TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY BÀI THI KẾT THÚC HỌC PHẦN

TÂN Môn: PTY 601 C4

Khoa: Y Khối lớp: K24 YDK3
Bộ môn: Thực hành bệnh viện Học kỳ I Năm học: 2023-2024
Mã sinh viên: 24215311536
Họ và tên: Võ Thành Nam

Giám khảo 1 Giám khảo 2 Điểm số Điểm chữ

(ký và ghi rõ họ tên) (ký và ghi rõ họ tên)

BÀI LÀM

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: ĐINH VĂN QUANG
2. Tuổi: 48
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: thợ nề
5. Địa chỉ: Hải Châu- Đà Nẵng
6. Dân tộc: Kinh
7. Tôn giáo: Không
8. Tình trạng hôn nhân: Độc thân
9. Học vấn: 12/12
10. Người chăm sóc chính: công an phường Hải Châu
11. Ngày giờ vào viện: 14h41 Ngày 12 tháng 10 năm 2023
12. Ngày giờ làm bệnh án: 15h Ngày 25 tháng 10 năm 2023.
II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: kích động, không ngủ
2. Quá trình bệnh lý: (Khai thác từ bệnh nhân, người nhà và bệnh án).
Bệnh nhân sử dụng rượu cách đây khoảng 15 năm. Khoảng 2-3 năm gần đây bệnh
nhân xuất hiện triệu chứng kích động, hằn học, lang thang, quậy phá gia đình và
nơi công cộng sau đó bệnh nhân được đưa đến Bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng
khám được chẩn đoán là rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu (Rối loạn
loạn thần)(F10.5) và điều trị tại bệnh viện.
Trang …/…
 Sau khi ra viện bệnh nhân không chịu uống thuốc đều đặn và thường xuyên sử
dụng rượu nên các triệu chứng trên xuất hiện lại và được đưa đến điều trị tại Bệnh
viện Tâm Thần Đà Nẵng điều trị nhiều lần. Lần ra viện gần nhất là cách đây 1
tháng, về nhà bệnh nhân không sử dụng thuốc uống rượu nhiều, ngày nào cũng
uống ( khoảng 500-750ml). Gần đây bệnh nhân có các triệu chứng ít ngủ ăn uống
thất thường, nói nhảm, thấy có người đang nói chuyện đe doạ mình, hiểu được suy
nghĩ của mình, luôn thì thầm bên tai mình, đi lang thang, không uống rượu là
không ngủ được
Sáng cùng ngày nhập viện bệnh nhân có uống nhiều rượu và quậy phá gây rối
trong nhà, nơi công cộng được Công an phường đưa đến Bệnh viện Tâm Thần Đà
Nẵng khám và điều trị
.
 Ghi nhận lúc vào viện:
1. Toàn thân: thể trạng mập
2. Khám tâm thần:
- Biểu hiện chung: tỉnh, tiếp xúc được
- Ý định hướng lực:
+ Không gian: xác định được
+ Thời gian: xác định được
+ Bản thân: xác định được
- Tình cảm, cảm xúc: không ổn định
- Tri giác: chưa khai thác được ảo giác
- Tư duy:
+ Hình thức: nói nhảm
+ Nội dung: hoang tưởng bị hại
- Hành vi tác phong:
+ Hoạt động có ý chí: giảm, gây hấn, đi lang thang
+ Hoạt động bản năng: ít ngủ, ăn uống thất thường
- Trí nhớ:
+ Nhớ máy móc: giảm nhẹ
+ Nhớ không hiểu: giảm nhẹ
- Trí năng: khả năng phân tích, tổng hợp giảm

Trang …/…
 - Chú ý giảm
3.Các cơ quan: Cẳng tay, cổ tay phải sưng đau do sang chấn ở nhà
- Chẩn đoán lúc vào khoa:
Diễn biến tại bệnh phòng 13/10 – 25/10
Bênh nhân ngủ được, hành vi tạm ổn, chưa thấy hội chứng cai
Cổ tay còn sưng nề nhẹ, còn đau khi vận động
Dấu hiệu sinh tồn tạm ổn
Bệnh nhân ăn uống được.
+ Bệnh chính: Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu (Rối loạn loạn thần)
(F10.5)
+ Bệnh kèm: Bong gân
+ Biến chứng: Chưa

III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
- Tiền sử tâm thần: Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu (Rối loạn loạn
thần)(F10.5)
- Tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc.
- Chưa ghi nhận tiền sử sử dụng các chất gây nghiện như ma tuý, cỏ
- Không có tiền sử chấn thương vùng đầu.
2. Gia đình:
- Chưa phát hiện người thân mắc bệnh lý liên quan.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1.Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 72 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 37,2 oC

Trang …/…
 + Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Thể trạng:
Cân nặng: 72kg
Chiều cao: 1,62m
=> BMI = 27,43 kg/m2 Thể trạng tiền béo phì
- Da, niêm mạc hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm.
2.Khám tâm thần:
a.Biểu hiện chung:

- Ăn mặc gọn gàng.

- Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân được.

- Tư thế dáng đi, dáng ngồi bình thường.

- Giao tiếp buồng phòng: nhìn vào mắt người khám, hỏi bệnh nhân trả lời được, ánh
mắt linh hoạt.

- Nhận ra bệnh của bản thân.

b. Ý thức, định hướng lực:

- Không gian: Xác định được (biết ở đây là bệnh viện tâm thần).

- Thời gian: Xác định được (biết được hiện tại là ban ngày, buổi trưa).

- Bản thân và mọi người xung quanh: Xác định được (nhận biết được mình tên gì, bao
nhiêu tuổi, sinh năm bao nhiêu, nhà ở đâu, người xung quanh là ai).

c. Tình cảm, cảm xúc:

- Khí sắc bình thường.
- Cảm xúc ổn định, hợp tác với người khám.
- Ham thích: không có ham thích đặc biệt
d.Tri giác: Chưa khai thác được ảo giác
Trang …/…
e. Tư duy:
- Hình thức: bình thường
- Nội dung: bệnh nhân không còn hoang tưởng bị hại
f. Hành vi, tác phong:
- Hành động có ý chí: không gây hấn, không đập phá đồ đạc.
- Hoạt động bản năng: đêm ngủ được, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện đúng vị trí,
chưa ghi nhận bất thường về tình dục.
g. Trí nhớ:
- Trí nhớ lập tức: nhớ và nhắc lại được những gì mới nghe.
- Trí nhớ gần: nhớ sự kiện xảy ra trong ngày.
- Trí nhớ xa: nhớ được sự kiện của nhiều năm trước.
h. Trí năng: Khả năng phân tích, tổng hợp: bình thường.
Chú ý: Có chú ý đến câu chuyện, hỏi đáp đúng.
3.Khám các cơ quan
a.Thần kinh:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Không có vết thương hay trầy xước vùng đầu
- Cảm giác nông sâu bình thường
- Không có dấu rối loạn thần kinh thực vật
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Dấu màng não âm tính
b. Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V, trên đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều, mạch quay trùng với nhịp tim
- T1, T2 rõ
- Chưa nghe âm bệnh lý
c. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang rõ, chưa nghe ran
d. Tiêu hóa:

Trang …/…
 - Không buồn nôn, không nôn
- Ăn uống được, trung- đại tiện bình thường
- Bụng mềm, không chướng, ấn không đau
- Gan lách không sờ thấy
e. Thận- tiết niệu:
- Không tiểu buốt, không tiểu rắt
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
- Chạm thận âm tính
- Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau
f. Cơ- xương- khớp.
- Cổ tay phải sưng nề nhẹ không bầm tím
- Các khớp khác cử động trong giới hạn bình thường
g. Các cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu, sinh hoá máu, điện tim, siêu âm bụng trong giới hạn bình
thường
VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện vì lý do kích động, không ngủ. Tiền sử nhập viện
nhiều lần điều trị rối loạn tâm thần do sử dụng rượu (rối loạn loạn thần F10.5). Qua
thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng nghiện rượu:
+ Ham muốn sử dụng rượu: uống rượu thường xuyên khoảng 500-750 ml/ngày,
uống 15 năm
+ Bệnh nhân vào điều trị và ra viện nhiều lần, bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng rượu
- Hội chứng cai:
+ Mất ngủ
+ Hoang tưởng bị hại: thấy có người đang nói chuyện đe doạ mình, hiểu được suy
nghĩ của mình, luôn thì thầm bên tai mình.
- Dấu chứng rối loạn tâm thần:
+ hành vi: gây hấn, đi lang thang

Trang …/…
 + chú ý, trí nhớ suy giảm
- Các dấu chứng có giá trị khác:
+ tiền sử nhập viện Tâm Thần Đà Nẵng được chẩn đoán là rối loạn tâm thần và
hành vi do sử dụng rượu(F10.5).
+ AST,ALT,GGT trong giới hạn bình thường.
+ Cổ tay phải sưng nề nhẹ không bầm tím do sang chấn tại nhà.

Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu (F10.5)
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa
- Chẩn đoán phân biệt: sảng rượu, tâm thần phân liệt

2. Biện luận:
a. Bệnh chính:
Bệnh nhân nam 48 tuổi, vào viện vì kích động, không ngủ, tiền sử nhập viện Tâm
Thần Đà Nẵng nhiều lần được chẩn đoán là rối loạn tâm thần và hành vi do sử
dụng rượu (F10.5). Qua thăm khám lâm sàng, bệnh nhân có hội chứng nghiện
rượu như uống rượu thường xuyên khoảng 500-750 ml/ngày, uống 15 năm, bệnh
nhân vào điều trị và ra viện nhiều lần, bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng rượu. Hội
chứng cai với mất ngủ và hoang tưởng bị hại, dấu chứng rối loạn tâm thần có hành
vi gây hấn, đi lang thang, chú ý trí nhớ suy giảm nên theo ICD – 10 em chẩn đoán
bệnh nhân có rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu (F10.5) đã rõ
- Chẩn đoán phân biệt:
Sảng rượu: trên bệnh nhân có hoang tưởng, kích động, mất ngủ tuy nhiên bệnh
nhân không run tay, run lưỡi, vã mồ hôi, không mất định hướng thời gian không
gian, biết mình đang ở đâu nên em chưa nghĩ đến sảng rượu trên bệnh nhân này
Tâm thần phân liệt: bệnh nhân có hoang tưởng bị hại, không mang sắc thái phân
liệt, không có rối loạn hình thức và nội dung tư duy khác, không có ảo giác nên
em không nghĩ tâm thần phân liệt trên bệnh nhân này.
b. Bệnh kèm:

Trang …/…
- trên bệnh nhân sử dụng rượu 17 năm, uống ngày khoảng 500 – 750 ml. Tuy nhiên trên
lâm sàng bệnh nhân không có vàng da, vàng kết mạc mắt, không có tuần hoàn bàng hệ
hay báng bụng, gan không to, cận lâm sàng chức năng gan trong giới hạn bình thường
nhưng vẫn cần theo dõi bệnh xơ gan do rượu trên bệnh nhân này.
- bệnh nhân vào viện với cổ tay phải sưng nề nhẹ không bầm tím do sang chấn tại nhà
nghi ngờ bong gân vùng cổ tay (P) em đề nghị chụp Xquang vùng cổ tay (P) để chắc
chắn hơn không phải tổn thương xương trên bệnh nhân.

3. Chẩn đoán:
- Bệnh chính: Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu (F10.5)
- Bệnh kèm: Bong gân cổ tay (P)
- Biến chứng: Chưa
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị hội chứng nghiện.
- Sau điều trị hội chứng nghiện cần tiếp tục điều trị lâu dài chống tái nghiện.
- Cần điều trị toàn diện các yếu tố sinh học, tâm lý, xã hội và cần có sự phối hợp
chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và xã hội.
2. Điều trị cụ thể:
- Diazepam 5mg x 2 viên/ngày tối 2 viên uống
- Haloperidol 5mg x 1 viên/ngày sáng 1 viên uống
- Vitamin B1: 250mg/ ngày trong 3-5 ngày
- Can thiệp tâm lý:
- Giải thích cho gia đình bệnh nhân nhận thức về bệnh, chấp nhận bệnh nhân, cảm
thông và quan tâm đến bệnh nhân.
- Sinh hoạt nhóm gia đình bệnh nhân để trao đổi với nhau cách chăm sóc, quản lý,
cho uống thuốc, phát hiện sớm các triệu chứng tái phát để can thiệp sớm.
- Giúp người bệnh giao tiếp với mọi người, tôn trọng lắng nghe người bệnh, giúp đỡ
họ khi cần thiết.
- Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng:

Trang …/…
 - Liệu pháp tái thích ứng xã hội: Cho bệnh nhân hoạt động ở mức độ phù hợp với
khả năng để xây dựng lại lòng tin. Từng bước nâng cao mức độ hoạt động theo
khả năng cao nhất mà họ không cảm thấy bị căng thẳng.
- Phục hồi chức năng nghề nghiệp cần chú ý đến môi trường xã hội, kinh tế, văn hóa
nơi họ sống.
VIII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Khá
Bệnh nhân tuân thủ điều trị, hiện tại triệu chứng đang cải thiện: BN ăn ngủ được,
cảm xúc ổn định, khí sắc bình thường, chưa phát hiện bất thường về cấu trúc và
chức năng của não.
2. Tiên lượng xa: Dè dặt
Bệnh nhân có tiền sử điều trị nhiều lần tại bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng sau khi về vẫn
tiếp tục sử dụng rượu và không dùng thuốc đều đặn. Cần theo dõi sát và quan tâm bệnh
nhân để tránh sử dụng rượu lại.
IX. DỰ PHÒNG:
- Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà về tầm quan trọng của việc uống thuốc đủ
và đều đặn.
- Thông tin cho người nhà về tác dụng phụ của thuốc để phát hiện sớm và hướng xử
trí để bệnh nhân không bỏ điều trị.
- Tránh thái độ kì thị, xa lánh người bệnh.
- Tái phục hồi chức năng xã hội cho bệnh nhân.
- Hỗ trợ tâm lý cho gia đình và hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân cho gia đình.
- Dặn dò người nhà cho bệnh nhân tái khám đúng thời gian.

Trang …/…