BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

• HÀNH CHÍNH
• Họ và tên: TRỊNH CÔNG VƯỢNG
• Giới tính: Nam
• Tuổi: 60
• Dân tộc: Kinh
• Nghề nghiệp: Tự do
• Địa chỉ: Thôn Tiến Đạt - Xã Quảng Tiến - Huyện Cư M'gar
• Họ và tên người cần báo tin:
Vợ Nguyễn Thị Thu, SĐT: 097513329
• Ngày vào viện: 14 giờ ngày 15/03/2023
• Ngày làm bệnh án: 10 giờ ngày 23/03/2023
• HỎI BỆNH
• Lý do vào viện:
Đau, sưng mặt, chảy máu miệng sau bị đánh giờ thứ nhất
• Bệnh sử
Theo lời kể của bệnh nhân và người nhà, cách nhập viện khoảng 01 giờ bệnh
nhân bị người khác đánh vào mặt, ngực, bụng bằng vật cứng. Sau khi
bị đánh bệnh nhân tỉnh, sưng đau vùng hàm mặt, chảy máu miệng,
đau ngực bụng, khó thở nhẹ, không đau đầu, không nôn. Bệnh nhân
chưa xử trí gì được người nhà đưa vào khoa cấp cứu BV Đa Khoa
Vùng Tây Nguyên. Tại đây bệnh nhân được thăm khám, làm các cận
lâm sàng, chẩn đoán: Gãy xương hàm dưới do bị đánh và chuyển khoa
RHM điều trị tiếp. Bệnh nhân vào khoa lúc 16 giờ ngày 15/03. Ghi
nhận lúc vào khoa bệnh nhân tỉnh táo, đau nhức, sưng nề hàm mặt;
đường gãy xương hàm dưới qua R32,R33 chảy máu, há miệng hạn
chế, khớp cắn sai, ấn đau vùng cành lên xương hàm dưới bên phải;
đau ngực nhẹ, bụng mềm, không đâu đầu, không nôn. Bệnh nhân
được chẩn đoán gãy xương hàm dưới trái và cành lên xương hàm dưới
phải. Bệnh nhân được cố định tạm thời đường gãy xương hàm dưới và
điều trị theo hướng: giảm đau, kháng sinh, chống viêm. Ngày 9/9 BN
được chụp phim CLVT hàm mặt dựng hình 3D ghi nhận: gãy xương
hàm dưới trái vùng cằm và gãy cành lên xương hàm dưới phải. Bệnh
nhân được mổ kết hợp xương hàm dưới hai vị trí bằng nẹp vít ngày
16/03 bằng phương pháp gây mê nội khí quản.
Trình tự phẫu thuật:
• Tiền hành rạch niêm mạc ngách lợi hàm dưới vùng cằm
• Tách lợi bộc lộ ổ xương gãy. Ghi nhận xương hàm dưới gãy di lệch
qua R32,R33
• Tiến hành làm sạch đường gãy, nắn chỉnh xương về vị trí giải
phẫu. Khoan và cố định 2 đầu gãy bằng nẹp maxi và mini
• Tiến hành rạch da vùng góc hàm phải
• Bóc tách bộc lộ ổ gãy
• Xương gãy di lệch nhiều mảnh rời
• Làm sạch đường gãy, nắn chỉnh xương về vị trí giải phẫu
• Khoan và cố định 2 đầu xương gãy bằng nẹp vít mini và maxi
 • Bơm rửa sạch
• Khâu phục hồi vết mổ
• Trong và sau mổ bệnh nhân ổn định.
Bệnh nhân sau mổ ổn định chuyển khoa RHM tiếp tục điều trị. Sau
mổ 5 ngày bệnh nhân được cố định hàm bằng cung tiguersted. Hiện
tại hậu phẫu ngày thứ 7, qua thăm khám ghi nhận: bệnh nhân tỉnh táo,
sưng nhẹ vùng góc hàm và má phải, đã cố định hàm bằng cung
tiguersted, vết mổ vùng góc hàm và ngách lợi hàm dưới vùng cằm
khô, không chảy dịch mũ. Bệnh nhân không đau ngực, không đau
bụng.
