I/ Hành chính

1. Họ và tên bệnh nhân: Lê Thị Điểm

2. Tuổi: 36. (Sinh năm 1987)
3. Giới : Nữ
4. Nghề nghiệp : Tự do
5. Địa chỉ: Xã Đông Xuân, huyện Sóc Sơn , Hà Nội
6. Dân tộc : Kinh.
7. Tôn giáo: Không.
8. Người báo cáo bệnh án: bệnh nhân và mẹ bệnh nhân.
Độ tin cậy: Cao.
9. Ngày vào viện: 21/08/2023
10.Vào viện lần thứ 7.
Địa chỉ liên lạc: chồng Ngô Văn Hưởng (cùng địa chỉ). SĐT: 099999999
II/ Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Đập phá đồ đạc trong nhà.
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân là con thứ 2/4 trong gia đình. Trong quá trình mang thai, mẹ bệnh
nhân không sốt, không mắc bệnh gì. Bệnh nhân đẻ thường, đủ tháng, không ngạt,
khóc ngay sau sinh, không rõ cân nặng. Quá trình phát triển tâm thần vận động
hoàn toàn bình thường so với các trẻ cùng lứa tuổi, người bệnh không có tiền sử
viêm não, không chấn thương sọ não,không sử dụng chất gây nghiện. Người bệnh
có rối loạn tâm thần năm 2017, biểu hiện thay đổi tính tình, ít giao tiếp với mọi
người xung quanh, hay cáu gắt người thân vô cớ.Người bệnh thường xuyên lo
lắng, sợ hãi cho rằng có người làm hại người bệnh, thường xuyên nghe thấy tiếng
nói trong đầu , không rõ tiếng đàn ông hay đàn bà , lạ hay quen, xui khiến người
bệnh làm việc này việc kia. Người bệnh không tập trung làm được bất cứ việc gì,
không muốn đi làm, đêm hầu như không ngủ, ăn uống thất thường. Gia đình đã
đưa người bệnh đi khám và điều trị nhiều lần tại BVTT Hà Nội, , chẩn đoán
F20.Bệnh thuyên giảm không hoàn toàn, tái phát từng đợt.Người bệnh hiện đang
điều trị ngoại trú Rileptid 4mg/24h, 1 tuần nay bệnh nhân uống không đều, bệnh
nặng lên, ăn uống thất thường và nói lẩm bẩm một mình, nghe thấy nhiều tiếng nói
trong đầu,cho rằng có người làm hại mình. Ngày nay ở nhà, người bệnh gây hấn,
chửi bới đập phá, đánh bố mẹ, gia đình đưa người bệnh vào viện để điều trị nội trú
3.Tiền sử:
 Bản thân:
+, Quá trình phát triển tâm thần vận động hoàn toàn bình thường
 +, Nhân cách tiền bệnh lý: bệnh nhân được đánh giá là người vui vẻ hòa
đồng
+, Không có tiền sử chấn thương sọ não
+, Không mắc bệnh nội khoa – thần kinh mạn tính khác
+, Không mắc bệnh nội – ngoại khoa khác.
+, Không có tiền sử nghiện chất.
+, Tiền sử sản khoa, nhi khoa bình thường
+ Đã được chẩn đoán tâm thần phân liệt thể paranoid ở BVTT Hà Nội
năm 2017, điều trị duy trì bằng Rileptid 4mg/24h
 Gia đình:
+, Nội ngoại không có ai mắc bệnh tâm thần.
+, Hoàn cảnh gia đình: kinh tế gia đình tương đối khó khan, gia đình
không có mâu thuẫn, xung đột gì.

4.Khám lâm sàng.

4.1.Khám tâm thần.
 Biểu hiện chung:
+, Thể trạng trung bình
+, Quần áo, đầu tóc kém gọn
+, Tiếp xúc tốt , hợp tác kể bệnh

 Ý thức :
+, Hiện tại bệnh nhân không có rối loạn ý thức.
+, Năng lực định hướng không gian và thời gian tốt.
+, Năng lực định hướng bản thân và xung quanh không bị rối loạn.

 Cảm giác, tri giác:

+, Ảo giác giả:
. Ảo thanh bình phẩm, bình luận: trong đầu bệnh nhân xuất hiện
tiếng nói của của nhiều người lạ, nam có nữ có, thường xuyên bình luận
và nhận xét về bệnh nhân, giọng nói rất rõ ràng, nói bệnh nhân là người
xấu, không xứng đáng được sống, khiến cho bệnh nhân cảm thấy lo âu,
sợ hãi
+, Không có ảo tưởng, không có tri giác sai thực tại, không có giải thể
nhân cách
 Tư duy:
+, Hình thức: nhịp vừa, không có rối loạn kết âm phát âm, không sai
ngữ pháp, không chơi chữ. Bệnh nhân nói với nhịp độ vừa phải , nói nhỏ
+, Nội dung:
. Hoang tưởng bị truy hại: Bệnh nhân còn cho rằng có người luôn
đi theo mình, tìm cơ hội để giết hại mình, khiến cho bệnh nhân sợ hãi

