BỆNH ÁN PHẪU THUẬT DỊ TẬT

BẨM SINH VÙNG HÀM MẶT

Sinh viên:
1.Vũ Đình Việt Quân
2. Trương Nhật Trường
3. Trần Đức Vinh
4.Nguyễn Thành Trí
5.Trần Minh Duy
1
 I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN THIỆN T
2. Năm sinh: 15/11/2016
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: 1319 CMT8,khu 3 Phú Thọ, thành phố Thủ Dầu Một, Bình
Dương
6. Ngày nhập viện: 08/10/2018

2
 II. LÝ DO NHẬP VIỆN

Tái khám và phẫu thuật đóng khe hở vòm theo lịch

hẹn

3
 II. BỆNH SỬ
Bệnh nhân sinh ngày 15/11/2016. Khi sinh phát hiện có dị tật bẩm
sinh khe hở môi và khe hở hàm ếch 2 bên, được tư vấn đến
khám và điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 – TP HCM.
- 3 tháng tuổi gia đình đưa BN đi khám tại BV Nhi Đồng 1, được
bác sĩ hẹn khi đủ 6 tháng tuổi sẽ phẫu thuật cho bé.
- 20/6/2017 (BN được 8 tháng tuổi, 9kg) BN tái khám BV Nhi
Đồng 1 – TPHCM và được phẫu thuật đóng khe hở môi 2 bên,
Vết thương lành thương tốt, để lại sẹo mờ, không nhiễm trùng
sau mổ. Được bác sĩ hẹn 12 tháng sau tái khám và phẫu thuật
đóng khe hở vòm.
4
 V. TIỀN SỬ BỆNH
1. Bản thân:
• Chưa ghi nhận bất thường
• Bệnh nhân là con thứ 3 trong gia đình
2. Gia đình: 2 người anh của BN chưa ghi nhận bất thường về khe
hở môi-vòm

5
 V. KHÁM LÂM SÀNG
Toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
.- Da niêm hồng
.- Tổng trạng tốt.
Mạch : 105 lần/phút
Nhiệt độ : 37ᵒC
Nhịp thở : 26 lần/phút
Cân nặng :17 kg

6
 V. KHÁM LÂM SÀNG

2. Bệnh chuyên khoa

-ngoài miệng:
-trong miệng:

7
V. KHÁM LÂM SÀNG
3. Các cơ quan khác
Phát âm: BN nói ngọng, phát âm không rõ
nhiều từ
Mắt – tai – mũi – họng : chưa ghi nhận bất
thường
Hô hấp: phổi trong
Tim mạch : tim đều
Tiêu hóa : bụng mềm
Thần kinh: tỉnh táo
Cơ-xương-khớp: Chưa ghi nhận bất
thường 8
 VII. CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm máu: Kết quả Đơn vị Bình thường
Hồng cầu (RBC) 5.41 10^6/µL 4.0-5.0
Huyết sắc tố (Hb) 8.51 g/dL 11.0-13.0
Dung tích Hồng cầu (Hct) 27.30 % 33-39
Thể tích trung bình Hồng cầu (MCV) 50.50 fL 74-86
Huyết sắc tố trung bình Hồng cầu (MCH) 15.70 Pg 27-34
Nồng độ Hst trung bình Hồng cầu (MCHC) 31.20 g/dL 32-36
Tiểu cầu (PLT) 456.00 10^3/µ 150-450
Bạch cầu Lympho % 40.50 % 43-54
Bạch cầu Lympho 3.23 10^3/µL 1-3
Bạch cầu đơn nhân % 11.20 % 2-8
Bạch cầu hạt ưa acid % 6.29 % 1.00-4.00

9
Bệnh nhi nam 23 tháng tuổi vào viện vì tái khám và phẫu
thuật đóng khe hở vòm sau phẫu thuật đóng khe hở môi 2
bên. Qua hỏiVIII.
bệnh, TÓM TẮT
thăm khám lâmBỆNH ÁNlâm sàng ghi
sàng và cận
nhận:
-bệnh nhi tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Da niêm mạc hồng
-tổng trạng tốt
-sinh hiệu ổn định
-môi hồng, có vết sẹo mờ phần môi bên trái
-có khe hở vòm
-lưỡi chưa ghi nhận bất thường
- Phát âm: BN nói ngọng, phát âm không rõ nhiều từ
10
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Khe mở vòm toàn bộ

11
X. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

12
XI. TIÊN LƯỢNG

TỐT

13
XII . THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
1. Trước phẫu thuật:

14
 XII . THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

2 .Phẫu thuật:
• Nhóm Phẫu thuật: BS. Châu; BS. Tú; BS.
Minh
• Ngày phẫu thuật: 08/11/2022
• Thời gian phẫu thuật: 08h10-09h30
• Chẩn đoán trước mổ: Khe hở môi toàn bộ trái

