BỆNH ÁN DA LIỄU

I) Hành chính:
1. Họ và tên: ĐỖ TRỌNG HẢI
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 25
4. Nghề nghiệp: học sinh
5. Địa chỉ: thị trấn Quang Minh, huyện Mê Linh, thành phố Hà Nội
6. Khi cần báo tin: Đỗ Văn Đăng (bố) sđt: 0352284545
7. Ngày vào viện: 9 giờ 17 phút, ngày 15/08/2023
8. Ngày làm bệnh án: 29/01/2024
II) Chuyên môn:
1. Lí do vào viện: dát đỏ, bong vảy tái phát
2. Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 6 năm nay, khởi phát xuất hiện các dát đỏ, bong vảy trắng,
khô ở vùng đầu, sau đó lan ra toàn thân thành các mảng dát đỏ, bên trên bong vảy
nhiều, đối xứng 2 bên, kèm theo bệnh nhân có ngứa, gãi nhiều vùng tổn thương,
chưa xử trí gì, vào bệnh viện Da Liễu Trung Ương, được làm sinh thiết da và chẩn
đoán là vảy nến. Bệnh nhân điều trị thuốc không rõ loại theo đơn bệnh viện, có cải
thiện. Bệnh tiếp tục tiến triển thành nhiều đợt tái phát, khoảng 2-3 lần/năm với
tính chất tương tự.
Cách 10 ngày vào viện, dát đỏ, bong vảy trắng xuất hiện nhiều ở vùng lưng
và bụng, rải rác ở tay, chân, đầu, ngứa tăng. Ngoài ra, bệnh nhân không sốt, không
sưng đau khớp, đại tiểu tiện bình thường  vào bệnh viện Da Liễu Hà Nội
Tình trạng lúc vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Không sốt
Tim đều, phổi RRPN rõ
Ngứa rát nhiều tại vùng tổn thương
Tổn thương cơ bản: Dát đỏ, bề mặt bong vảy trắng, khô, tập trung thành mảng kích
thước 1-20 cm, ranh giới rõ với da lành, tập trung nhiều vùng lưng, ngực, khuỷu
tay, đầu gối, rải rác ở vùng đầu, đối xứng 2 bên
Móng: vàng móng, dày móng
Xương – khớp: không đau, không biến dạng
Hiện tại, sau… ngày điều trị, bệnh nhân
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
- Chưa phát hiện bệnh lý nội – ngoại khoa gì đặc biệt
3.2. Gia đình:
- Không có ai bị bệnh giống bệnh nhân
4. Khám bệnh:
4.1. Khám toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
Không phù, không XHDD
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 75 l/p
+ Nhiệt độ: 36,5 độ C
+ Huyết áp: 130/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 l/p
4.2. Cơ quan:
4.2.1. Da liễu:
Tổn thương cơ bản:
Niêm mạc hồng, không tổn thương
Móng: dày móng, bề mặt móng lỗ rỗ
 Lông, tóc: bình thường
4.2.2. Tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T
Tim nhịp đều, T1T2 rõ, tần số: 75 l/p
Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
4.2.3. Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Phổi thông khí được
Rì rào phế nang êm dịu
4.2.4. Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng
Gan, lách không sờ thấy
4.2.5. Thận – tiết niệu – sinh dục
Hố thận 2 bên không sưng đau, không u cục, không sẹo mổ cũ
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
4.2.6. Thần kinh
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Hội chứng màng não (-)
4.2.7. Cơ – xương – khớp
Các khớp 02 bên không hạn chế vận động, không viêm
