ngoài.
1.6.5. Nhổ chân răng dưới nhịp cầu
Tuỳ theo kiểu cầu răng và vị trí cầu răng mà quyết định vạt phải mở để
tránh ảnh hưởng đến thẩm mỹ và độ bền vững của cầu răng sau này.
- Dùng mũi khoan phá nhẹ nhàng vách xương ngoài ngay vị trí chóp
chân răng sót
- Nạy chân răng ra theo đường xương vừa mở
- Nạo mô nhiễm trùng, dũa, bơm rửa
- Khâu kín vạt.
1.6.6. Nhổ răng hay chân răng sát xoang
Xoang hàm trên có liên hệ mật thiết với các răng hàm trên từ răng cối nhỏ
đến răng cối lớn.
 Về phương diện bệnh lý, có 20% trường hợp viêm xoang có nguồn gốc từ
răng theo đường trực tiếp từ chân răng đến xoang hay gián tiếp qua đường mạch
bạch huyết, lâm sàng có biểu hiện triệu chứng tại răng nguyên nahan kèm với
triệu chứng viêm xoang.
Về phương diện cấu trúc đôi khi chỉ có một lớp xương mỏng ngăn cách
giữa đáy xoang và các chân răng hay các chân răng có thể nằm sát niêm mạc
xoang. Can thiệp trên các chân răng này có thể gây thông xoang hay lọt các
chân răng vào trong xoang.
Để nhổ chân răng nằm sát xoang cần phải thực hiện theo phương pháp
phẩu thuật tạo vạt để quan sát rõ phẫu trường, phá bớt xương chung quanh chân
răng để không phải dùng lực quá mạnh lúc nhổ răn. Cần chú ý:
- Không cố gắng lấy các chóp chân răng quá nhỏ nhất là chóp chân
trong của các răng cối lớn trên trừ khi có chỉ định nghiêm ngặt phải
lấy ra, vì thế nên dự phòng biến chứng gãy chóp chân răng ở vùng này
khi nhổ răng.
- Không thọc nạy dò dẫm vào ổ răng vùng răng cối trên để nhổ các chóp
chân răng còn sót, nên can thiệp theo phương pháp phẩu thuật: mở vạt,
mở xương nhẹ nhàng, chỉ nạy chóp khi đã quan sát rõ.
- Sau can thiệp phải đánh giá tình trạng nguyên vẹn của xoang hàm, nếu
xảy ra thông xoang thì xử trí theo tình trạng của xoang và kích thước
của lỗ thông.
2. NHỔ NHIỀU RĂNG:
2.1. Đại cương:
Nhổ nhiều răng là nhổ một số răng trong cùng một lần. Để dễ thống kê,
chúng ta qui ước nhổ từ 3 răng trở lên có thể gọi là nhổ nhiều răng.
Có 2 trường hợp:
- Các răng cần nhổ nằm rải rác nhiều chỗ
- Các răng cần nhổ nằm kế cận nhau
 Trong trường hợp thứ nhất, chúng ta nhổ đơn giản từng chiếc răng, có thể
loại bớt vách xương ngoài ở những vùng ổ răng nếu ảnh hưởng đến phục hình
sau này, nạo sạch mô hạt quanh chóp và khâu khép các mép ổ răng lớn. Thứ tự
nhổ các răng thường được đề nghị như sau: nhổ răng hàm trên trước răng hàm
dưới, nhổ các răng phía trong trước các răng phía trước, nhổ các răng dễ nhổ
trước những răng khó.
Trong trường hợp thứ hai, chúng ta nên kết hợp với điều chỉnh sống ổ
răng để có thể đeo hàm giả tức thời hay chuẩn bị nên xương tố cho hàm giả vĩnh
viễn. Bác sĩ phẩu thuật nên tiếp xúc với bác sĩ phục hình trước khi nhổ răng để
thảo luận về loại phục hình sẽ thực hiện, thời gian chuyển tiếp sau khi nhổ răng,
các cấu trúc xương và mô mềm cần điều chỉnh để thuận lợi cho phục hình sau
này. Ví dụ cần thực hiện trước phục hình lắp liền để bệnh nhân không có thời
gian bị mất răng, cần chuẩn bị các ổ răng nếu dự định đặt implant sau này.
Chúng ta không đề cập ở đây kỹ thuật nhổ nhiều răng trên một u nang
hay u men.
2.2. Chỉ định:
Nhổ nhiều răng được chỉ định trong các trường hợp sau đây:
- Trường hợp cần gắn hàm giả tức thì
- Trường hợp cần chuẩn bị nền xương tốt cho hàm giả vĩnh viễn
- Bệnh nhân bị hô xương ổ răng cần điều chỉnh trước khi làm phục hình
- Bệnh nhân không có thời gian đến nhổ từng chiếc răng hư
- Bệnh nhân có quá nhiều răng bị nhiễm trùng trong miệng, nhổ nhiều
răng có lợi là chỉ cần loại bỏ ổ nhiễm trùng và dùng kháng sinh một
lần.