15
 XII . THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
• Chẩn đoán: Khe hở môi toàn bộ trái 
• Phương pháp điều trị: Phẫu thuật điều trị khe hở môi một bên - tạo
hình môi
Phẫu thuật viên chính: BS. Nguyễn Thúy Châu
Phẫu thuật viên phụ: BS. Bùi Hoàng Minh 
• PP vô cảm: Gây mê nội khí quản
BS gây tê: BS. Nguyễn Thị Phương Dung
Kĩ thuật viên gây mê: KTV. Trần Thị Trâm
Điều dưỡng dụng cụ vòng trong: ĐD. Nguyễn Quỳnh Như
Điều dưỡng dụng cụ vòng ngoài: ĐD. Nguyễn Thị Kim Hương
16
XII . THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

3. Tường trình phẫu thuật: PHƯƠNG PHÁP MILLARD

- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm, đầu bệnh
nhân gần về phía đầu bàn mổ.Phủ đầu bằng khăn có lỗ, chừa trống toàn
bộ vùng mũi-môi.
- Gây mê nội khí quản đường miệng ống nội khí quản được cố định ngay
đường giữa, hai môi ở tư thế tự nhiên không bị biến dạng hay xoắn vặn.

17
 XII . THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
- Sát trùng da ngoài mặt và trong miệng bằng Povidine 10%.
- Vẽ phác họa đường rạch, xâm mực
• Sử dụng kim nhỏ chấm vào mực xanh Methylen để đánh dấu những điểm quan trọng
• Đánh dấu đường rạch, đánh dấu vị trí nền mũi, 2 điểm đường viền da-niêm mạc (quan
trọng cho việc khâu sau này)
• Đánh dấu để phân biệt rõ phần ướt và phần khô của môi đỏ
- Gây tê co mạch tại chỗ môi Lidocaine 2% (Epinephrine 1/100000) vào những vùng sẽ
được cắt rạch và tách bóc (khoảng 2 ống)
a) Vùng mũi: Da vùng tháp mũi, Niêm mạc sụn bên mũi, Vùng trụ mũi, Vùng quanh
chân mũi, Sàn mũi.
b) Vùng môi: Da và cơ vùng mổ, chú ý mũi kim đi vào vị trí giữa lớp da và cơ môi; Niêm
mạc hai bờ khe hở; Niêm mạc môi đỏ; Hai ngách hành lang môi của hai bờ khe hở.

18
XII. THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
- Rạch, tạo vạt:
• Sử dụng lưỡi dao 15 rạch qua lớp da tạo vạt
• Sử dụng dao 11 để bóc tách phần cơ ra niêm mạc
• Cầm máu bằng dao điện
- Khâu đóng từng lớp bằng Vicryl
a. Dùng chỉ Vicryl 4-0
• Khâu đóng niêm mạc nền mũi.
• Khâu đóng một phần niêm mạc môi.
• Khâu đóng cơ vòng môi: hai đầu trên cơ vòng môi được khâu vào gai mũi.
b. Dùng chỉ Vicryl 5-0
• Khâu đầu vạt “L” vào vùng chân mũi (từ 5 đến 3).
• Khâu bờ nhân trung.

19
XII. THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
- Hoàn tất
• Hút dịch máu còn sót trong xoang mũi
• Lấy gạc đặt trong miệng ra
• Hoàn tất, làm sạch
• Đặt ống mũi

20
XIII. SAU PHẪU THUẬT
1. Đánh giá sau phẫu thuật
• Ước lượng máu mất: không đáng kể
• Truyền máu: không
• Biến chứng: không
• Mẫu xét nghiệm gởi đi: không
• Thiết bị cấy dưới da: không

21
XIII. SAU PHẪU THUẬT
2. Đơn thuốc
• Augbidil 250mg/31,25mg 2 lần/ngày 1 gói/lần
• Prednisolon 5mg 1 lần/ngày 1 viên/lần
• Biragan Kids 150mg 3 lần/ngày 1 gói/lần

3. Dặn dò sau phẫu thuật:

• Uống thuốc theo toa
• Chườm lạnh trong 2-3 ngày đầu, mỗi lần 20 phút
• Giữ vết mổ sạch, rửa bằng NaCl 0.9%
• Ăn mềm lỏng nguội, không bú bình
• Tái khám sau 1 tuần

22
CẢM ƠN CÁC BẠN ĐÃ
LẮNG NGHE!!!

23