• Tiền sử
• Bản thân
• Răng 2.1 rụng 10 năm nay
• Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
• Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý khác
• Gia đình
Chưa ghi bệnh lý liên quan
• KHÁM BỆNH
• Toàn thân
Bênh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
Da niêm mạc hồng
Không phù không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sưng đau
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 80 lần/ phút
+ Huyết áp 130/80 mmHg
+ Nhịp thở 20 lần/ phút
+ Nhiệt độ 37°C
+ Chiều cao 163 cm, cân nặng 55 kg, BMI 20,7 kg/m2.
• Khám chuyên khoa
2.1. Khám ngoài miệng
• Sưng nhẹ vùng góc hàm phải
• Dưới góc hàm phải vết mổ dài khoảng 5 cm với 9 mũi
khâu rời, đã khô
• Ấn đau nhẹ vùng góc hàm, ngành lên xương hàm dưới
phải. Ấn dọc vết thương khô, không chảy dịch mũ, không
đau
2.2. Khám trong miệng
- Đã được buộc cố định liên hàm bằng cung Tiguersted
 - Các nốt buộc chỉ thép chắc chắn, không tổn thương lợi, niêm
mạc má vùng nốt buộc.
- Niêm mạc ngách lợi hàm dưới vùng cằm có vết mổ dài
khoảng 3 cm, đã khâu 5 mũi rời. Hiện tại vết mổ sưng nhẹ không chảy
mũ.
- Bệnh nhân vệ sinh răng miệng khá tốt, cung tiguersted tương
đối sạch.
• Khám cơ quan khác
• Tuần hoàn
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 trên đường trung đòn T
Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
• Hô hấp
Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
Phổi không rales
Thông khí 2 bên tốt
• Tiêu hóa
Bụng mền không chướng
Không có tuần hoàn bàng hệ
Gan lách không to
• Thận tiết niệu
Hai hố thắt lưng hai bên không đầy
Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
Chận thận (-)
• Thần kinh
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
HC não- màng não (-)
• Cơ quan khác
Chưa phát hiện dấu hiệu bênh lý
• Cận lâm sàng
• Công thức máu (06/09)
Hb 119 g/L ; BC 13,3 G/L; NEUT 77.5%
• Sinh hóa máu: Bình thường
• Đông máu cơ bản: Bình thường
• Siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường
• ECG: Bình thường
• Xquang ngực: Bình thường
• X quang sọ thẳng, nghiêng: Gãy ngành lên xương hàm phải
• CLVT sọ não: Không thấy tổn thương sọ não. Tụ ít dịch xoang hàm trái. Gãy
xương hàm dưới phải
• CLVT hàm mặt có dựng hình 3D: Gãy xương hàm dưới trái vùng cằm và
gãy ngành lên xương hàm dưới phải.
• TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử mất răng 2.1 10 năm, vào viện ngày 15/03
 vì đau, sưng mặt, chảy máu miệng sau bị đánh giờ thứ nhất. Bệnh
nhân được thăm khám, làm các cận lâm sàng, được chẩn đoán trước
mổ: Gãy xương hàm dưới trái vùng cằm và ngành lên xương hàm
dưới phải. Bệnh nhân được mổ kết hợp xương hàm dưới bằng nẹp vít
với phương pháp gây mê nội khí quản ngày 16/03. Trong mổ và sau
mổ bệnh nhân ổn định. Ngày 18/03 bệnh nhân được cố định hàm bằng
cung tiguersted. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 8 qua hỏi bệnh và thăm
khám ghi nhận:
• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, dấu hiện sinh tồn trong
giới hạn bình thường
Khám ngoài miệng
• Sưng nhẹ vùng góc hàm phải
• Dưới góc hàm phải vết mổ dài khoảng 5 cm với 9 mũi
khâu rời, đã khô
• Ấn đau nhẹ vùng góc hàm, ngành lên xương hàm dưới
phải. Ấn dọc vết mổ khô, không chảy dịch mũ, không đau
Khám trong miệng
- Đã được buộc cố định liên hàm bằng cung Tiguersted
- Các nốt buộc chỉ thép chắc chắn, không tổn thương lợi, niêm
mạc má vùng nốt buộc.
- Niêm mạc ngách lợi hàm dưới vùng cằm có vết mổ dài
khoảng 3 cm, đã khâu 5 mũi. Hiện tại vết mổ sưng nhẹ không chảy
mũ.
- Bệnh nhân vệ sinh răng miệng khá tốt, cung tiguersted tương
đối sạch.