Không có biến dạng xương
Cơ lực 02 bên bình thường
4.2.8. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
 Bệnh nhân nam, 25 tuổi, tiền sử vảy nến 6 năm, vào viện vì dát đỏ, bong vảy tái
phát . Bệnh diễn biến 5 tháng nay, qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện các hội
chứng, triệu chứng sau:
- HCTM (-)
- Tổn thương cơ bản:
+ Lúc vào viện: Dát đỏ, bề mặt bong vảy trắng, khô, tập trung thành
mảng kích thước 1-20 cm, ranh giới rõ với da lành, tập trung nhiều vùng
lưng, ngực, khuỷu tay, đầu gối, rải rác ở vùng đầu, đối xứng 2 bên
+ Hiện tại: tổn thương đang lành,
- Móng: dày móng, bề mặt móng lỗ rỗ
- Ngứa rát tại vùng tổn thương
- Niêm mạc hồng, không tổn thương
- Lông, tóc: bình thường
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Vảy nến thể mảng
7. Chẩn đoán phân biệt:
Vảy phấn hồng Gibert
Nấm móng, nấm nông ở da
8. Cận lâm sàng:
8.1. Đề xuất CLS: CTM, SHM, tổng phân tích nước tiểu, sinh thiết da
8.2. Cận lâm sàng đã có:
*) Công thức máu:
Số lượng hồng cầu: 5,45 T/L
HGB: 161 g/L
HCT: 48,9 L/L
Số lượng bạch cầu: 7,6 G/L
%NEU: 71,7 %
%LYM: 25,3 %
Số lượng tiểu cầu: 260 G/L
*) Sinh hoá máu:
Ure: 3,4 mmol/l
Creatinin: 90,7
AST: 37,5 U/L
ALT: 49,2 U/L
*) Tổng phân tích nước tiểu:
GLU (-)
KET (-)
PRO (-)
pH: 6,5
*) SÂOB: chưa phát hiện bất thường
*) Sinh thiết da: đã làm năm 2018, hình ảnh vảy nến
9. Chẩn đoán xác định:
Vảy nến thể mảng
*) Biện luận chẩn đoán:
- Dựa vào lâm sàng:
+ Tổn thương cơ bản: dát đỏ, trên bề mặt có vảy trắng, khô, dễ bong, ranh giới rõ
với da lành, tập trung ở vùng tỳ đè như khuỷu tay, đầu gối
+ Móng: vàng móng, dày móng và trên bề mặt móng cũng xuất hiện lỗ rỗ
=> hướng đến vảy nến
- Dựa vào cận lâm sàng:
+ Bệnh nhân có làm sinh thiết da từ năm 2018, kết quả là hình ảnh vảy nến => đây
là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vảy nến
- Ngoài ra, không nghĩ đến vảy phấn hồng Gilbert do các tổn thương đồng
đều, không có tổn thương mẹ, con, kích thước cũng lớn hơn và vảy
không mỏng như trong bệnh vảy phấn hồng Gilbert
- Không nghĩ đến nấm do tổn thương dát đỏ, không có vùng lành ở trung
tâm
10. Điều trị:
10.1. Hướng điều trị:
- Phối hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân
- Điều trị đặc hiệu và điều trị triệu chứng
- Dự phòng biến chứng: mất dịch, bội nhiễm
10.2. Điều trị cụ thể:
Pomonolac x 01 tuyp
Bôi người ngày 1 lần, buổi tối
Psocabert x 01 tuyp
Bôi người ngày 1 lần, bôi xen kẽ Pomonolac, buổi tối
Betasalic x 01 tuyp
Bôi đầu ngày 1 lần, buổi tối
Itametazin x 14 viên
Uống ngày 01 viên/lần/ngày, buổi tối, sau ăn
Chamcromus 0,03% x 01 tuyp
Bôi dát đỏ mặt ngày 01 lần, buổi tối
11. Tiên lượng:

- Gần: tốt

- Xa: dè dặt do bệnh có những đợt tái phát

12. Phòng bệnh:

- Không tự ý bỏ thuốc khi thấy tổn thương đã giảm hay biến mất

- Tuân thủ chế độ điều trị của thầy thuốc

- Tránh các chất kích thích, stress