TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN BỆNH VIỆN TÂM THẦN TP ĐÀ NẴNG

KHOA Y KHOA CẤP TÍNH NỮ

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: BÙI THỊ LUYỆN

2. Tuổi: 56
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Buôn bán
6. Học vấn:12/12
7. Địa chỉ: đường Duy Tân, Phường Hòa Thuận Tây, TP Đà Nẵng
8. Địa chỉ báo tin: Cao Văn Dương (chồng). SĐT: 0398197568
9. Ngày giờ vào viện: 9giờ 42 phút, ngày 30/05/2022
10. Ngày giờ làm bệnh án: 9 giờ, ngày 09/06/2022

II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Nói nhiều, không ngủ

2. Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày với triệu chứng nói nhiều hơn, luôn cảm
thấy vui vẻ hơn so với bình thường, ăn uống thất thường, đi lại nhiều, ngủ ít, ngủ một
đêm khoảng 3 giờ, sau khi ngủ dậy không cảm thấy mệt mỏi. Đêm lúc không ngủ
bệnh nhân làm những công việc nhà liên tục như lau dọn nhà cửa, rửa chén, lục soạn
đồ đạc trong nhà vức lung tung, thỉnh thoảng có lớn tiếng, gây hấn với người nhà,
không tập trung vào làm việc. Đến đêm trước nhập viện bệnh nhân nói nhiều, không
ngủ, nên vào sáng hôm sau bệnh nhân được gia đình đưa đi khám và điều trị tại bệnh
viện Tâm Thần Đà Nẵng

Ghi nhận lúc vào khoa:

● DHST:
Mạch: 120 lần/phút
Nhiệt: 38 oC
Huyết áp: 150/90 mmHg
Nhịp thở :21 lần/phút
● Biểu hiện chung: tiếp xúc được
● Ý định hướng lực: Không gian, thời gian, bản thân: được
● Tình cảm, cảm xúc: Khí sắc tăng
● Tri giác: chưa khai thác được tri giác
● Tư duy:
Hình thức: Nói nhiều, tư duy phi tán
Nội dung: Theo dõi hoang tưởng tự cao
● Hành vi tác phong:
Hoạt động có ý chí: lau chùi nhà cửa liên tục, lục đồ đạc vức lung tung
Hoạt động bản năng: Đêm không ngủ, ăn uống thất thường
● Trí nhớ: Nhớ máy móc, nhớ thông hiểu: Được
● Trí năng: Khả năng phân tích, khả năng tổng hợp: Giảm sút
Chẩn đoán tại khoa Cấp tính nữ: Hương cảm với các triệu chứng loạn thần (F30.0)
=> Xử trí tại khoa:
Từ ngày 30/5-2/6: Haloperidol 0.5%/1ml x trưa 1 ống, tối 1 ống - tiêm bắp (10-20h)
Olanxol 10mg x 01 viên uống (20h)
Từ ngày 03/6-09/06: Olanxol 10mg x 01 viên uống (20h)
Risdontab 2.2mg x 02 viên uống (10-20h)
Diễn tiến tại bệnh phòng:
- Từ ngày 30/5-03/6
Bệnh nhân tiếp xúc được, tinh thần cải thiện, hành vi còn rối loạn: đi dậm chân tại
chỗ, đêm ít ngủ
- Từ ngày 04/6-09/6
Bệnh nhân tiếp xúc được, hành vi tạm ổn, tư duy liên quan hơn, đêm ngủ được

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

- Hiện tại đang sống với chồng và 2 con, mối quan hệ giữa các thành viên trong
gia đình tốt.
- Từ nhỏ đến trước khi phát bệnh, bệnh nhân phát triển tâm thần, vận động thể
chất bình thường, quan hệ với mọi người xung quanh tốt
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương đầu hay phẫu thuật
- Không có tiền sử nghiện chất kích thích, bia rượu, thuốc lá
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
2. Gia đình
- Không mắc bệnh lý liên quan

