TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA Y Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BỘ MÔN Y HỌC LÂM SÀNG

Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng

Khoa : Da Lây
Nhóm : 2.3

BỆNH ÁN DA LIỄU
Thành viên gồm:
1. Nguyễn Ngọc Hồng

2. Trương Thị Hường

3. Trần Quang Huy

4. Lê Quang Huy

5. Lê Thị Tuyết Kha

6. Trần Minh Khải

7. Trần Hồ Nhật Khoa

8. Luyện Ngọc Kiên

9. Lê Thị Ngọc Linh

10. Đỗ Thị Bích Trâm

11. Đào Thanh Tùng

12. Lê Nguyễn Hoàng Vy

 BỆNH ÁN DA LIỄU
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : VÕ THỊ THU THẢO
2. Tuổi 28
3. Giới tính : Nữ
4. Nghề nghiệp : Buôn bán
5. Địa chỉ : Phước Ninh – Hải Châu – Đà Nẵng
6. Người nhà báo tin : Dương Hoàng Ty (Chồng)
7. Thời gian lúc vào viện : 08 giờ 00 ngày 15/12/2023
8. Ngày làm bệnh án : 20 giờ 00 ngày 17/12/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Sờ thấy nốt gồ ở vùng sinh dục

III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 1 tháng, trong lúc vệ sinh cá nhân bệnh nhân sờ thấy vài nốt gồ
rải rác trên da ở vùng sinh dục, kích thước nhỏ như hạt đỗ đen, không đau nhức,
không nóng rát, không ngứa, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, bệnh nhân
không đi khám hay dùng thuốc gì. Sau đó, bệnh nhân thấy các nốt gồ to hơn và nổi
nhiều hơn, bệnh nhân lo lắng nên đến khám tại Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng. Tại đây,
bệnh nhân được chẩn đoán Sùi mào gà sinh dục, được khám tư vấn để theo dõi và điều
trị.
 Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch 80 lần/phút
+ Nhiệt 370C
+ Huyết áp 120/70 mmHg
+ Nhịp thở 18 lần/phút
- Khám sinh dục: bệnh nhân những nốt sẩn sùi nhỏ, tập trung thành đám kích thước
khoảng 0,5 - 2 cm đường kính vùng thành âm đạo, môi bé, không ngứa
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
- Chẩn đoán sơ bộ: Sùi mào gà sinh dục
- Các xét nghiệm đã được làm: Thời gian máu chảy, máu đông, test nhanh giang
mai, HIV.
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Bệnh nhân có 1 chồng, quan hệ lần gần nhất cách đây khoảng 1 tháng kiểu sinh
dục – sinh dục, không có biện pháp bảo vệ. Không có bạn tình khác.
- Chưa tiêm phòng HPV
- Chưa ghi nhận mắc các bệnh lây qua đường tình dục trước đây
- Sản khoa: PARA: 2002
- Phụ khoa:
+ Có kinh năm 14 tuổi. Chu kì kinh nguyệt đều 28 ngày, hành kinh 4 ngày,
máu đỏ thẫm, lượng vừa
+ Chưa ghi nhận mắc các bệnh phụ khoa
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Ngoại khoa: chưa can thiệp phẫu thuật gì
- Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng

2. Gia đình
- Hiện chưa khám được chồng
- Chồng hay đi Karaoke và massage
- Còn lại chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (8h 8/12/2023)

1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không sốt, không mệt mỏi
- Sinh hiệu ổn
- Lông, tóc, móng chưa phát hiện bất thường

2. Da – Niêm – Sinh dục:

a) Triệu chứng thực thể:
- Tổn thương dạng sùi, chắc, gồ cao hơn niêm mạc, ở
1/3 trên môi bé (P), màu xám, kích thước khoảng
3x3mm, giới hạn rõ
 - Tổn thương dạng sùi, chắc, gồ cao hơn niêm mạc, màu xám tập trung lại thành
mảng ở hướng 6h, kích thước 10x5mm, giới hạn rõ
- Niêm mạc xung quanh không sưng nề, không loét, xung huyết
- Chưa ghi nhận sùi xuất hiện tại các vị trí khác vùng lỗ niệu đạo, âm hộ, hậu môn,…
b) Triệu chứng cơ năng:
- Không ngứa, không đau

3. Khám các cơ quan

a) Tim mạch:
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
b) Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
c) Tiêu hóa:
- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn
d) Thần kinh
- Cơ xương khớp:
- Không teo cơ, cứng khớp, đau khớp
- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường
- Không có dấu thần kinh khu trú
e) Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường.

VI. CẬN LÂM SÀNG

- Thời gian máu chảy 3s
- Thời gian máu đông 8s
- HBsAg (test nhanh), HIV Ab (nhanh), Treponema Pallidum (Nhanh): (-)

VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 28 tuổi, đến khám vì phát hiện những nốt sùi ở bộ phận sinh
dục. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp với kết quả cận lâm sàng em rút ra
được các hội chứng và triệu chứng sau:
  Dấu chứng sùi mào gà:
- Tiền sử:
+ Cách đây 1 tháng, quan hệ tình dục đường sinh dục – sinh dục với chồng,
không dùng bao cao su.
+ Chưa tiêm vacxin HPV
- Thăm khám lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng:
 Không ngứa, không đau
+ Triệu chứng thực thể:
 Vị trí ở 1/3 trên môi bé (P) có tổn thương kích thước #3x3mm và ở
hướng 6 giờ ghi nhận tổn thương kích thước #10x5mm, dạng sùi
chắc, gồ cao hơn niêm mạc, màu xám, giới hạn rõ
 Các dấu chứng có giá trị khác:
- Niêm mạc xung quanh không sưng nề, không loét, xung huyết.
- Cận lâm sàng: HBsAg (test nhanh), HIV Ab (nhanh), Treponema Pallidum
(Nhanh): (-)
 Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Sùi mào gà
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa

