Bệnh án ngoại khao

I. Hỏi bệnh
1. Hành chính
Họ tên : PHẠM TIẾN SÁU tuổi 64 giớii tính: nam
Nghề nghiệp: lực lượng vũ trang
Địa chỉ: xã An Thái, huyện An Lão, tp Hải Phòng
Ngày vv: 27/5/2022
Khi cần báo tin cho: con trai Phạm Tiến Nhất sdt:
0869136135
2. Lý do vào viện: đau mạn sườn trái ngày thứ 1 của bệnh
3. Bệnh sử
Theo lời kể của bệnh nhân và người nhà, bn bị tai nạn
sinh hoạt ngã cầu thang, vị trí và với nền gạch là vùng
cằm trái và vùng mạn sườn trái. Sau tai nạn bn có thấy
sung đau vừng mạn sườn nằm nghiêng phải, cố định đỡ
đau, đau tăng lên khi ho,sặc; không lan. Bn thấy khó thở
thì hít vào chưa xử trí j vào viện
Tại khoa cấp cứu bệnh viện Khiến An bệnh nhân được
khám:
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được
- Da niêm mạc hồng
- Không phù
- Tuyến giáp không to hạch ngoại vi không sờ thấy
- M:80l/p HA: 100/60 nhiệt độ: 36,8 nt: 19l/p
- Hcnt(-)
- Vết thương cùng cằm trái 1cm sâu bờ gọn khong có dị
vật; vết thương niêm mạc môi dưới dài 3cm sâu bờ
nham nhờ chảy nhiều máu; gãy R22,R23.
- Sưng nề vùng mạn sườn trái, bầm tím khích thước
3x4cm, ấn đau chói
Bệnh nhân đã được chỉ định xét nghiệm và kết quả:
- X quan ngực thẳng tràn khí màng phổi tría vùng đỉnh
mức độ ít; gãy xương sườn VII, VIII trái
- Siêu âm ổ bụng: nang thận phải kt 22x23mm
- Siêu âm màng phổi: tràn dịch màng phổi trái
- Ct: hình ảnh tràn khí trái mức độ ít, tràn dịch màn phổi
2 bên ít; gãy xườn sườn VII, VIII trái.
- CTM: WBC :9.8G/l Mid 8.1G/l (tăng) RBC: 4,57T/l
HGB: 146g/l
- Nhóm máu ABO: O
- ĐM: PT: 85,31% APTT: 29,1s
 - HSM: ure: 8,5 mmol/l(tang) glu 6,86mmol/l( tăng)
AST: 52,3U/l (tang) điều tăng nhẹ
- XNVS: HbsAg (+) AntiHCV(-) HIV(-)
Bệnh nhân được chẩn đoán: chấn thương ngực kín, gãy
xương sườn VII, VIII, tràn khí tràn dịch mpt, gãy răng
R22,R23. Vết thương vùng cằm môi dưới do TNSH
Hướng xử trí: cố định xương sườn, khâu vết thương, kháng
sinh, giảm đau.
bn được chỉ định khâu vết thương 11h ngày 27/5/2022.
Hiện tại bn tỉnh không sốt da niêm mạc hồng, ấn đau vùng
mạn sườn trái, hết bầm tím hết khó thở, 2 vết thương vừng
lợi cằm đã khâu nề thấm dịch.
4. Tiền sử:
- Bản thân: ngoại khoa phẫu thuật cắt ruột thứa 7 năm
trước tại bv Khiến An; nội khoa: chưa phát hiện bệnh
lý; sinh hoạt: uống rượu 40 năm mỗi ngày 350ml
- Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
II. KHám Bệnh
1. Toàn thân
Bn tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
 Hạch ngoại vi không sờ thấy
M: 80l/p HA: 100/70 nhiệt độ: 36,3
Nt: 19l/p.
2. Bộ phận
Tuần hoàn: mỏn tim đập khoang liên sườn V đường giữa
đòn trái; T1, T2 đều, rõ; chưa phát hiện bệnh lý tim mạch.
Hô hấp: lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp
thở, RRPN phổi trái giảm, không ral.
Tiêu hóa: bụng mềm không chướng; gan lách khôg sờ thấy
Thận- tiết niệu-sinh dục: hố thận 2 bên không đầy chạm
thận(-) bbt(-)
Thần kinh: khong liệt thần kinh khu trú; hội chứng màng
não (-).
Cơ- xương- khớp: hết sưng nề bầm tím mạn sườn trái
Tai mũi họng: chưa phat hiện dấu hiệu bất thường
Răng-hàm- mặt:vết thương đã khâu tiến triển tốt
III. Các xét nghiệm
X quan ngực thẳng tràn khí màng phổi tría vùng đỉnh
mức độ ít; gãy xương sườn VII, VIII trái
Siêu âm ổ bụng: nang thận phải kt 22x23mm
Siêu âm màng phổi: tràn dịch màng phổi trái
 Ct: hình ảnh tràn khí trái mức độ ít, tràn dịch màn phổi 2
bên ít; gãy xườn sườn VII, VIII trái.

IV. Tóm tắt, biện luận chuẩn đoán

1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện vì đau vùng mạn sườn trái
ngày thứ 1 của bệnh. Qua hỏi và khám thấy:
Tiền sư: cắt ruột thừa 7 năm
- Vết thương cùng cằm trái 1cm sâu bờ gọn khong có dị
vật; vết thương niêm mạc môi dưới dài 3cm sâu
bờ nham nhờ chảy nhiều máu; gãy R22,R23.
- Sưng nề vùng mạn sườn trái, bầm tím khích thước
3x4cm, ấn đau chói
- Các xét nghiệm cận lâm sàng:
X quan ngực thẳng tràn khí màng phổi tría vùng đỉnh
mức độ ít; gãy xương sườn VII, VIII trái
Siêu âm ổ bụng: nang thận phải kt 22x23mm
Siêu âm màng phổi: tràn dịch màng phổi trái
Ct: hình ảnh tràn khí trái mức độ ít, tràn dịch màn phổi 2
bên ít; gãy xườn sườn VII, VIII trái.
 - Hiện tại ngày t10: bn tỉnh không sốt da niêm mạc hồng,
ấn đau vùng mạn sườn trái, hết bầm tím hết khó thở, 2
vết thương vừng lợi cằm đã khâu nề thấm dịch.
2. Chẩn đoán xác định: chấn thương ngực kín, gãy xương
sườn VII, VIII, tràn khí tràn dịch mpt, gãy răng R22,R23.
Vết thương vùng cằm môi dưới do TNSH