Phù EDEMA

BS .CK1 .NGUYỄN H Ồ N G T HA N H
GV BM N ỘI T ỔN G QUÁT - Đ H Y KHOA P HẠM N G ỌC T HẠCH
DR . HON GTHANH@YAHOO.COM
MỤC TIÊU
1. Nêu định nghĩa phù
2. Trình bày sinh bệnh học phù
3. Chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân.
4. Tiếp cận bệnh nhân phù
 ĐỊNH NGHĨA
Phù là sự gia tăng thể tích dịch mô kẽ.
Phù có thể toàn thân hoặc khu trú
Cổ chướng và tràn dịch màng phổi là dạng đặc biệt của phù , do sự tích tụ dịch trong khoang
màng bụng và màng phổi.

Edema: Diagnosis and Management KATHRYN P. TRAYES, MD, and JAMES S. STUDDIFORD, MD, July 15, 2013 Volume
88, Number 2 , American Family Physician
SINH BỆNH HỌC
SINH BỆNH HỌC
Lực Starling
Khoảng 1/3 tổng lượng nước của cơ thể nằm ở ngoại bào.
◦ 75% dịch nằm ở mô kẽ và 25% là huyết tương trong lòng mạch. Lực điều hòa cân bằng sự phân bố dịch giữa
mao mạch và mô kẽ gọi là lực Starling. Áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch và áp lực keo trong dịch mô kẽ có
khuynh hướng đưa dịch từ trong lòng mạch ra mô kẽ. Ngược lại, áp lực keo trong lòng mạch và áp lực thủy
tĩnh của dịch mô kẽ có khuynh hướng đưa dịch từ mô kẽ vào lòng mạch.
Kết quả là, sự di chuyển nước và các chất hòa tan từ lòng mạch vào mô kẽ xảy ra ở các tiểu động
mạch của mao mạch. Dịch từ mô kẽ vào trong hệ thống lòng mạch tại đầu tĩnh mạch của các mao
mạch và từ các mạch bạch huyết.
Bình thường, có sự cân bằng giữa các lực này để duy trì tình trạng ổn định của dịch mô kẽ và trong
lòng mạch. Tuy nhiên, nếu áp lực thủy tĩnh tăng lên hoặc áp lực keo giảm đi sẽ có sự di chuyển bất
thường dịch giữa 2 khoang. Phù do sự thay đổi một tỏng các lực Starling làm cho dịch di chuyển từ
lòng mạch vào mô kẽ và các khoang trong cơ thể. Sự tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết dẫn
đến tăng áp lực tĩnh mạch dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch và gây phù. Sự tăng áp lực thủy
tĩnh mạch có thể toàn thân trong bệnh cảnh suy tim. Các nguyên nhân nào gây giảm Albumin máu
như: bệnh thận, bệnh gan, suy dinh dưỡng…sẽ gây giảm áp lực keo trong máu gây phù
SINH BỆNH HỌC
Tổn thương mao mạch
Phù có thể là do sự tổn thương nội mạc mao mạch, làm tăng tính thấm thành mạch và protein
sẽ thoát vào mô kẽ. Các tác nhân gây tổn thương nội mạch mạch máu này có thể do thuốc, do
các loại vi khuẩn, virus, nhiệt, hoặc chấn thương cơ học. Tăng tính thấm mao mạch cũng có thể
là một hệ quả phản ứng quá mẫn và tổn thương miễn dịch. Phù do tổn thương mao mạch
thường khu trú, ấn không lõm, và đi kèm các dấu hiệu viêm như đỏ, nóng, đau…
SINH BỆNH HỌC
Giảm thể tích hiệu quả của máu động mạch
Trong phù, thể tích dịch mô kẽ tăng nhưng thể tích máu được đổ đầy trong hệ thống động mạch
giảm. Thể tích máu động mạch giảm có thể do giảm cung lượng tim, hoặc tăng kháng trở mạch
máu hoặc giảm albumin máu. Khi giảm thể tích máu động mạch hiệu quả thỉ sẽ có một chuỗi
đáp ứng sinh lý để phục hồi. Một yếu tố quan trọng cho phản ứng này là tăng giữ muối và nước
tại thân làm tăng thể tích lòng mạch hiệu quả. Tuy nhiên, đôi khi nó lại làm tình trạng phù thêm
nặng nề.
SINH BỆNH HỌC
Các yếu tố thận và hệ Renin- Angiotensin- Aldosterone
RAA là hệ thống điều hòa cân bằng huyết áp và dịch ngoại bào. Giảm thể tích máu động mạch
hiệu quả sẽ làm giảm thể tích máu tới thận, từ đó kích thích thận tiết ra Renin, làm chuyển hóa
Angiotensin (tạo ra ở gan) thành Angiotensin I, rồi thành Angiotensin II (AII). AII có tính chất co
