BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

Điểm Nhận xét của bác sĩ

I/ Hành chính:

1.Họ và tên bệnh nhân: LÊ TRẦN T

2. Tuổi : 33

3. Giới tính : Nam

4. Nghề nghiệp : Lực lượng vũ trang

5. Địa chỉ: :

6. Ngày nhập viện : 8h58 ngày 28/3/2022

7. Ngày làm bệnh án : 20h ngày 30/03/2022

II/ Bệnh sử

1. Lý do vào viện: Nghẹt mũi, đau đầu

2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát và kéo dài khoảng hơn nửa năm nay với triệu chứng nghẹt
mũi 2 bên không hoàn toàn (bên P nặng hơn bên T), chảy nước mũi trong,
không mùi kèm đau âm ỉ vùng trán, đau không lan, khạc đờm nhầy không
lẫn máu bệnh nhân đi khám tư điều trị không đỡ.
Cách nhập viện 3 ngày, triệu chứng đau đầu, nghẹt mũi tăng lên, bệnh nhân
có dùng thuốc để điều trị (không rõ loại), nhưng tình trạng bệnh không
giảm gây khó chịu, mệt mỏi, kèm theo đau tức nhiều vùng trán, không sốt,
không buồn nôn không nôn nên bệnh nhân đã đến khám tại Bệnh Viện vào
ngày 28/3/2022
*Ghi nhận lúc vào viện (8h58 phút ngày 28/03/2022)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
Mạch : 72 l/p
Nhiệt độ : 36.5 độ c
Huyết áp : 120/70 mmHg
Nhịp thở : 20 l/p
Cân nặng: 55 kg , chiều cao 166cm
- Da niêm mạc hồng hào
- Mũi: nghẹt mũi nhiều bên phải, khịt khạc đờm nhầy, tức nặng vùng trán,
niêm mạc mũi hồng nhạt, khe mũi phải có dịch nhầy chảy xuống thành sau
họng, cuốn mũi phù nề, gai vẹo vách ngăn phải, mỏm móc nề, bóng sàng
lớn.
- Tai: Bình thường
- Họng: Niêm mạc hồng, thành sau họng tổ chức lympho không quá phát, 2
amidan không viêm
- Tim đều, T1, T2 nghe rõ
- Phổi thông khí rõ, không nghe rales
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Tiểu thường, nước tiểu trong
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Chẩn đoán vào viện:
● Bệnh chính: Viêm xoang mạn, lệch vách mũi, viêm mũi dị ứng.

● Bệnh kèm: Không.

