Trường Kinh Doanh và Công nghệ Hà Nội

Khoa Răng Hàm Mặt

Bộ Môn Thần Kinh

BỆNH ÁN THẦN KINH

Người làm bệnh án: Lê Võ Gia Huy

Mã sinh viên: 18111896
Lớp RM23.03
Trường Kinh Doanh và Công nghệ Hà Nội
Khoa Răng Hàm Mặt
Bộ Môn Thần Kinh

BỆNH ÁN THẦN KINH

Người làm bệnh án: Phan Thùy Linh

Mã sinh viên: 18115923
Lớp RM23.03
Trường Kinh Doanh và Công nghệ Hà Nội
Khoa Răng Hàm Mặt
Bộ Môn Thần Kinh

BỆNH ÁN THẦN KINH

Người làm bệnh án: Nguyễn Tuấn Anh

Mã sinh viên: 18100932
Lớp RM23.03
Trường Kinh Doanh và Công nghệ Hà Nội
Khoa Răng Hàm Mặt
Bộ Môn Thần Kinh

BỆNH ÁN THẦN KINH

Người làm bệnh án: Lương Phương Chi

Mã sinh viên: 18105518
Lớp RM23.03
 Trường Kinh Doanh và Công nghệ Hà Nội
Khoa Răng Hàm Mặt
Bộ Môn Thần Kinh

BỆNH ÁN THẦN KINH

Người làm bệnh án: Bùi Anh Dũng

Mã sinh viên: 18100620
Lớp RM23.03
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: LÝ A MÙI

2. Tuổi: 69

3. Giới tính: Nữ

4. Nghề nghiệp: Hưu trí

5. Địa chỉ: Cự Khối, Long Biên, Hà Nội

6. Số điện thoại: 0363761877

7. Ngày khám: 7 giờ 45 phút ngày 22 tháng 6 năm 2022

8. Ngày làm bệnh án: ngày 28 tháng 6 năm 2022

II. LÍ DO VÀO VIỆN:

Méo miệng

III. HỎI BỆNH

1. Quá trình bệnh lý

Cách vào viện 1 giờ, bệnh nhân thức dậy có cảm giác miệng khó chịu, soi
gương thấy méo miệng, mắt phải nhắm không kín. Đêm trước đó bệnh nhân
có nằm ngủ trong phòng điều hoà lạnh. Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, không
đau đầu, không sốt. Ngày 22/06 bệnh nhân được người nhà đưa đến Bệnh
viện Đa khoa Đức Giang khám và điều trị.

Hiện tại, sau 6 ngày điều trị, các triệu chứng:

- Miệng hơi méo sang trái.

- Mắt phải nhắm không kín.
2. Tiền sử

a. Bản thân: Chưa phát hiện bất thường

b. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.

IV. KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân

Mạch: 78 lần/phút.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ
Nhiệt độ: 36.7oC
- Thể trạng trung bình (BMI = 20.7) Huyết áp: 110/70 mmHg.
Nhịp thở: 19 lần/phút.
- Da, niêm mạc hồng
Cân nặng: 53kg
- Không phù, không xuất huyết dưới da Chiều cao: 160cm
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

2. Khám cơ quan

2.1. Khám thần kinh

a) Ý thức

- Bệnh nhân tỉnh, G15đ.

b) Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não:

- Dây VII:

+ Miệng lệch sang trái.

+ Nhân trung lệch trái.

+ Rãnh mũi má bên phải mờ.

+ Nếp nhăn trán bên phải mờ.

+ Dấu hiệu Charles - Bell (+): mắt phải nhắm không kín.

+ Dấu hiệu Souques (+): khi nhắm hai mắt thì mắt bên phải nhắm không
kín, lông mi mắt phải dài hơn lông mi mắt trái.

- Dây I: bệnh nhân nhận biết mùi tốt

- Dây II: bệnh nhân nhận biết thị trường tốt

- Dây III, IV, VI: chưa phát hiện bất thường.

- Dây IX, X, XI: chưa phát hiện bất thường.

- Các dây khác: chưa phát hiện bất thường.

c) Vận động tự chủ

- Chưa phát hiện bất thường.

d) Trương lực cơ
- Chưa phát hiện bất thường.

e) Phản xạ gân xương:

- Chưa phát hiện bất thường.

f) Phản xạ da bụng:
- Chưa phát hiện bất thường.

g) Phản xạ bệnh lý:

- Chưa phát hiện bất thường.

h) Cảm giác:
- Chưa phát hiện bất thường.

i) Các hội chứng khác

- Không liệt thần kinh sọ

- Hội chứng màng não (-)

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)

2.2. Khám tuần hoàn

- Nhịp tim đều T1, T2 rõ.

- Không nghe tiếng tim bệnh lý.

2.3. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Không có rales bệnh lý.

2.4. Tiêu hóa

- Bụng mềm, không chướng.
- Không có điểm đau khu trú.
- Gan lách không sờ thấy.

2.5. Thận - tiết niệu – sinh dục:

- Tiểu tiện bình thường.
- Các điểm niệu quản không đau.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

2.6. Cơ xương khớp

- Chưa phát hiện bất thường.

2.7. Răng – Hàm - Mặt:

- Chưa phát hiện bất thường.
2.8. Mắt: Mắt phải nhắm không kín.

2.9. Nội tiết dinh dưỡng và các bệnh lý khác:

- Chưa phát hiện bất thường.

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 69 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh. vào viện vì lí do méo miệng. Qua
thăm khám và hỏi bệnh ngày thứ 6 phát hiện các triệu chứng và hội chứng
sau:

- Bệnh nhân tỉnh, G: 15 điểm

- Miệng lệch sang trái
- Nhân trung lệch trái
- Rãnh mũi má bên phải mờ
- Dấu hiệu Charles - Bell (+)
- Dấu hiệu Souques (+)
- Nếp nhăn trán bên phải mờ
- Không liệt vận động và thần kinh sọ khác
- Không đau đầu, không sốt
- Hội chứng màng não (-)
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

- Liệt VII ngoại biên bên phải.

VII. CẬN LÂM SÀNG

- X quang ngực thẳng.

- Siêu âm: ổ bụng, Doppler.

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Liệt VII ngoại biên bên phải.

IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Liệt VII trung ương.

X. ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa:

- (TRIVIT - B) Vitamin B1 + B6 + B12 (100mg + 50mg + 1mg)/3ml x 1

ống (sáng).
- (BFS – GALANTAMINE) Galantamin 5mg/5ml x 1 lọ (sáng)
- (NATRI CLORID) Natri clorid 0.9% 100ml x 1 túi (tiêm truyền mỗi lần
1ml, ngày 1 lần)
- (NATRI CLORID) Natri clorid 0.9% 250ml x 1 chai (pha tt Gintecin
17.5mg truyền tĩnh mạch)
- (VINSOLON) Methyl prednisolon 125mg x 1 lọ (tiêm mỗi lần 1 lọ, ngày 1
lần)
- (SAVI PANTOPRAZOLE) Pantoprazol 40mg x 1 viên (chiều)

XI. TIÊN LƯỢNG

- Trung bình.

Hà Nội, ngày 28 tháng 6 năm 2022

Người làm bệnh án