mạch, đặc biệt là các tiểu động mạch thận. Từ đó, làm giảm áp lực thủy tĩnh các mao mạch
quanh ống thận, kết hợp với các chất lọc sẽ làm tăng áp lực keo trong lòng mao mạch này, dẫn
đến tăng cường tái hấp thu nước và muối ở quai henle và ống lượn gần. Angiotensin cũng kích
thích sự chế tiết hormon aldosterone từ lớp cầu của tuyến vỏ thượng thận. Aldosterone làm
tăng tái hấp thu nước và ion Na+ ở các ống thu thập, tiếp tục tạo nên phù nề. Ở bệnh nhân suy
tim, Aldosteron không những được tăng tiết nhiều mà nó còn giảm quá trình bán thải, giảm dị
hóa ở gan nên nồng độ hormon tăng rất cao, gây phù nhiều.
SINH BỆNH HỌC
Arginine Vasopressin (AVP) và endothelin
Sư tiết AVP đáp ứng với sự tăng nồng độ thẩm thấu trong tế bào và với cách kích thích thụ thể
V2 làm tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa và ống góp. Từ đó, làm tăng thể tích nước toàn thân.
AVP trong tuần hoàn tăng trong bệnh cảnh suy tim.
Eldothelin là một péptide co mạch maú, tăng tiết trong suy tim.
SINH BỆNH HỌC
Natri peptide bài niệu nhĩ (atrial natriuretic peptide (ANP)
Khi nhĩ bị căng giãn hoặc lượng muối tăng có thể gây phóng thích ANP đưa tới sự tiết muối và
nước bằng cách tăng độ lọc cầu thận, ức chế tái hấp thu muối ở ống lượn gần và ức chế phóng
thích Renin và Aldosterone; giãn tiều động mạch và tĩnh mạch qua việc chống lại hoạt tính co
mạch của AII, AVP và kích thích giao cảm. Peptide lợi niệu loại B (BNP) được dự trữ ở cơ tim và
được phòng thích khi áp suất tâm trương của thất gia tăng. Hoạt động giống ANP. Ngưỡng ANP
và BNP trong suy tim tăng nhưng không đủ để ngăn ngừa phù. Trong các tình trạng phù, đặc biệt
tỏng suy tim thường có sự đề kháng bất thường với hoạt động của peptide lợi niệu.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Triệu chứng cơ năng
Cân nặng có thể tăng 4-5 kg trước khi phù được phát hiện bởi dấu ấn lõm
BN cảm thấy bị nặng nề ở những vùng bị phù (nặng mặt, mi mắt), sưng căng và mất các hõm tự
nhiên (phù chi), da vùng phù nhạt màu hơn…
Cảm giác chật hơn nếu tay có đeo nhẫn, khó đi giầy hơn nhất là vào buổi chiều.
Phù toàn thân thường giảm nếu BN ăn lạt hoặc sử dụng lợi tiểu.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Triệu chứng thực thể
◦ Dấu ấn lõm trong phù mềm (dấu Godet)
Dùng ngón tay cái ấn nhẹ nhàng ít nhất 5s ở cùng mô
trên nền xương cứng như phía sau mắt cá trong, trên
xương mu, mặt trước xương chày… tìm dấu ấn lõm để
lại sau khi bỏ tay ra. Phù mềm cũng có thể phát hiện
sau khi đặt ống nghe lên trên thành ngực trong một vài
phút sẽ để lại hình dạng vòng tròn của ống nghe.
◦ Phù cứng
Khi không có dấu ấn lõm, do phù lâu làm sợi hóa da và
mô dưới da.
Mức độ phù
Mức độ phù
độ sâu và thời gian mất dấu ấn lõm
Mức độ chung của Phù
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Phù toàn thân
Là sự tăng dịch mô kẽ toàn thân. Phù xuất hiện ở mặt, chi, thân, tràn dịch khoang màng bụng,
màng phổi. Các nguyên nhân hay gặp:
Suy tim
Xơ gan
Bệnh thận: Suy thận, hội chứng thận hư
Phù do thuốc
Suy dinh dưỡng nặng
Phù toàn thân
Suy tim

Biểu hiện triệu chứng bệnh suy tim: khó thở khi gắng
sức, khó thở kịch phát về đêm. Khám thấy tĩnh mạch
cổ nổi, tim to, ran phổi, tiếng tim bất thường…
Phù do tim thường liên quan tư thế, phù mềm, đối
xứng, thường rõ hơn ở 2 chân, rõ hơn vào buổi chiều
và biến mất vào buổi sáng, nghỉ ngơi, ăn lạt và dùng
lợi tiểu
Dấu tĩnh mạch cổ nổi
Phù toàn thân
Xơ gan

