KHOA NỘI THẦN KINH

LỚP DA19YKB + DA19YKC

NHÓM 5
TUẦN 2: 27/6 – 3/7
BỆNH ÁN NỘI KHOA
PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ THẮM
2. Năm sinh: 1974
3. Giới tính: nữ
4. Nghề nghiệp: buôn bán
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: số 4, xã Mỹ Cẩm, huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh
7. Ngày giờ nhập viện: 6h 29/6/2022
8. Ngày giờ làm bệnh án: 29/6/2022
9. Số phòng: 02 khoa nội thần kinh
10.Thông tin người thân: Nguyễn Văn Thái
Thêm tay thuận
PHẦN CHUYÊN MÔN
I. Lý do nhập viện: Méo miệng về bên (T) xem lại GP đường đi TK VII ở
đây có những NN nào gây méo
II. Bệnh sử
- Bệnh nhân khai cách nhập viện 1h bệnh nhân đang ăn sáng thì đột
ngột hơi giông đột quỵ, nếu ghi vậy thì phải hỏi đc thời điểm còn bth
của BN, còn BN ngủ thì phát bệnh thì ghi lúc tối BN còn bth khi ngủ
dậy thì thấy….thấy mặt bị co cứng không nhai được và rơi cơm ra
ngoài. Quan sát qua gương thì bệnh nhân thấy miệng méo về bên (T).
Trong suốt quá trình bệnh bệnh nhân không đau đầu, chóng mặt, nôn
ói, co giật. Không yếu liệt, các chi vận động bình thường, không đau
tai, không chảy mủ tai. Không có biểu hiện mụn nước ở vùng da vùng
mặt và tai
- Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, glasgow 15đ
+ Da niêm hồng, tim đều, phổi không rale, bụng mềm ấn không đau
+ Bệnh nhân nói đớ, mặt và nhân trung bị kéo lệch về bên (T)
 + Dấu Charles-Bell bên (P) (+), mắt (P) nhắm không kín
+ Không yếu liệt chi, chi vận động bình thường
+ Không đau đầu, chóng mặt, không nôn, không sốt, tiêu tiểu tự chủ
+ Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp 170/100mmHg
Mạch: 100l/p
Nhịp thở: 20l/p
Nhiệt độ: 37oC
III. Tiền sử
- Bản thân
o Bệnh nhân thuận tay phải
o Không có tiền sử té ngã chấn thương vùng đầu mặt
o Không có tiền sử viêm tai, chảy mủ tai, không có tiền sử thuỷ
đậu
o Sinh hoạt: có thói quen tắm trễ (20h) bằng nước lạnh
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
- Dịch tễ: chưa ghi nhận tiền sử mắc covid-19
IV. Khám lâm sàng
1. Khám tổng trạng: 8h, 29/06/2022
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt glasgow 15đ
- Méo miệng về bên (T), nhân trung lệch (T)
- Da niêm hồng, môi không khô, tĩnh mạch dưới lưỡi không phồng, kết
mạc mắt không vàng
- Tóc không dễ gãy rụng, không rậm lông bất thường
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu sinh tồn
o Huyết áp 140/80mmHg
o Mạch 70 lần/p
o Nhịp thở 16 lần/p
o Nhiệt độ 37oC
- Thể trạng : BMI=25.4kg/m2
2. Khám thần kinh
a) Chức năng cao cấp của vỏ não:
- Định hướng lực: bệnh nhân mở mắt, xác định được tên, không gian.
- Có sự chú ý
- Glasgow 15 điểm
b) Tư thế và dáng bộ:
 - Dáng đi tự tin, thăng bằng tốt
- Xoay đầu đều 2 bên
c) 12 đôi dây thần kinh sọ:
- Khứu giác (I): khả năng ngửi, nhận biết mùi tốt
- Thị giác (II):
o Thị lực: bệnh nhân đếm được ngón tay ở khoảng cách 1m
- Vận nhãn (III, IV, VI):
o Đồng tử tròn đều, kích thước 3mm, phản xạ ánh sáng (+)
o Cơ vận nhãn linh hoạt, không rung giật nhãn cầu
- Dây tam thoa (V):
o Phản xạ giác mạc, phản xạ cằm không khám.