. Hoang tưởng bị chi phối: bệnh nhân cho rằng có 1 vị Thần trên
Trời dùng quyền lực để chi phối, điều khiển bệnh nhân, ép buộc bệnh
nhân phải đập phá đồ đạc trong nhà. Mặc dù gia đình giải thích khuyên
can nhưng không thể giải thích, đả thông được.
+, Không có ám ảnh, không có định kiến
 Cảm xúc: Bệnh nhân căng thẳng, lo lắng, rối loạn theo hoang tưởng ảo
giác.

 Hoạt động
+, Bản năng: Ăn uống kém, có khi bỏ bữa, mất ngủ ban đêm, không
đi lang thang
+, Có ý chí: Rối loạn theo hoang tưởng ảo giác ( đập phá đồ đạc
trong nhà, gây hấn với bố mẹ)
 Chú ý:
+, Giảm tập trung chú ý:
+, Nghiệm pháp 100- 7 làm được vài phép
 Trí nhớ: Tốt (trí nhớ gần, trí nhớ xa còn duy trì).
 Trí tuệ: Còn duy trì.
4.2. Khám toàn thân:
 Tỉnh, tiếp xúc được.
 Thể trạng trung bình.
 Da, niêm mạc hồng.
 Không phù , không xuất huyết dưới da.
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy.
 Mạch: 76 l/ phút.
 Huyết áp 100/70 mmHag.
 Nhiệt độ: 36,8 oC.
1. Khám các cơ quan.
a, Khám thần kinh:
 Tỉnh , tiếp xúc tốt.
 Cơ lực, trương lực cơ bình thường.
 Không phát hiện thấy những phản xạ bệnh lý.
 Cảm giác nông, sâu bình thường.
 Không có rồi loạn thần kinh thực vật.
 Không có hội chứng màng não.
 Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ.
 Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
 Hội chứng màng não âm tính


b, Khám tim mạch:

 Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái.
 Nhịp tim đều, tần số 76 chu kỳ/ phút
 Dấu hiệu hardzer âm tính
 T1, T2 rõ.
 Không có tiếng tim bệnh lý.
 Mạch cảnh, mạch bẹn bắt rõ.


c, Khám hô hấp:
 Lồng ngực cân đôi, di động theo nhịp thở.k
 Nhịp thở 18 lần/ phút, không có co kéo cơ hô hấp.
 Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên.
 Phổi không rales.


d, Khám tiêu hóa:

 Bụng mềm không chướng.
 Không có điểm đau khu trú.
 Gan lách không sờ thấy.


e, Khám thận – tiết niệu:

 Không có dấu hiệu chạm thắt lưng, không có dấu hiệu bập bềnh thận.
 Không có cầu bàng quang.
  Không có điểm đau khu trú.


f, Khám cơ xương khớp:

 Các khớp vận động bình thường.
 Không đau cứng khớp.
 Không hạn chế vận động
g, Khám nội tiết:
 Hệ thống lông tóc móng bình thường.
 Tuyến giáp không to.
h, Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 24 tuổi, vào viện ngày 21/08/2023 lần thứ 7 vì lý do đập phá
đồ đạc trong nhà. Bệnh diễn biến khoảng 6 năm nay.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiên các hội chứng và triệu chứng sau:
1. Về tâm thần:
Hội chứng Paranoid:
+, Ảo giác giả: Ảo thanh bình luận
+, Hoang tưởng các loại: Hoang tưởng bị hại, hoang tưởng bị chi phối
+Rối loạn cảm xúc hành vi phù hợp với hoang tưởng , ả.o giác
2 Về cơ thể: chưa phát hiện gì đặc biệt.
3 Sang chấn tâm lý đợt này: không có
4 Tiền sử:
Bản thân
+, Nhân cách tiền bệnh lý: bệnh nhân là người vui vẻ hòa đồng, quan
tâm và yêu thương bố mẹ và em gái.
+, Tiền sử sản, nhi khoa bình thường.
+, Tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường.
+, Không có tiền sử chấn thương sọ não.
+, Không mắc bệnh nội khoa – thần kinh mạn tính.
+, Không mắc bệnh nội – ngoại khoa khác.
+, Không có tiền sử nghiện chất.
+, Không có các sang chấn tâm lý
 Gia đình: Nội ngoại không có ai mắc bệnh tâm thần động kinh. Gia đình
không có mâu thuẫn, căng thẳng gì.
 6. Chẩn đoán sơ bộ: TD Tâm thần phân liệt thể Paranoid ( F20.0)