Bệnh nhân có các triệu chứng của 2

hội chứng tăng áp: báng bụng, tuần
hoàn bàng hệ… và hội chứng bệnh lý
gan mạn: vàng mắt, vàng da, móng
trắng, lòng bàn tay son, môi son…
Dấu báng bụng
Phù toàn thân
Bệnh thận

Phù trong bệnh cảnh viêm cầu thận cấp thường

kèm các triệu chứng: tiểu máu, tiểu đạm, tăng
huyết áp
Bệnh cảnh bệnh thận mạn, thường gặp hội
chứng ure huyết cao: khó tập trung, bồn chồn,
giảm cảm giác thèm ăn, hơi thở có mùi kim loại-
mùi cá, thay đổi chu kỳ thức ngủ.
Hội chứng thận hư: tiểu đạm. Đo nồng độ
Albumin trong huyết thanh thường giảm dưới
2,5g/dl.
Phù thường đặc trưng là phù toàn thân, rõ nhất
ở các vùng mô mềm như mí mắt và mặt, nặng
hơn vào buổi sáng.
Dấu phù mặt
Phù toàn thân

Phù do thuốc :Nhóm NSAIDs, Estrogen, corticoid, thuốc hạ áp nhóm chẹn canxi hay gặp
nifedipine…..
Phù do suy dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu hụt protein trong thời gian dài gây giảm
protien huyết tương, làm giảm áp lực keo trong lòng mạch và gây phù
Phù trong thai kỳ: Thường gặp phù 2 chi dưới đối xứng thường xuất hiện ở tam cá nguyệt thứ 3
Phù vô căn: Thường ở phụ nữ 30-50 tuổi, được đặc trưng bởi các đợt phù có chu kỳ nhưng
không liên quan tới chu kỳ kinh nghiệt, thường kèm triệu chứng chướng bụng. Bệnh nhân lên
cân sau khi đứng vài giờ do tăng tính thấm thành mạch. Phù có thể nặng hơn khi trời nóng. Cần
phân biệt phù vô căn với phù chu kỳ xuất hiện trước mỗi chu kỳ do giữ nước và muối thứ phát
do estrogen.
 Phù khu trú

Thường do các nguyên nhân gây tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc hệ thống
hạch bạch huyết do các nguyên nhân tại chỗ, không do tăng dịch mô kẽ
toàn thân. Các nguyên nhân như:
Viêm tắc tĩnh mạch
Suy van tĩnh mạch
Viêm hạch mãn tính
Tắc nghẽn bạch huyết vùng chậu do
ung thư có thể gây phù toàn thân
Chấn thương
Bỏng
Viêm mô tế bào
Viêm nhiễm tại chổ

Edema: Diagnosis and Management KATHRYN P. TRAYES, MD, and JAMES S. STUDDIFORD, MD, July 15, 2013 Volume 88,
Number 2 , American Family Physician
Edema: Diagnosis and Management KATHRYN P. TRAYES, MD, and JAMES S. STUDDIFORD, MD, July 15, 2013
Volume 88, Number 2 , American Family Physician
Edema: Diagnosis and Management KATHRYN P. TRAYES, MD, and JAMES S. STUDDIFORD, MD, July 15, 2013 Volume
88, Number 2 , American Family Physician
 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
1. Thời gian xuất hiện phù? Khởi phát đột ngột hay từ từ?
2. Vị trí phù: mặt, bụng, chi?. Vị trí xuất hiện đầu tiên?
3. Phù 1 bên hay có đối xứng 2 bên không?
4. Mức độ phù ?
5. Có kèm triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau?
6. Phù thay đổi theo tư thế, trong ngày?
7. Triệu chứng đi kèm phù?
• Sốt?
• Đau ngực, khó thở, hồi hợp…? (gợi ý phù do bệnh tim)
• Vàng mắt, Vàng da, báng bụng ? (gợi ý phù do bệnh gan)
• Nước tiểu nhiều bọt gợi ý có tiểu đạm
• Sụt cân?
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
6. Tiền căn:
•Bệnh suy tim? Bệnh gan? Bệnh Thận?
•Huyết khối tĩnh mạch sâu? Phẩu thuật suy van tĩnh mạch? Thuyên tắc phổi?
•Nằm bất động lâu 1 chổ?
Tài liệu tham khảo
1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19E (2015). Edema chapter 50,pp 250.
2. Edema: Diagnosis and Management KATHRYN P. TRAYES, MD, and JAMES S. STUDDIFORD,
MD, July 15, 2013 Volume 88, Number 2 , American Family Physician
3. Clinical manifestations and evaluation of edema in adults – UpToDate, Author: C Christopher
Smith, MD. 28/9/2018
4. 5minutuesconsult :