- Bệnh nhân quá nhát mà có nhiều răng cần nhổ, chỉ cần chuẩn bị để
giải quyết một lần
- Bệnh nhân có nhiều răng cần nhổ kèm theo bệnh nội khoa đã chữa ổn
định và chuẩn bị kỹ
- Bệnh nhân bị bệnh nha chu nặng không thể bảo tồn được các răng
 - Bệnh nhân có nhiều răng cần nhổ trước khi điều trị bằng tia xạ.
2.3. Kỹ thuật:
Có ba loại kỹ thuật được áp dụng tuỳ theo từng bệnh nhân, chọn lựa kỹ
thuật nhổ thuỳ thuộc vào tình trạng các răng trên cung hàm: dễ hay khó nhổ,
thói quen và kinh nghiệm của phẩu thuật viên, điều kiện trang thiết bị…
2.3.1. Nhổ răng rồi điều chỉnh xương ổ có tạo vạt
- Dùng kềm và nạy nhổ tất cả răng theo dự kiến
- Tạo vạt ngoài, không lật vạt quá 2/3 chiều cao xương ổ
- Dùng kềm gặm xương bấm bớt vách ngoài xương ổ và vách giữa
khoảng phân nửa chiều cao
- Nạo sạch mô nhiễm trùng quan chốp, dũa nhẵn bờ xương bén nhọn,
bơm rửa sạch
- Cắt bớt vật tư và khâu kín bằng mũi liên tục hay mũi rời
- Thường áp dụng đối với các răng bị nhiễm trùng chóp nhiều, hô ở
mức độ vừa
2.3.2. Nhổ răng rồi điều chỉnh xương ổ không tạo vạt
- Dùng kềm và nạy nhổ tất cả răng theo dự kiến
- Dùng kềm gặm xương bấm bớt vách giữa xương ổ và các bờ xương bén
nhọn khoảng phần nửa chiều cao xương ổ.
- Nạo sạch mô nhiễm trùng quanh chóp, dũa nhẵn bờ xương bén nhọn,
bơm rửa sạch, bốp mép ổ răng hẹp theo mức dự kiến.
- Cắt bớt vật dư ở khâu kín bằng mũi liên tục hay mũi rời
- Thường áp dụng đối với các răng không bị nhiễm trùng chóp nhiều,
không hô xương ổ.
2.3.3. Điều chỉnh xương ổ có tạo vạt rồi nhổ răng
- Tạo vạt ngoài
- Dùng mũi khoan cắt bớt một phần vách ngoài xương của các răng dự
kiến nhổ
- Dùng kềm và nạy nhỏ tất cả các răng theo dự kiến
 - Giảm bớt xương ổ còn lại đạt được chiều cao và bề dày như dự kiến.
- Nạo sạch mô nhiễm trùng quanh chốp, dũa nhẵn bờ xuống bén nhọn,
bơm rửa sạch
- Cắt bớt vạt dư và khâu kín bằng mũi liên tục hay mũi rời
- Thường áp dụng đối với các răng khó nhổ, bị nhiễm trùng chóp nhiều,
hô nhiều.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Phát biểu nào sau đây đúng:
a. Nhổ răng theo phương pháp phẩu thuật thường gây tai biến trầm trọng
hơn so với nhổ răng theo phương pháp thông thường.
b. Nên áp dụng nhổ răng theo phương pháp phẩu thuật cho mọi chỉ định
nhổ răng để tránh nguy hiểm cho bệnh nhân
c. Chỉ áp dụng nhổ răng theo phương pháp phẩu thuật sau khi đó thất bại
trong phương pháp nhổ răng thông thường.
d. Nhổ răng theo phương pháp phẩu thuật được dùng để thay thế và bổ
sung cho phương pháp nhổ răng thông thường.
e. Nhổ răng theo phương pháp phẩu thuật gây ảnh hưởng xấu đến việc
làm phục hình sau này tại vùng mất răng do mất nhiều xương ổ.
2. Trong kỹ thuật nhổ răng theo phương pháp phẩu thuật
a. Chỉ được phép tạo vạt và mở xương theo hướng từ mặt ngoài
b. Hạn chế việc tạo vạt và mở xương theo hướng từ mặt ngoài đối với
các răng trước vì ảnh hưởng đến thẩm mỹ
c. Chỉ được cắt bỏ vách xương ngoài và trong, tuyệt đối không được can
thiệp vào vách giữa chân răng vì sẽ làm giảm kích thước sống hàm vùng mất
răng, gây trở ngại cho việc làm hàm giả sau này.
d. Việc cắt xương trong khi nhổ phẩu thuật sẽ thay đổi tuỳ theo yêu cầu
của phẩu thuật và kinh nghiệm của phẩu thuật viên.
 e. Việc cắt xương khi nhổ phẩu thuật để nằm mục đích là: tìm được điểm
đặt nạy, bộc lộ rõ phần lớn thân răng và tạo đường thoát cho mảnh thân răng
hay chân răng.