• HC nhiễm trùng (-)

• HC thiếu máu (-)
• CHẨN ĐOÁN
Hậu phẫu mổ kết hợp xương hàm dưới hai vị trí bằng nẹp vít ngày thứ 8, đã cố
định hàm bằng cung tiguersted, chưa ghi nhận biến chứng.
• TIÊN LƯỢNG
Gần: Tốt. Bệnh nhân thể trạng ổn, liền vết thương tốt. Vệ sinh răng miệng, cung
tiguersted tốt.
Xa: Khó há miệng sau tháo cung, phải tập phục hồi chức năng sau mổ.
• ĐIỀU TRỊ
• Hướng điều trị
• Nội khoa
+ Chế độ nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại, che mắt chấn thương
+ Chống phù nề
+ Chống viêm
 + Dưỡng mắt
+ Theo dõi nhãn áp, thị lực, thị trường hàng ngày
+ Theo dõi các biến chứng muộn
• Ngoại khoa: Theo dõi chờ đáp ứng nội khoa
* CHĂM SÓC
1. Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân:
- Nhắc nhở người bệnh tuy hàm bị khoác nhưng vẫn thở và nuốt được.
- Ăn lỏng, nhiều bữa, đủ chất dinh dưỡng và đảm bảo vệ sinh: cháo, xúp, sữa.
- Hướng dẫn người bệnh dùng thìa hoặc ống hút để ăn.
- Giải thích tầm quan trọng của ăn uống đối với quá trình phục hồi bệnh.
- Động viên, khuyến khích người bệnh cố gắng ăn uống.
- Đảm bảo chế độ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, năng lượng và hợp vệ sinh.
- Nếu người bệnh phải cố định hai hàm thì cần hướng dẫn người nhà cách cho ăn.
- Thực hiện thuốc nâng cao thể trạng theo y lệnh.
- Để người bệnh ăn ngon miệng cần phải giữ vệ sinh nơi ăn, để người bệnh ăn ở tư
thế ngồi là tốt nhất. nếu có đau hoặc sốt thì phải dùng thuốc trước ăn 30 phút.
- Trường hợp người bệnh nặng không tự ăn được phải cho ăn qua sonde hoặc tryền
dịch theo y lệnh.
2. Chế độ vệ sinh răng miệng
- Hướng dẫn người bệnh biết cách vệ sinh răng miệng sau mỗi bữa ăn bằng gạc
hoặc bàn chải.
- Sử dụng các dung dịch súc miệng có tính chất sát khuẩn: nước muối pha loãng,
givalex, listerin…
- Trường hợp người bệnh không tự vệ sinh răng miệng được hoặc kiểm tra thấy vệ
sinh không đảm bảo thì phải trợ giúp người bệnh.
3. Giảm sưng nề
- Thực hiện thuốc chống phù nề theo y lệnh.
- Trợ giúp bác sĩ cố định xường hàm gẫy.
- Chườm lạnh và băng ép vết thương.
4. Theo dõi chỉ thép cố định:
- Nếu người bệnh buồn nôn hoặc nôn thì phải tháo chỉ thép hoặc vòng cao su để
tránh trào ngược. Luôn để sẵn kéo cắt chỉ thép ở đầu giường của người bệnh để đề
phòng.
- Nếu kiểm tra thấy khớp cắn không đúng, chỉ thép lỏng hoặc tuột thì phải báo
ngay bác sĩ.
5. Khi người bệnh ra viện cần phải dặn dò người bệnh và người nhà:
- Chú ý vệ sinh răng miệng và đảm bảo chế dộ ăn uống.
- Khi thấy có bất thường hoặc chỉ thép, vòng cao su bị lỏng hoặc tuột thì phải trở
lại viện ngay để kiểm tra và cố định lại.
- Sau 6 – 8 tuần thì phải đến để tháo cố định hàm.
6. Sau tháo cố định hàm:
- Xoa nắn, chườm nóng hoặc chiếu tia hồng ngoại vùng khớp thái dương hàm hai
bên.
- Tập há miệng to dần.
- Ăn thức ăn mềm thời gian đầu rồi dần chuyển sang ăn thức ăn bình thường.
- Vệ sinh răng miệng kỹ sau mỗi bữa ăn.
- Đến khám lại nếu có bất thường.