TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG TP.

HCM
KHOA RĂNG HÀM MẶT KHOA KHÁM BỆNH RĂNG MIỆNG

BỆNH ÁN
BỆNH HỌC MIỆNG VÀ HÀM MẶT

TỔ 4_LỚP RHM2017
Danh sách thành viên:
STT MSSV HỌ VÀ TÊN
1 1756010006 NGUYỄN ĐỨC ĐẠT
2 1756010016 NGUYỄN HOÀNG LÂM
3 1756010040 NGUYỄN TẤN THÀNH
I. Hành chính
1. Họ và tên: Quách Thiện P
2. Tuổi: 52
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: công nhân
5. Quốc tịch : Việt Nam
6. Dân tộc : Kinh
7. Địa chỉ: Quận 8, tp. HCM
8. Ngày nhập viện: 19/1/2022
II. Lý do nhập viện: Tái khám theo hẹn

III. Bệnh sử
Cách nhập viện 6 tháng:
-Bệnh nhân cảm thấy tê, dị cảm vùng má, gò má, bờ dưới ổ mắt phải, môi
trên, môi dưới bên phải, từng cơn khoảng 2-3 giây, khoảng cách cơn không
đều, số cơn trong ngày tăng dần, hiện tại trung bình 10 cơn/ngày. Bệnh nhân
tê khi thức, ngủ không tê.
-Bệnh nhân bắt đầu há miệng hạn chế, khó há miệng có tăng dần, không
đau, không tiếng kêu khớp, có khó khăn trong ăn uống.
III. Bệnh sử

Cách nhập viện 1 tháng: Bệnh nhân thấy vùng má trái bị sưng, to dần kèm
đau vùng răng sau hàm dưới bên phải.
Ngày 6/12/2021: Bệnh nhân đến khám bệnh viện RHM TW. Được chỉ định
trám răng 46 và lấy vôi răng độ 3.
Ngày 6/12/2021-18/1/2022: Bệnh nhân được trám răng và điều trị nha chu
kèm khám và theo dõi há miệng hạn chế tại khoa khám bệnh răng miệng.
IV. Tiền sử bệnh

Bản thân:
• Bệnh lý toàn thân: Chưa ghi nhận bất thường
• Thói quen: Hút thuốc 24 gói-năm
Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.
V. Khám lâm sàng

1. Khám tổng trạng

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu:
- Mạch: 80 lần/ phút.
- Nhiệt độ: 36,3 độ C.
- Huyết áp: 127/ 70mmHg.
- Nhịp thở: 20 lần/ phút.
- Cân nặng 67 kg
 V. Khám lâm sàng
2. Khám chuyên khoa

2.1 Khám ngoài mặt

 Mặt không cân xứng, có khối sưng

vùng má phải, sờ mềm, di động, ấn
không không đau, bề mặt da không
nóng đỏ, không lỗ dò

 Sờ đầu lồi cầu: Khi há lồi cầu bên trái

xoay và trượt trên sườn sau lồi khớp;
lồi cầu bên phải chỉ xoay tại chỗ.

 Sờ thấy 1 hạch dưới cằm bên phải

kích thước #1x2cm, di động
 V. Khám lâm sàng
2. Khám chuyên khoa
2.2 Khám trong miệng
 Há miệng #25mm
 Niêm mạc má bình thường, niêm mạc
xương ổ răng hàm dưới mặt ngoài vùng
răng trước nhiễm sắc melanin, lưỡi sạch
không khối sưng, cử động bình thường.
 Viêm nha chu toàn thể đang điều trị
 Miếng trám răng 46
 Bệnh nhân đưa hàm sang trái cảm thấy
căng tức vùng cơ cắn phải
 Khi há hàm lệch sang phải #1,5 cm
 Chưa ghi nhận bất thường ở các vị trí
khác
V. Khám lâm sàng
2. Khám chuyên khoa
2.2 Khám trong miệng
Sơ đồ răng:
V. Khám lâm sàng
2. Khám chuyên khoa
2.3 Khám khớp TDH theo
bộ chuẩn đoán DC/TMD
V. Khám lâm sàng
2. Khám chuyên khoa
2.3 Khám khớp TDH theo
bộ chuẩn đoán DC/TMD
V. Khám lâm sàng
2. Khám chuyên khoa
2.3 Khám khớp TDH theo bộ
chuẩn đoán DC/TMD
V. Khám lâm sàng
2. Khám chuyên khoa
2.3 Khám khớp TDH theo bộ
chuẩn đoán DC/TMD
V. Khám lâm sàng
2. Khám chuyên khoa
2.3 Khám khớp TDH theo bộ
chuẩn đoán DC/TMD
V. Khám lâm sàng
2. Khám chuyên khoa
2.3 Khám khớp TDH
theo bộ chuẩn đoán
DC/TMD
VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 52 tuổi, tái khám theo hẹn, qua khám lâm
sàng thấy:
• Khối sưng ngoài mặt vùng má phải
• Tê, dị cảm vùng da dưới ổ mắt, gò má, má phải, nửa môi
trên và môi dưới bên phải.
• Hạch dưới cằm sờ chạm
• Há miệng hạn chế #25mm kèm lệch phải 1,5cm, click (-)
• Viêm nha chu toàn thể đang điều trị
VII. Chẩn đoán sau khám