3. Khi nhổ phẩu thuật răng cối nhỏ hàm trên mọc kẹt:
a. Tuyệt đối không được tạo vạt bao trong vì có thể làm tổn thương thần
kinh khẩu cái lớn
b. Tránh cắt bỏ thân răng vì sẽ làm mất điểm tựa khi bắt kềm nhổ răng
c. Mở xương hái mặt trong để giúp có điểm tựa nạy thân răng ra phía
ngoài
d. Tránh mở xương quá rộng có thể làm tổn thương chân răng kế bên
e. Hạn chế sử dụng nạy thẳng khi nhổ răng vì có nguy cơ gây thông
xoang và đẩy chân răng vào xoang.
4. Khi nhổ phẩu thuật các răng cối lớn hàm trên:
a. Nên tạo vạt ngoài, loại bỏ bới xương vách ngoài, tách rơi các chân
răng, nhổ lần lượt từng chân răng bắt đầu với chân răng dễ nhổ nhất.
b. Nên tạo vạt ngoài, loại bỏ bớt xương vách giữa các chân răng, tách rời
các chân răng, nhổ lần lượt từng chân răng bắt đầu với chân răng dễ nhổ nhất.
c. Nên tạo vạt trong, loại bỏ bớt xương vách trong, tách rời các chân răng,
nhổ lần lượt từng chân răng bắt đầu với chân răng dễ nhổ nhất.
d. Nên tạo vạt trong, loại bỏ bớt xương vách giữa các chân răng, tách rời
các chân răng, nhổ lần lượt từng chân răng bắt đầu với chân răng khó nhổ nhất.
e. Nên tạo vạt ngoài, loại bỏ bớt xương vách ngoài, tách rời các chân
răng, nhổ lần lượt từng chân răng bắt đầu với chân răng khó nhổ nhất.
5. Trong khi nhổ phẩu thuật
a. Nên hạn chế việc cắt răng vì làm giảm kích thước của mảnh răng nên
càng khó nhổ và có thể gây nguy hiểm do mảnh răng lọt vào các vùng giải phẫu
quan trọng.
b. Chỉ được phép cắt răng đối với răng nhiều chân để giúp nhổ riêng rẻ
từng chân răng.
 c. Việc cắt răng có thể giúp tiết kiệm phần mô xương cần phải loại bỏ
d. Việc cắt răng nên được thực hiện với tay khoan siêu tốc để đường cắt
được chính xác và tiết kiệm thời gian.
e. Hướng cắt răng thay đổi tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và sở thích của
phẩu thuật viên.
6. Khi khâu vết thương phẩu thuật :
a. Nên khâu ở vị trí khó khâu nhất sau đó mới đến những vị trí dễ khâu
b. Bất lợi của mũi khâu liên tục là tạo nhiều áp lực làm căng vết thương
nhiều hơn so với mũi khâu rời.
c. Vị trí và thứ tự mũi khâu thay đổi tuỳ thuộc vào tính chất của niêm
mạc và vị trí vết thương.
d. Vạt phải được đặt lại đúng vị trí mà không bị kéo căng quá mức
e. Khoảng cách từ vị trí đâm kim đến mép đường vạch càng xa càng tốt
để tránh làm rách vạt khi thắt nút chỉ.
7. Khi nhổ răng hay chân răng nằm sát xoang:
a. Nên dự phòng trước việc gãy chóp chân răng ở vùng xoang hơn là phải
phẩu thuật lấy chóp chân răng gãy ở vùng này.
b. Nếu có thông xoang sau nhổ răng ở vùng xoang phải thực hiện ngay
phẩu thuật che kín lỗ thông xoang để làm hạn chế biến chưng viêm xoang.
c. Nếu xoang đã có viêm từ trước, tuyệt đối không được thực hiện phẩu
thuật lấy chóp chân răng vùng xoang dù có chỉ định vì nguy cơ thông xoang
cao hơn rất nhiều.
d. Việc sử dụng nạy thẳng khi nhổ các răng ở vùng xoang làm tăng nguy
cơ thông xoang và đẩy răng hay mảnh chân răng vào xoang.
e. Tất cả các câu trên đều đúng.
8. Nhổ nhiều răng
a. Nên chọn kỹ thuật nhổ răng trước rồi điều chỉnh xương ổ không tạo
vạt vì dây là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả nhất đối với bệnh nhân
có nhiều răng khó nhổ và bị hô xương ổ.
 b. Nên chọn kỹ thuật điều chỉnh xương ổ có tạo vạt trước rồi nhổ răng khi
bệnh nhân có nhiều răng bị nhiễm trùng lớn quanh chóp và có nhiều lồi xương ở
mặt ngoài vùng răng cần nhổ.
c. Nên chọn kỹ thuật nhổ răng trước rồi điều chỉnh xương ổ có tạo vạt khi
các răng cần nhổ bị gãy sâu dưới nướu và bệnh nhân có tiền sử nhổ răng khó.
d. Nên chọn kỹ thuật điều chỉnh xương ổ có tạo vạt trước rồi nhổ răng khi
bệnh nhân có bệnh lý toàn thân vì sẽ rút ngắn được thời gian can thiệp.
e. Nên chọn kỹ thuật nhổ răng trước rồi điều chỉnh xương ổ không tạo vạt
khi bệnh nhân có nhiều chân răng bị nhiễm trùng quanh chóp.