o Cảm giác: có cảm giác sờ ở các vùng phân bố của V1, V2, V3
- Dây thần kinh mặt (VII):
o Dấu Charles Bell bên P (+): mắt P nhắm không kín, khoảng
cách giữa mi mắt trên và dưới khoảng 0,3cm
o Nếp nhăn trán (P) mất
o Mờ nếp mũi má (P)
o Há miệng miệng méo về bên trái, nhân trung lệch trái
- Dây thần kinh tiền đình ốc tai (VIII):
o Có đáp ứng khi gọi
o Thính lực: bệnh nhân nghe rõ ở khoảng cách 1m, nói vừa đều 2
bên
- Dây thiệt hầu (IX) và dây lang thang (X), dây hạ thiệt (XII)
o Bệnh nhân không khàn giọng
o Bệnh nhân ăn không sặc, nuốt khó
o Lưỡi gà nằm ở giữa, màng hầu vén đều 2 bên
- Dây thần kinh phụ (XI):
o Bệnh nhân xoay đầu được sang 2 bên
o Cơ ức-đòn-chũm, cơ thang co đều 2 bên
d) Hệ vận động:
- Không teo cơ
- Không rung giật cơ
- Không có vận động bất thường
- Trương lực cơ: bình thường
- Sức cơ 5/5 đều 2 bên
e) Hệ cảm giác:
- Bệnh nhân không có rối loạn cảm giác nông sâu vỏ não
f) Phản xạ:
- Không có rối loạn phản xạ gân cơ
 3. Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở. Không tuần hoàn bàng
hệ, không sẹo mổ cũ
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV trên đường trung đòn trái, diện
đập 2cm2. Không ổ đập bất thường
- Rung miu (-), Hartzer(-)
- Nhịp tim đều, tần số 70l/p, chưa ghi nhận âm thổi bệnh lý
4. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không
tuần hoàn bàng hệ, không co kéo cơ hô hấp phụ không phập phồng
cánh mũi
- Khí quản không lệch, rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong khắp phổi, không có vùng đục bất thường
- Không có tiếng rale bệnh lý
5. Khám tiêu hóa
- Bụng thon đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn
bàng hệ, không khối thoát vị, không mảng bầm, không xuất huyết
dưới da
- Không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch
chậu
- Gõ vang khắp bụng, không đục vùng thấp, không mất vùng đục trước
gan
- Không điểm đau khu trú
- Gan lách sờ không chạm
- Ấn kẽ sườn (-), rung gan (-)
6. Khám thận – tiết niệu
- Hố thắt lưng không sưng không đầy
- Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản 2 bên
- Không nghe âm thổi động mạch thận
- Chạm thận (-)
7. Khám cơ xương khớp
- Không biến dạng trục chi
- Không sưng nóng đỏ đau
8. Các cơ quan còn lại chưa ghi nhận bất thường
V. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ nhập viện vì lý do méo miệng về bên (T). Qua thăm khám
và hỏi bệnh ghi nhận:
- Hội chứng liệt dây thần kinh VII ngoại biên
o Nhai khó, nuốt khó, uống nước bị trào ra ngoài
o Nhân trung lệch trái, miệng lệch trái
 o Nếp nhăn trán (P) mất
o Dấu Charles Bell bên P (+): mắt P nhắm không kín, khoảng
cách giữa mi mắt trên và dưới khoảng 0,3cm
- Các dấu chứng âm tính có giá trị:
o Không yếu liệt nửa người, các chi vận động bình thường
o Không đau tai, không chảy mủ tai. Không có biểu hiện mụn
nước ở vùng da vùng mặt và tai
o Không có tiền sử chấn thương đầu mặt
VI. Đặt vấn đề
- Tai biến mạch máu não
- Nguyên nhân dẫn đến méo miệng
VII. Chẩn đoán sơ bộ
- Liệt VII ngoại biên ( P) do lạnh
VIII. Chẩn đoán phân biệt
- Liệt VII ngoại biên ( P) do nhiễm khuẩn
IX. Biện luận lâm sàng:
- Bệnh nhân đã có các triệu chứng điển hình của liệt dây thần kinh VII
ngoại biên, các triệu chứng biểu hiện rõ lúc bệnh khởi phát và đã
thuyên giảm ở hiện tại
- Về nguyên nhân, nghĩ nhiều đến nguyên nhân do lạnh, vì bệnh nhân
có thói quen tắm trễ bằng nước lạnh. Tối trước ngày khởi phát bệnh,
bệnh nhân tắm bằng nước lạnh lúc 20h30 và ngủ dưới quạt cả đêm,
sáng hôm sau ngủ dậy thì xuất hiện triệu chứng. Thời tiết lạnh gây phù
nề tổ chức trong xương đá, làm chèn ép dây thần kinh VII, mặt khác
lạnh gây phản ứng co mạch làm thiểu năng tuần hoàn tại chỗ, làm dây
VII thiếu nuôi dưỡng nên bị tổn thương và mất chức năng.
- Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt nên loại trừ
nguyên nhân do chấn thương. Bệnh nhân không sốt, không có các biểu
hiện nhiễm trùng, cũng như không có biểu hiện của Zona vùng tai,
mặt, tuyến mang tai không sưng, không đau nên ít nghĩ nguyên nhân
do nhiễm khuẩn hơn
X. Đề nghị cận lâm sàng:
- Công thức máu, sinh hoá máu, CT- scan não không tiêm thuốc cản
quang
XI. Kết quả cận lâm sàng
- Công thức máu ( các giá trị bất thường):
+ Bạch cầu tăng ( 12.7K/ uL), tăng chủ yếu dòng Neutrophil ( 7.99 K/
uL)
- Sinh hoá máu ( các giá trị bất thường):
 + Glucose: 6.78 mmol/ L
+ Cholesterol: 9.2 mmol/ L
+ Triglyceride: 5.93 mmol/ L
+ AST: 133.33 U/ L
+ ALT: 67.96 U/ L
+ K+ : 3.37 mmol/ L
- CT – scan : chưa có kết quả
HC ramsaihourn: đau trong ống tai, ngày hôm sau méo miệng do tổn thg
hạch gối do virus haruaenla… rồi đánh thuốc
Liệt 7 kèm tổn thg dây 5 6 8 cùng bên, có chóng mặt, mất thăng bbằg và
HC tiểu não cùng bên…. thường do HC gốc cầu tiểu não do U dây TK số
8. Rồi chụp MRI
Liệt 7 bell thường do LS kh có hình ảnh học