Nghi ngờ di lệch đĩa khớp không hồi phục khớp TDH phải kèm há miệng hạn chế
Bệnh nhân có 1 số triệu chứng của di lệch đĩa khớp không hồi phục như:
• Há miệng hạn chế
• Khó đưa hàm sang bên lành,
• Click(-),
• Lệch sang bên bệnh khi há lớn
Tuy nhiên, trong quá trình khai thác bệnh sử, diễn tiến quá trình há miệng hạn chế xảy ra nhanh
mà không trải qua các triệu chứng của di lệch đĩa khớp có hồi phục (Khoảng vận động bình
thường; Chỉ giới hạn khi đau (há tối đa được); Sờ đĩa khớp di động (há/đóng); Click (+)).
Trước đó bệnh nhân không có tiền sử nghiến răng, chấn thương, tiếng kêu ở tai khi há đóng.
VII. Chẩn đoán sau khám

Nghi ngờ khối u vùng cơ nhai hoặc vùng khớp TDH

Bệnh nhân có khối sưng ngoài mặt bên phải kèm tê, di cảm vùng da dưới ổ
mắt, gò má, má bên phải là triệu chứng đặc trưng của một khối u xâm lấn thần
kinh
Các triệu chứng trên kèm há miệng hạn chế, há tối đa lệch hàm sang phải gợi ý
tổn thương cơ nhai / khớp TDH do khối u xâm lấn

=> Đề nghị chụp MRI vùng đầu mặt cổ để chẩn đoán xác định.
VIII. Cận lâm sàng

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Kết quả: Vùng vòm hầu - sàn sọ bệnh nhân được khảo sát qua các mặt
cắt theo những chuỗi xung:
Sagittal, Axial, CoronalT1WI, Axial T2WI. DWI.
Không và có tiêm thuốc tương phản.
VIII. Cận lâm sàng
VIII. Cận lâm sàng
VIII. Cận lâm sàng
VIII. Cận lâm sàng

VÒM HẦU:
• Tổn thương vùng nóc vòm hầu bên phải, kích thước 40x 30 x47mm (ngang x
trước x cao) làm hẹp cửa mũi sau bên phải, tăng tín hiệu trên T2WI, tín hiệu trung
gian trên T1W1, có bắt thuốc tương phản mạnh, không đồng nhất sau tiêm Gado,
tổn thương có lan vào cơ cắn, cơ chân bướm; cơ thái dương phải và bao quanh
xoang hang bên phải.
• Có dịch nhiều trong các tế bào chũm bên phải.
• Dày niêm mạc xoang sàng hai bên và xoang hàm phải.
VIII. Cận lâm sàng

SÀN SỌ:
Thâm nhiễm phần nền xương chẩm với giảm tín hiệu xương trên T1W1, có
bắt tương phản không đồng nhất.

HỐ SAU:
• Không thấy bất thường tín hiệu nhu mô thân não, tiểu não trên
T1WI, T2WI và T2 FLAIR.
• Não thất 4 ở giữa, không giãn.
• Các bể dịch não tủy quanh thân não bình thường.
• Hạch: có nhiều hạch nhỏ vùng dọc động mạch cảnh hai bên, kích
thước max 16x8mm.
VIII. Cận lâm sàng

KẾT LUẬN: Khả năng Ung thư vòm hầu phải làm hẹp cửa mũi bên phải có lan
vào cơ cắn, cơ chân bướm và cơ thái dương phải; bao quanh xoang hang bên
phải và thâm nhiễm phần nền xương chẩm. Viêm tai xương chũm bên phải. Viêm
đa xoang mạn. Hạch có nhiều hạch nhỏ vùng dọc động mạch cảnh hai bên, kích
thước max 16x8mm.

IX. Chẩn đoán sau cùng

Khối u vòm hầu xâm lấn vào các cơ nhai phân loại
TNM: T4bN2cMx=> ung thư giai đoạn IVB
=> Đề nghị chuyển bệnh viện ung bướu.