2. Biện luận
- Về chẩn đoán:
Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, đến khám vì phát hiện những nốt sùi ở vùng sinh dục.
Không ngứa, không đau rát. Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận ở 1/3 trên môi bé (P)
có tổn thương kích thước #3x3mm và ở hướng 6h ghi nhận tổn thương kích thước
#10x5mm, dạng sùi chắc, gồ cao hơn niêm mạc, màu xám, giới hạn rõ. Vì vậy, em
hướng tới chẩn đoán sùi mào gà trên bệnh nhân này. Tuy nhiên, để làm rõ chẩn đoán,
đề nghị làm thêm xét nghiệm PCR.
- Về nguyên nhân:
Sùi mào gà là bệnh lây truyền qua đường tình dục do virus HPV ở người gây
nên. Virus HPV lây truyền qua quan hệ tình dục đường sinh dục – sinh dục, sinh dục –
 hậu môn, sinh dục – miệng. Trên bệnh nhân có tiền sử quan hệ tình dục bằng đường
sinh dục – sinh dục với chồng lần gần nhất cách ngày vào viện khoảng 1 tháng, không
sử dụng bao cao su trong lúc quan hệ gần đây kèm theo chồng có sở thích đi karaoke
và massage và hiện tại chưa thăm khám được chồng bệnh nhân nên nghĩ nhiều đến
nguồn lây là từ chồng, tuy nhiên vẫn chưa loại trừ được những nguyên nhân khác.
- Về chẩn đoán phân biệt:
+ U mạch sừng hóa: Tổn thương cũng là các nốt gồ trên mặt da, khô giống
như sùi mào gà nhưng ở u mạch sừng hóa thì các nốt có màu tím đỏ hoặc
đỏ thẩm, thô ráp và dễ chảy máu nếu có tác động trên tổn thương, nên
không nghĩ đến u mạch sừng hóa trên bệnh nhân.
+ U mềm lây: Tổn thương cũng là những nốt gồ cao trên bề mặt da, không
ngứa, không đau nhưng ở u mềm lây thì các nốt sẩn màu hồng nhạt, có
dạng hình tròn, ở giữa nốt sẩn lõm và có dịch bên trong màu trắng, vì vậy
em không nghĩ đến u mềm lây trên bệnh nhân.
- Về phân loại:
Sùi mào gà nhọn ở niêm mạc môi bé và ở vị trí dưới lỗ âm đạo hướng 6h.
- Về tiến triển:
Sùi mào gà sinh dục nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách có thể lây
lan sang các vị trí khác và các bộ phận khác. Lâu ngày không điều trị thì có thể gây vô
sinh, ung thư cổ tử cung… Bên cạnh đó, nếu thương tổn phát triển thành các nốt sùi
lớn còn ảnh hưởng lớn đến tâm lý và sinh hoạt tình dục của bệnh nhân.
3. Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: Sùi mào gà sinh dục dạng nhọn
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa

VIII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị
- Mục đích điều trị là loại bỏ tổn thương
- Cần phải điều trị đúng lúc, kịp thời, lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào tuổi
bệnh nhân, vị trí, số lượng, kích thước tổn thương, phù hợp chi phí và khả năng của
bệnh nhân cũng như cơ sở điều trị
- Tuyệt đối không tham gia hoạt động tình dục trong quá trình điều trị
- Tầm soát hết các bệnh nhiễm trùng lây qua đường tình dục (STI) ở bệnh nhân và
bạn tình.
2. Điều trị cụ thể
- Điều trị tại chỗ: Đốt bằng laser CO2
+ Sát khuẩn tại chỗ bằng cồn 700
+ Gây tê tại chỗ bằng lidocain
+ Đốt bằng laser CO2
- Điều trị toàn thân:
+ Kháng sinh: Cefadroxil 500mg (Cephalosporin)
+ Thuốc mỡ bôi ngoài da: Bactronil 5g (Mupirocin 2%)
+ Vitamin A: Agirenyl 5000 IU
- Nếu sau đợt điều trị 6 tuần thất bại, cần chuyển cách điều trị khác. Cũng cần sinh
thiết thương tổn hoặc chuyển chuyên gia

IX. TIÊN LƯỢNG:

- Tiên lượng gần: bệnh nhân chấp nhận và tuân thủ phác đồ điều trị, bệnh nhân có
nhận thức tốt về bệnh của bản thân, hiểu rõ hướng dẫn của bác sĩ
- Tiên lượng xa: sùi mào gà có thể tái phát do HPV không thể tiêu diệt hoàn toàn. Vị
trí sùi nằm ở vùng sinh dục nên cần theo dõi, sử dụng các biện pháp an toàn khi
quan hệ tình dục. Ung thư cổ tử cung có nguyên nhân hàng đầu do HPV nên cần
phải đi khám ngay khi có các dấu hiệu bất thường, tránh để bệnh tiến triển nặng.

X. DỰ PHÒNG:
- Kiêng hoạt động tình dục trong thời gian điều trị
- Nếu cần, sử dụng BCS phù hợp và đúng cách và hạn chế số lượng bạn tình của họ.
Phương pháp này có thể làm giảm cơ hội lây nhiễm, lây truyền HPV nhưng không
bảo vệ hoàn toàn
- Tiêm vaccine phòng nhiễm các chủng HPV khác
- Cần làm phiến đồ tử cung định kỳ hằng năm.