BỆNH ÁN

I. Hành chính :
1. Họ và tên: NGUYỄN THẾ LỢI
2. Giới tính : NAM
3. Tuổi : 22
4. Địa chỉ : Xuân Phương – Bắc Từ Liêm – Hà Nội
5. Nghề nghiệp : học sinh
6. Ngày giờ vào viện : 09h ngày 08/08/2023
7. Ngày làm bệnh án : 11/08/2023
II. Lí do vào viện: mắt phải nhắm không kín , miệng méo sang trái
III. Bệnh sử :
Cách vào viện 01 ngày, bệnh nhân sáng ngủ dậy thì xuất hiện mắt phải nhắm
không kín, miệng méo sang trái , hay chảy nước mắt , ảnh hưởng sinh hoạt .
Bệnh nhân chưa điều trị ở đâu -> vào viện đa khoa yhct HN khám và điều trị
bằng thuốc chống viêm , giảm đau : Medrol 16mg x 10 viên uống 01 viên / lần
x 01 lần / ngày , sáng sau ăn , omeprazol 40mg uống 01 viên / lần x 02 lần /
ngày , sáng- chiều trước ăn 30p. Hiện tại bệnh nhân sau 04 ngày điều trị bệnh
nhân còn những triệu chứng sau :
- Mắt phải nhắm không kín
- Miệng méo sang trái
- Không tê bì mặt phải
- Không sốt , không ù tai , không đau răng .
IV. Tiền sử :
- Bản thân :
+ Không có chấn thương vùng mặt
- Gia đình : Không ai mắc các bệnh liên quan
V. Khám :
1. Toàn thân :
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng .
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn : Huyết áp : 130/70 mmHg, nhiệt độ : 37 độ
Mạch : 80 lần / phút , Nhịp thở 20 lần / phút.
Chiều cao : 1m62 nặng 54kg BMI: 20,57
2. Khám bộ phận:
 2.1 : Thần kinh :
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Mắt phải nhắm không kín , miệng méo sang trái
- Mất nếp nhăn trán phải , mất rãnh mũi má phải
- Charrler Bell phải (+) .
- Hội chứng não – màng não : âm tính
2.2: Tuần hoàn :
- Mỏm tim ở giữa khoang liên sườn IV- V giữa đòn trái
- Tim nhịp đều , T1, T2 rõ
- Không có tiếng tim bệnh lý
2.3Hô hấp :
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều
- Phổi không rales
- Rì rào phế nang rõ .
2.4: Tiêu hóa :
- Bụng mềm, không chướng
- Gan , lách không sờ thấy
2.5 Thận – tiết niệu :
- Hố thận 2 bên đều
- Không có điểm đau niệu quản
- Chạm thận âm tính
- Bập bềnh thận âm tính
2.6 Cơ – xương – khớp :
- Các khớp không biến dạng
- Không sưng nóng đỏ đau
- Không hạn chế vận động .
Các cơ quan khác hiện chưa phát hiện bất thường.
VI. CẬN LÂM SÀNG :
Điện cơ vùng mặt phải : giảm dẫn truyeefn1/2 mặt phải .
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :
Liệt dây thần kinh số VII ngoại biên (phải ) thể phong hàn
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :
- Liệt dây thần kinh số VII trung ương phải
IX. TÓM TẮT BỆNH ÁN :
 Bệnh nhân nữ 22 tuổi vào viện vì lý do : mắt phải nhắm không kín ,
miệng méo sang trái . Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các triệu
chứng , hội chứng sau : mắt phải nhắm không kín , miệng méo sang
trái , hay chảy nước mắt ,ăn uống rơi vãi nhiều bên phải , mất nếp
nhăn trán phải , mất rãnh mũi má phải , Charler Bell phải : (+)
X. Điều trị :
1. Điều trị nội khoa:
Medrol 16 mg x 10 viên : uống 01 viên / lần x 01 lần / ngày , sau
ăn sáng no.
Omeprazol 40mg x 20 viên : uống 01 viên / lẫn 02 lần / ngày ,
sáng –chiều trước ăn 30p
2. Vật lý trị liệu :
Mục tiêu :giảm đau , chống viêm , mắt nhắm kín , miệng không méo
Các phương thức điều trị vật lý : nhiệt nóng tại chỗ : hồng ngoại , ,
điện xung giảm đau.
- Hoạt động trị liệu: thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày như :
nhai kẹo cao su
- Xoa bóp bấm huyệt vùng mặt phải
XI. Tiên lượng : - Gần: đáp ứng tốt với thuốc điều trị và phục hồi
chức năng
- Xa : dễ tái phát trở lại nếu không phòng tránh .