 ● Biến chứng: Chưa.
Xử trí: chuyển vào khoa khoa tai - mũi - họng
Diễn tiến bệnh tại khoa tai-mũi-họng (28/3-30/3/2022)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, chưa có dấu hiệu bất thường, dấu hiệu sinh
tồn ổn (không sốt).
- Bệnh nhân còn đau tức vùng trán, không lan, chảy nước mũi trong,
không mùi, khạc đờm nhầy trắng không lẫn máu
III/Tiền sử:
1. Bản thân:
- Viêm mũi dị ứng 15 năm: ngứa mũi , hắt hơi, chảy nước mũi dịch màu trong
suốt, ngạt mũi thường gặp khi thời tiết thay đổi ( gặp lạnh)
- Chưa từng bị chấn thương vùng mặt
- Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Thói quen: không hút thuốc lá, uống rượu bia lượng ít không rõ lượng
2. Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
IV/ Thăm khám hiện tại: (8 giờ ngày 30 /3/2022)
1. Toàn thân:
- Sinh hiệu:
 Mạch: 70 lần/ phút
 Huyết áp: 120/70 mmHg
 Nhiệt độ: 36,5 C
 Nhịp thở: 20 lần/ phút
 Cân nặng: 55kg
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng hào.
- Không phù, không có xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Hệ thống lông tóc móng bình thường.
2. Khám cơ quan:
a) Tai mũi họng:
● Khám mũi:
 + Ngửi kém tăng dần lúc nghẹt mũi.
+ Giảm khả năng ngửi mùi 2 bên.
+ Nghẹt mũi không hoàn toàn (bên P nặng hơn bên T).
+ Mũi cân đối, cánh mũi đỏ.
+ Lông mũi không mọc bất thường.
+ Xương chính mũi liên tục.
+ Ấn vùng xoang: ấn điểm hố nanh, ấn điểm Grunwald và Ewing:
không đau.
+ Soi mũi trước: niêm mạc mũi hồng, khe mũi có nhầy trắng trong,
cuốn mũi hai bên to màu hồng nhạt.
● Khám hầu-họng:
+ Không nuốt đau, không cảm giác vướng
+ Niêm mạc họng hồng nhạt.
+ Amidan 2 bên không to, không viêm, lưỡi gà cân đối.
+ Vòm khẩu cái không có u hay lồi xương, màng hầu, trụ trước sau
màu hồng nhạt.
+ Thành sau họng niêm mạc hồng, dịch nhầy chảy xuống.
+ Dây thanh trơn láng.
● Khám Tai:
+ Vành tai 2 bên không biến dạng, vùng da trước và sau tai không
sưng đỏ, ấn các điểm đau trước tai, sau tai, bình tai, điểm mỏm
chũm, sau xương chũm không đau.
+ Ống tai ngoài không có vết loét, không có mụn nhọt, niêm mạc
hồng, Màng nhĩ hai bên không mờ, không thủng không có mủ, hòm
nhĩ sạch.
+Tiền đình: Dáng đi thẳng, không chóng mặt.
● Khám cổ:
+ Vùng cổ không đau, không sưng đỏ, không có lỗ dò
+ Không sờ thấy hạch hai bên.
b) Tim mạch
● Không đau ngực, không hồi hộp trống ngực

● Lòng ngực cân xứng, không sẹo mổ cũ.

● Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái.

● Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.

● Mạch ngoại biên bắt rõ.

c) Hô hấp
● Không ho, không khó thở.

● Lồng ngực hai bên cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ
cũ.
● Rung thanh đều hai bên.

● Phổi thông khí rõ, không nghe rales.

d) ) Tiêu hóa
● Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn.

● Đại tiện thường

● Bụng mềm, cân đối, không sẹo mổ cũ.

● Gan, lách không sờ chạm.

● Âm ruột 8 l/phút

e) Thận tiết niệu

● Tiểu thường, nước tiểu vàng trong.

● Hai hố thắt lưng cân đối, không sẹo mổ cũ.

● Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

● Ấn các điểm niệu quản trên và giữa hai bên không đau
 f) Thần kinh
● Không có dấu thần kinh khu trú

● Khám thần kinh mặt: các mốc điểm trên mặt người bệnh cân đối,nếp
nhăn trán 2 bên đều, Charles bell (-).

g) Cơ xương khớp
● Các khớp cử động trong giới hạn bình thường.

h) Các cơ quan khác:

● Chưa ghi nhận bất thường.

V/ Cận lâm sàng:

1. Xét nghiệm huyết học : ngày 28/3/2022
Tổng phân tích tế bào máu ngoại Giới hạn bt
vi
Số lượng bạch cầu 6 4-10
NEU 2.8 2-7
LYM 2.2 0.6-4
MON 0.5 0.1-1
EOS 0.4 0-0.5
BAS 0,1 0-0.2
Số lượng hồng cầu 4.74 4-6
Huyết sắc tố 13.9 11-16
Hematocrit 43 35-50
MCV 90.7 80-95
MCH 29.3 27-32
MCHC 32,3 10.5-36
Số lượng tiểu cầu 269 150-400

