Bệnh án ngoại trú

Nhóm phòng khám

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : NGUYỄN VĂN TUẤN
2. Tuổi : 27
3. Giới tính : Nam
4. Nghề nghiệp : khác
5. Dân tộc : Kinh
6. Địa chỉ : Phú Lương – Lương Tài - Bắc Ninh
7. Người liên hệ: mẹ Hoàng Thị Liên - sđt: 0348325116
8. Ngày khám bệnh : 12/06/2023
9. Ngày làm bệnh án :12/06/2023
B. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện
Chảy mủ tai, ù tai phải
2. Bệnh sử
Bệnh nhân có tiền sử mổ viêm tai giữa xương chũm 2 lần năm 2016-2017. Theo
lời kể của bệnh nhân, cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện đau rát họng buổi
sáng, ho từng cơn có đờm trắng, dính. Bệnh nhân không điều trị gì.
4 ngày nay, bệnh nhân thấy tai phải (P) chảy mủ, mủ chảy từng đợt, loãng, màu
vàng nhạt, không thối, không đau tai kèm theo bệnh nhân ù tai, ù liên tục, tiếng
trầm. Bệnh nhân không sốt, không đau đầu, không chóng mặt, không ngạt mũi,
không chảy mũi.
=> Vào viện TMH TW khám và điều trị
3. Tiền sử
a. Bản thân:
Mổ viêm tai giữa xương chũm 2 lần năm 2016-2017
Không mắc các bệnh nội khoa mạn tính khác
Không tiền sử ngoại khoa
Không phát hiện tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn trước đây.
b. Gia đình:
Chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh (12/06/2023)
4,1 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau
- DHST: + Mạch: 80 l/p
+ Nhiệt độ: 37°C
+ HA: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 l/p
4,2 Bộ phận:
a. Tai – Mũi – Họng:
+ Mũi:
· Mũi cân đối, thở thông thoáng
+ Tai P:
· Vành tai bình thường, ống tai ngoài sạch
· Vết sẹo mổ cũ phía sau vành rai ngoài.
+ Tai T:
· Vành tai bình thường, ống tai ngoài sạch
+ Họng:
· Vùng cổ cân đối, không có sẹo, mổ cũ.
· Thành sau họng viêm đỏ, bám dịch
b. Tuần hoàn:
+ Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn (T), tần số 80l/p
+ T1T2 rõ, tim đập đều
+ Không tiếng tim bệnh lý
+ Mạch ngoại vi đều, rõ
c. Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
+ RRPN rõ, gõ trong, không rales
+ Phổi thở đều, không nghe thấy tiếng thở bệnh lý
d. Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ
+ Gan, lách không sờ thấy
e. Thận – Tiết niệu:
+ Hố thận không căng gồ
+ Chậm thận (-), bập bềnh thận (-)
+ Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.
f. Thần kinh:
+ HCMN (-)
+ Không dấu hiệu thần kinh khu trú
g Các bộ phận khác:
+ Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 27 tuổi, tiền sử mổ viêm tai giữa xương chũm 2 lần năm 2016-
2017, vào viện với lý do chảy mủ tai, ù tai P. Qua hỏi bệnh và thăm khám, phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Chảy mủ tai P, mủ chảy từng đợt, mủ loãng màu vàng nhạt, không thối, kèm
theo nghe kém và ù tai, ù liên tục, tiếng trầm.
- Đau rát họng, ho từng cơn có đờm, đờm trắng, dính
- Họng: thành sau họng viêm đỏ, bám dịch
6, Chẩn đoán sơ bộ
Theo dõi viêm tai giữa mạn tính- Viêm họng/ viêm tai giữa xương chũm
7, Kết quả cận lâm sàng
-Kết quả nội soi tai mũi họng:
+ Tai P: Ống tai đọng mủ, màng nhĩ viêm nề, kín
+Tai T: Ống tai, màng nhĩ bình thường
+Mũi P: Khe, sàn, cuốn bình thường
+ Mũi T: Khe, sàn, cuốn bình thường
+Vòm: nhẵn
+Họng: amidan,thành sau họng viêm bám dịch
+Hạ họng, thanh quản: hố lưỡi thanh thiệt, xoang lê, sụn phễu, dây thanh bình thường
Hình ảnh nội soi tai - mũi - họng của bệnh nhân
soi được ngày 12/06/2023
8. Chẩn đoán xác định
Viêm màng nhĩ P, Viêm họng-Amidan mạn tính
9. Điều trị
1. cefditoren(CTToren400) x 20 viên
Uống ngày 2 lần, mỗi lần 01 viên sau bữa ăn
2. Alphachymotrypsin(Chymorich8400UI) x 40 viên
Uống ngày 2 lần, mỗi lần 2 viên sau bữa ăn
3. (Auricularum) x 1 hộp
Rỏ tai ngày 2 lần, mỗi lần 5 giọt
10. Tiên lượng
Tốt. Bệnh nhân sức đề kháng tốt, không mắc các bệnh nội ngoại khoa khác
Cảm ơn mọi người đã lắng nghe
Mong mọi người bình án !