TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG

PHẠM NGỌC THẠCH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA RĂNG HÀM MẶT KHOA KHÁM BỆNH RĂNG MIỆNG

BỆNH ÁN
KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN VÙNG MIỆNG

Bác sĩ hướng dẫn: BS Nguyễn Trí Diệp

Sinh viên thực hiện:

Bùi Thị Bảo – MSSV: 1955010047
Ngô Nguyễn Thanh Trà – MSSV: 1955010036
Phạm Nguyễn Hiền Hòa – MSSV: 1955010060
I. HÀNH CHÍNH:
• Họ và tên: BÙI NGUYỄN MINH T.
• Năm sinh: 1998
• Giới tính: Nam.
• Địa chỉ: 78/5D, ấp 4, xã Xuân Thới Thượng, huyện Hóc Môn, TPHCM
• Mã hồ sơ: 23.079180
• Số điện thoại: 0925512521
• Nghề nghiệp: Công nhân.
• Ngày vào viện: 9/6/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN:

Kiểm tra nhổ răng khôn hàm dưới bên trái.

III. BỆNH SỬ:

Bệnh nhân thấy răng khôn hàm dưới mọc nên muốn đến Bệnh viện Răng Hàm Mặt
Trung Ương TP.HCM kiểm tra để nhổ.

IV. TIỀN SỬ:

1. Tiền sử bệnh của bản thân:
• Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
• Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc.
2. Tiền sử gia đình:
• Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
3. Tiền sử răng miệng:
• Tiền sử bệnh lí răng miệng: Chưa ghi nhận.
• Chải răng 2 lần/ ngày.
• Khám răng định kì 6 tháng/lần
V. KHÁM LÂM SÀNG:
1. Khám toàn thân:
Tổng trạng:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Mạch: 80 lần/phút
• Nhiệt độ: 37 độ C
• Huyết áp: 120/80 mmHg
• Nhịp thở: 19 lần/phút
• Cân nặng: 74 kg
2. Khám chuyên khoa:
Khám ngoài mặt:
• Mặt cân xứng, không sưng nề, không biến dạng, sờ không thấy u cục
• Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
• Khớp cắn bình thường, không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu
• Hạch sờ chạm không đau
Khám trong miệng:
• Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng,
không thâm nhiễm hay xuất tiết.
• Amiđan không sưng, không viêm
• Lỗ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
• Lưỡi, thắng môi bình thường.

3. Sơ đồ răng:
VI. CẬN LÂM SÀNG:

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

• Bệnh nhân nam, sinh năm 1998, đến khám vì lí do muốn kiểm tra nhổ răng khôn hàm
dưới bên trái
• Qua thăm khám ghi nhận: Bệnh nhân có viêm nướu, vôi răng (+), quan sát phim
panorex thấy răng 38, 48 lệch gần.

VIII. CHẨN ĐOÁN:

• Chẩn đoán xác định:
+ Răng 38, 48 lệch gần
+ Viêm nướu, vôi răng (+)

IX. ĐIỀU TRỊ:

1. Chuyển khoa nha chu cạo vôi
2. Chuyển khoa nhổ răng
3. Chuyển khoa chữa răng