Kết luận: Các chỉ số phân tích tế bào máu nằm trong mức bình thường.
2. Xét nghiệm định dạng nhóm máu: (28/3/2022)
Kết luận: bệnh nhân nhóm máu O, Rh+
3. Xét nghiệm sinh hóa:
- Điện giải đồ: Na+, K+, Cl- trong giới hạn bình thường
- Định lượng Ca máu toàn phần, creatinine máu, glucose máu, ure máu, ALT,
AST trong giới hạn bình thường
4. Xét nghiệm thời gian đông máu: (28/3/2022)
Kết luận: thời gian đông máu trong giới hạn bình thường.
5. Xét nghiệm vi sinh (28/3/2022)
HBsAg test nhanh : ÂM TÍNH
HIV Ab test nhanh : ÂM TÍNH
6. Nội soi Tai – Mũi – Họng (28/3/2022)
Tai: Tai T, P ống tai ngoài sạch màng nhĩ không thủng.
Mũi xoang, vòm họng:
Niêm mạc mũi : hồng nhạt
Vách ngăn : vẹo vách ngăn phải
Cuốn mũi : phù nề
Khe mũi : có ít dịch nhầy trong
Mỏm móc : nề
Bóng sàng : lớn
Vòm : thoáng, không u
Vòi nhĩ : mở khi nuốt
Họng - hạ họng- thanh quản:
Niêm mạc hồng, tổ chức lympho không quá phát
Hai amidan không viêm, xoang lê trống, niêm mạc hồng
Sụn phễu không nề, di động tốt
Hai dây thanh bờ rõ, di động hai bên, khép kín
Thanh thiệt di động, băng thanh thất mềm mại
=> Kết luận : Viêm mũi xoang mạn, Lệch vách mũi, Viêm mũi dị ứng
7: Đo điện tim ECG : (28/3/2022)
Kết luận : Điện tim bình thường :
8. Xét nghiệm nước tiểu: (28/3/2022)
Các chỉ số nằm trong giới hạn cho phép.
9. Chụp Xquang ngực thẳng (28/3/2022):
-> Kết luận: Hiện tại chưa thấy hình ảnh tổn thương trên phim.
10. Test nhanh covid-19 : âm tính
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 33 tuổi vào viện với tình trạng nghẹt mũi, chảy mũi ,đau
đầu. Có tiền sử viêm mũi dị ứng 15 năm. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm
sàng ghi nhận một số hội chứng và dấu chứng sau:
a. Hội chứng ngạt tắc mũi:
- Nghẹt mũi không hoàn toàn (bên P nặng hơn bên T)
b. Hội chứng chảy mũi (chảy mũi nhầy)
- Chảy nước mũi nhầy trong
- Khịt khạc đờm nhầy.
- Khe mũi giữa có ít nhầy trắng trong.
c. HC rối loạn ngửi (ngửi kém):
- Ngửi kém tăng dần lúc nghẹt mũi
- Giảm khả năng ngửi mùi 2 bên.
 d. Các dấu chứng có giá trị khác:
- Đau tức âm ỉ, tức vùng trán.
- Mệt mỏi.
- Khám bệnh:
+Ấn hố nanh tức, ấn điểm Grunwald và ewing: Không đau.
+Cuốn mũi 2 bên to, màu hồng nhạt..
- Cận lâm sàng:
+ Nội soi tai mũi họng: vẹo vách ngăn phải, cuốn mũi phù nề, khe mũi có ít
dịch nhầy trắng trong, mỏm móc nề , bóng sàng lớn.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng khác nằm trong giới hạn cho phép trong
phẫu thuật.