7.Chẩn đoán phân biệt

 Rối loạn loại phân liệt (F21) : các hoang tưởng và ảo giác của bệnh nhân
tương đối ổn định trong thời gian bị bệnh, không có sự thay đổi về cường độ
và thể loại rõ ràng nên không phù hợp với chẩn đoán.
 Các rối loạn phân liệt cảm xúc(F25) : triệu chứng phân liệt rõ rệt nhưng triệu
chứng rối loạn cảm xúc không xuất hiện nên bị loại trừ.
 Loạn thần do nguyên nhân thực tổn: hiện tại chưa phát hiện các nguyên nhân
thực tổn trên bệnh nhân.
 Loạn thần do sử dụng các chất tác động tâm thần: hiện tại chưa phát hiện
bệnh nhân có sử dụng các chất tác động tâm thần.
8. Cận lâm sang
a. Các xét nghiệm đã có:
-Công thức máu:
RBC 5,07 T/l. HGB 58 g/l. HCT 44,3%. MCV 87,4 fl.
MCH 31,2 pg.
 WBC 5,73 G/l. %NEU 50,1%. % LYM 33,2%.
 PLT 456 G/l
(các xét nghiệm trong giới hạn bình thường).
 Sinh hóa máu: đánh giá các chức năng gan, thận, điện giải của bệnh nhân
trước điều trị. Bình thường
Sinh hóa nước tiểu: bình thường
9.Chẩn đoán xác định: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
Biện luận chẩn đoán: Theo ICD 10
A, Lập luận chẩn đoán bệnh: F20
 Bệnh nhân có các triệu chứng của tâm thần đặc trưng :
+ Hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng bị chi phối có liên quan rõ rệt
đến vận động thân thể, với những ý nghĩ, hành vi đặc biệt ( đã mô tả ở
phần bệnh sử các triệu chứng này)
+ Ảo thanh bình luận, nhận xét, đánh giá bệnh nhân, xuất phát từ trong
đầu.
 =>Như vậy đã có 2 triệu chứng thỏa mãn tiêu chuẩn có ít nhất 1 triệu
chứng rất rõ thuộc vào các nhóm từ (1) đến (4) trong nguyên tắc chỉ đạo
chuẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt.
- Thời gian: các triệu chứng ở bệnh nhân này tồn tại rõ ràng và liên tục trong
khoảng 1 năm nay ( thảo mãn các điều kiện thời gian trên 1 tháng)
- Không rõ triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng.
- Không có bệnh não, không có các tổn thương thực tổn, không ở trạng thái
nhiễm độc rượu hay ma túy.
B, Lập luận chẩn đoán thể lâm sàng: F20.0
 Đã thỏa mãn các tiêu chuẩn chung của bệnh tâm thần phân liệt F20.
 Nổi bật lên là các triệu chứng của hội chứng Paranoid: Hoang tưởng bị chi
phối, hoang tưởng bị truy hại, ảo thanh bình luận.
 Có các rối loạn cảm xúc và hành vị theo hoang tưởng ảo giác, triệu chứng
căng trương lực không rõ ràng
 10.Điều trị
a) nguyên tắc điều trị
Tâm thần phân liệt là bệnh chưa rõ căn nguyên, điều trị triệu chứng (chống
loạn thần) là chủ yếu.
 Liệu pháp hóa dược có vai trò quan trọng để hạn chế các triệu chứng dương
tính.
 Phối hợp thêm với các liệu pháp tâm lí, lao động và tái thích ứng xã hội, phục
hồi chức năng để hạn chế các triệu chứng âm tính.
 Phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ, gia đình và cộng đồng để có thái độ đúng đắn,
tạo điều kiện cho bệnh nhân tái hòa nhập xã hội và giải quyết kịp thời các yếu
tố thúc đẩy bệnh.
b) điều trị cụ thể

11. Tiên lượng

a. Tiên lượng gần: tốt vì bệnh có đáp ứng với điều trị , bệnh nhân hợp tác,
trước khi bị bệnh, nhân cách thích ứng hòa hợp với môi trường xung quanh,
không có yếu tố di truyền

b. Tiên lượng xa : Trung bình: vì bệnh tâm thần phân liệt là bệnh loạn thần
nặng, tiến triển từ từ khuynh hướng mạn tính, có nguyên nhân chưa rõ rang
nên nguy cơ tái phát bệnh cca. Bệnh phát sinh ở tuổi trẻ, càng trẻ càng nặng
12.Phòng bệnh
-Rèn luyện tính hòa nhập và thích ứng xã hội
-Duy trì thuốc thường xuyên, đúng thuốc, đúng liều lượng
-Tiếp tục theo dõi bệnh nhân khi ra viện
-Giảm thiểu tối đa nguy cơ thúc đẩy bệnh tái phát: tránh làm việc quá sức ,
suy nghĩ căng thẳng