IV. THĂM KHÁM

1. Toàn thân
- Sinh hiệu:
Mạch: 90 lần/phút
Nhiệt độ: 37 oC
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 41 kg
Chiều cao: 145 cm
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn
- Hạch ngoại vi không sưng đau
- Thể trạng trung bình , BMI : 19.5 kg/m^2
2. Các cơ quan
a. Thần kinh
- Không đau đầu
- Vận động, trương lực cơ chưa phát hiện bất thường
- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
b. Tâm thần
 - Biểu hiện chung:
+ Dáng đi bình thường
+ Ăn mặc trang phục , đầu tóc gọn gàng
- Ý định hướng lực:
+ Không gian: biết được đang ở bệnh viện
+ Thời gian: phân biệt được buổi sáng, chiều
+ Bản thân: biết được tên, tuổi, địa chỉ bản thân
- Tình cảm, cảm xúc:
+ Cảm xúc hào hứng, hưng phấn
+ Khí sắc tăng: bệnh nhân vui vẻ, trả lời nhanh chóng trong lúc
khám bệnh
- Tri giác: không ghi nhận ảo giác, ảo tưởng
- Tư duy:
+ Hình thức: nhịp nhanh, tư duy phi tán: nói nhiều, nói nhanh, suy
nghĩ nhanh chóng, nói nhiều chủ đề.
+ Nội dung:
Hoang tưởng tự cao : Tự nhận bản thân giàu có, thường xuyên đi
từ thiện
- Hành vi tác phong:
+ Hoạt động có ý chí: vận động đi đứng nhiều
+ Hoạt động bản năng: ăn uống được, đêm ngủ được, tự vệ sinh cá
nhân.
- Trí nhớ, trí năng:
+ Trí nhớ lập tức: lặp lại được điều vừa nói
+ Trí nhớ gần: nhớ được bữa sáng ăn gì
+ Trí nhớ xa: nhớ được có mấy con, con tên gì, bao nhiêu tuổi
+ Khả năng phân tích, tổng hợp được
c. Tuần hoàn
- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Nhịp tim đều
- T1, T2 nghe rõ
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
d. Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Phổi thông khí rõ 2 bên
- Chưa nghe rale
e. Tiêu hoá
- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn, không đau bụng
- Trung đại tiện bình thường
 - Bụng mềm.
- Gan lách không sờ chạm
f. Thận - Tiết niệu
- Tiểu được, không tiểu buốt, tiểu rắc
- Nước tiểu vàng trong
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
g. Các cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng PTTB máu ngoại vi
WBC 4.6 (4 - 10) 109/L
RBC 4.34 (4 - 5.5) 1012/L
HGB 119 (120 - 160) G/L
MCH 27.3 (28-32.4) pg
PLT 227 (150 - 400) 109/L
2. Hoá sinh
ALT (SGPT) 50.2 (1 - 40) U/L
AST (SGOT) 46.3 (1 - 37) U/L
GGT 16.9 (7 - 32) U/L
3. Test nhanh kháng nguyên COVID 19
Âm tính
4. Điện tim
Nhịp xoang 81 lần/phút
VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 56 tuổi vào viện vì lý do nói nhiều, đêm không ngủ. Qua thăm khám
lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp khai thác tiền sử, rút ra được các hội chứng và dấu
chứng sau:
- Hội chứng hưng cảm:
+ Cảm xúc hào hứng, hưng phấn, thỉnh thoảng có lớn tiếng, gây hấn với
người nhà.
+ Khí sắc tăng: bệnh nhân vui vẻ, trả lời nhanh chóng trong khi khám
bệnh
+ Tư duy nhịp nhanh, tư duy phi tán: nói nhiều, nói nhanh, suy nghĩ nhanh
chóng, nói nhiều chủ đề
+ Hoạt động có ý chí: vận động đi đứng nhiều
+ Hoạt động bản năng: mất ngủ, ngủ ít (lúc vào viện)
- Dấu chứng loạn thần:
+ Hoang tưởng tự cao: Tự nhận bản thân giàu có, thường xuyên đi từ thiện
- Dấu chứng thiếu máu nhẹ:
 + HGB 119 (120 - 160) G/L
+ MCH 27.3 (28-32.4) pg
- Dấu chứng khác:
+ Tiền sử: Từ nhỏ đến trước khi phát bệnh, bệnh nhân phát triển tâm thần,
vận động thể chất bình thường, quan hệ với mọi người xung quanh tốt.
+ Không tập trung vào công việc
2. Chẩn đoán sơ bộ: Hưng cảm có triệu chứng loạn thần (F30.2)
3. Biện luận
- Về chẩn đoán :
Bệnh nhân nữ 56 tuổi, có tiền sử phát triển tâm thần bình thường. vào viện với các
biều hiện hưng cảm: khí sắc tăng rõ rệt, tăng hoạt động, đứng ngồi không yên, nói
cười nhiều, tư duy phi tán, giảm nhu cầu ngủ, thỉnh thoảng có lớn tiếng, gây hấn với
người nhà, không tập trung vào làm việc. Thêm vào đó bệnh nhân vào viện lần đầu,
do đó em hướng tới chẩn đoán hưng cảm trên bệnh nhân này. Bệnh nhân có biểu hiện
của loạn thần phù hợp với khí sắc: hoang tưởng tự cao. Nên em nghĩ nhiều tới bệnh
cảnh Hưng cảm có triệu chứng loạn thần.
- Về chẩn đoán phân biệt:
+ Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm: bệnh nhân có các biểu hiện của loạn
thần và hưng cảm cùng xuất hiện, tuy nhiên bệnh nhân không có biểu hiện của
hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra, không có tư duy vang thành tiếng, ảo
thanh, không có biểu hiện căng cương lực. Nên em không nghĩ tới trương hợp
này.
+ Rối loạn khí sắc do chất: bệnh nhân vòa viện với biểu hiện hoang tưởng, gây
hấn với người nhà, tuy nhiên bệnh nhân không có tiền sử dùng các chất kích
thích: rượu bia, ma túy, không ghi nhận hội chứng cai nên em không nghĩ tới
trường hợp này.
- Về bệnh kèm:
+ Bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu thiếu sắc mức độ nhẹ HGB và MCH giảm,
đây có thể là do bệnh nhân ăn uống thất thường, không đủ sắt gây nên. Cần cho
bệnh nhân ăn các loại thực phẫm giàu sắt.
4. Chẩn đoán xác định
- Bệnh chính: Hưng cảm có triệu chứng loạn thần (F30.2)
- Bệnh kèm: thiếu máu mức độ nhẹ
- Biến chứng: chưa
VII. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Kết hợp thuốc chỉnh khí sắc và thuốc an thần kinh
- Kết hợp liệu pháp tâm lý
- Chế độ dinh dưỡng đầy đủ, đặc biệt các thực phẩm giàu sắt
2. Điều trị cụ thể:
 - Depakine 500mg x2 viên (10-20h)
- Risdontab 2.2mg x 02 viên uống (10-20h)
- Liệu pháp tâm lý: lắng nghe, nâng đỡ bệnh nhân .
VIII. TIÊN LƯỢNG:
1. Gần: tốt
Hiện tại bệnh nhân chấp nhận điều trị, tâm lý thoải mái, không còn nói lớn
tiếng, gây hấn với người khác, tư duy liên quan hơn trước, tối ngủ được, nên
tiên lượn gần tốt.
2. Xa: khá
Bệnh nhân khởi phát bệnh lúc lớn tuổi, đây là lần đầu mắc bệnh, bệnh nhân tự
chăm sóc bản thân được, cần kiểm soát, dự phòng các yếu tố, nguy cơ gây ảnh
hưởng tới cuộc sống bệnh nhân
IX. DỰ PHÒNG:
- Theo dõi tình trạng bệnh nhân đự phòng tái phát
- Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng phụ của thuốc
- Giải thích tình trạng bệnh cho bệnh nhân và người nhà
- Dùng thuốc đúng liều, dều đặn
- Tránh sang chấn tâm lý, các chất kích thích
- Sinh hoạt, lao động ăn uống hợp lý