VII. Chẩn đoán sơ bộ

+ Bệnh chính: Viêm mũi xoang mạn tính/ lệch vách ngăn mũi phải
+ Bệnh kèm: Viêm mũi dị ứng
+ Biến chứng: chưa.
VIII. Biện luận:
1.Chẩn đoán bệnh:
a. Bệnh chính:
Trên nền một bệnh nhân nam 33 tuổi vào viện với tình trạng nghẹt mũi, đau đầu.
Khởi phát cách đây hơn nửa năm. Tiền sử ghi nhận viêm mũi dị ứng 15 năm. Qua
phần tóm tắt ta rút ra được các hội chứng sau: hội chứng ngạt tắc mũi, hội chứng
chảy mũi, hội chứng rối loạn ngửi và các dấu chứng quan trọng khác. Nằm trong
các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang (EPOS 2020) ở BN này gồm có:
- Nghẹt mũi.
- Khịt khạc đờm nhầy, khe mũi có nhầy trắng trong.
- Đau âm ỉ, tức vùng trán.
- Giảm khả năng ngửi mùi 2 bên.
- CLS:
+ Nội soi tai mũi họng: vẹo vách ngăn phải, cuốn mũi quá phát, khe mũi
có ít dịch nhầy trắng trong, mỏm móc nề , bóng sàng lớn.
+ Các triệu chứng trên kéo dài được hơn 6 tháng (>12 tuần).
=> Nên em chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính có lệch vách ngăn mũi phải ở
bệnh nhân này.
Nguyên nhân: bệnh nhân có tiền sử viêm mũi dị ứng 15 năm cộng với kết quả nội
soi ghi nhận lệch vách ngăn mũi phải đây có thể là yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm
mũi xoang trên bệnh nhân này
b. Bệnh kèm:
Viêm mũi dị ứng: Bệnh nhân có tiền sử viêm mũi dị ứng 15 năm: ngứa mũi nhiều,
hắt hơi, chảy nước mũi dịch màu trong suốt, ngạt mũi thường gặp khi thời tiết
thay đổi ( gặp lạnh) nên chẩn đoán viêm mũi dị ứng trên bệnh nhân.
c. Biến chứng:
Viêm họng: Bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng ,không đau họng, không
khạc đờm mủ, soi họng không ghi nhận hình ảnh phù nề, xuất tiết, ứ dịch nên em
loại trừ.
Viêm tai giữa: Bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng, không ù tai, không
đau nhức tai, soi tai thấy ống tai ngoài khô, màng nhĩ căng sáng, không ứ dịch bất
thường nên em loại trừ.
Bệnh nhân không có bất thường về mắt, thị giác nên loại trừ các biến chứng trên
ổ mắt ở bệnh nhân này
d.Chẩn đoán phân biệt:
Viêm mũi xoang cấp tính tái phát:
Được định nghĩa có >=4 đợt/năm và giữa các đợt hoàn toàn không có triệu chứng
của viêm mũi xoang. Ở bệnh nhân này không có tiền sử viêm mũi xoang cấp tính
trước đây và trong 1 năm nay không ghi nhận các đợt cấp, các triệu chứng luôn
dai dẳng không hết mà nặng dần lên khiến bệnh nhân phải nhập viện nên không
nghĩ đến viêm mũi xoang cấp tính tái phát trên bệnh nhân.
IX. Chẩn đoán xác định:
Bệnh chính: Viêm xoang mạn tính/ lệch vách ngăn mũi phải.
Bệnh kèm: Viêm mũi dị ứng.
Biến chứng: Chưa
X. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Đảm bảo sự dẫn lưu khí và dịch của các xoang tốt.
- Hốc mũi thông thoáng làm cho sinh lý mũi xoang tốt và khe giữa thông thoáng
tạo điều kiện cho dẫn lưu của các xoang xung quanh được bình thường
2. Hướng điều trị:
a. Điều trị nội khoa:
- Điều trị toàn thân:
+ Thuốc kháng sinh
+ Thuốc corticosteroid uống.
+ Chế độ dinh dưỡng hợp lý nâng cao thể trạng.
- Điều trị tại chỗ:
+ Dùng thuốc co mạch.
+ Rửa mũi bằng nước muối sinh lý.
+ Làm thuốc mũi, rửa mũi xoang.
+ Thuốc corticosteroid dạng xịt.
b. Điều trị ngoại khoa:
- Với một viêm mũi xoang mạn tính có cản trở dẫn lưu phức hợp lỗ ngách do
lệch vẹo vách ngăn và bệnh nhân điều trị nội khoa không đỡ đủ điều kiện để
phẫu thuật : Phẫu thuật chỉnh vách ngăn mũi.
XI. Tiên lượng:
1.Tiên lượng gần: Tốt
Hiện tại bệnh nhân đã hết nhức đầu, các triệu chứng khác như nghẹt mũi 2 bên
(P>T). Trên lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có sinh hiệu ổn, toàn trạng ổn nên đủ
điều kiện thực hiện can thiệp ngoại khoa.
2. Tiên lượng xa: Khá
Bệnh nhân giới tính nam, trẻ tuổi, mắc bệnh viêm mũi dị ứng nên khả năng tái
phát viêm xoang là khá cao
XII. Dự phòng:
- Tránh, giảm tiếp xúc với dị nguyên.
- Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc.
- Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia.
- Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực.