TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

KHOA RĂNG HÀM MẶT

BỘ MÔN BỆNH HỌC MIỆNG VÀ PHẪU THUẬT HÀM MẶT

BỆNH ÁN
BỆNH HỌC MIỆNG
GVHD: BS. Nguyễn Doãn Hoài – BS. Nguyễn Thanh Vủ
Sinh viên thực hiện: Nguyễn Hữu Khôi Nguyên
Lớp: DA17RHM
MSSV: 116417022
1|Page
 *************

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: PHẠM THỊ CẨM XINH

2. Ngày sinh: 0/01/1970

3. Giới tính: Nữ

4. Nghề nghiệp: Tự do

5. Dân tộc: Kinh

6. Địa chỉ liên lạc: Khóm 8, thị trấn Càng Long, huyện Càng Long, tỉnh Trà

Vinh

7. Số điện thoại người nhà: 097896xxx

8. Số bệnh án: 550/12/2022DA17

9. Ngày đến khám: 07/12/2022

II. LÝ DO ĐẾN KHÁM:

Làm hàm giả

III. BỆNH SỬ

Bệnh nhân mất răng đã lâu. Nay bệnh nhân đến Khu lâm sàng sinh viên khoa

Răng Hàm Mặt trường Đại học Trà Vinh với nhu cầu làm răng giả. Bệnh nhân

đến khám lúc14h25 ngày 07/12/2022 với mong muốn nhổ răng. Do có tiền sử

tăng huyết áp, có thể làm tăng nguy cơ chảy máu sau nhổ răng nên bệnh nhân

2|Page
được hẹn quay lại điều trị vào sáng 08/12/2022, sử dụng thuốc huyết áp trước

khi đi.

Lúc 8h00 ngày 08/12/2022, bệnh nhân quay lại khoa để tiến hành điều trị, huyết

áp đo được trước khi tiến hành nhổ răng là 120/80 mmHg

IV. TIỀN SỬ

1. Tiền sử bản thân

- Tăng huyết áp vô căn nguyên phát, được phát hiện và điều trị liên tục trên

10 năm bằng thuốc (Coveram 5mg) uống hằng ngày, tái khám định kỳ

mỗi tháng. Huyết áp trung bình mỗi ngày theo dõi bằng máy đo tại nhà

120/80 mmHg. Huyết áp cao nhất ghi nhận được là 160/100 mmHg.

2. Tiền sử gia đình.

- Mẹ, anh, chị, em của bệnh nhân bị tang huyết áp

3. Tiền sử Răng Hàm Mặt

- Nội nha R11, R21, R22

- Phục hình cố định cần răng R11-R22

- Không sử dụng hàm giả

4. Hành vi, thói quen vệ sinh răng miệng:

- Không khám răng định kỳ

3|Page
 - Đánh răng 2 lần/ ngày (buổi sáng và buổi tối), thời gian mỗi lần đánh răng

khoảng 1 phút, sử dụng bàn chải mềm, thường chải răng theo chiều ngang

- Không sử dụng nước súc miệng

- Không sử dụng chỉ nha khoa

V. KHÁM LÂM SÀNG: (lúc 14h25 ngày 07/12/2022 tại phòng E11.205)

1. Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.

- Tổng trạng khá

- Sinh hiệu:

• Mạch: 74 lần/phút

• Nhịp thở: 16 lần/ phút

• Huyết áp: 130/70 mmHg

• Nhiệt độ: 370C

- Cân nặng: 65 kg

- Chiều cao: 1m55

- BMI: 26.22

2. Khám Răng Hàm Mặt

2.1 Khám ngoài mặt:

- Ba tầng mặt cân tương đối cân xứng

- Hai bên mặt tương đối đối xứng qua đường giữa,

4|Page
- Da niêm hồng hào.

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

- Không há miệng hạn chế ( biên độ há 45mm)

- Khớp thái dương hàm không đau, không tiếng kêu khớp ở cả hai thì há

ngậm

5|Page
2.2 Khám trong miệng:

Khớp cắn:

- Tương quan khớp cắn hạng I hai bên trái, phải theo răng nanh

- Cắn lệch phải

- Độ cắn phủ: 2mm

- Độ cắn chìa: 2mm

6|Page
7|Page
- Mô mềm:

- Lỗ dò mặt ngoài R14, mặt ngoài R24

- Niêm mạc môi má , lưỡi hồng hào, không có vết bầm tím hay uất

huyết.

- Torus hàm trên kích thước (3 x 1.5cm)

- Thắng môi má bám ở vị trí bình thường.

- Lỗ ống sternon không sưng đỏ, nước bọt tiết ra bình thường.

Mô nha chu:

- Nướu viêm vùng răng trước hàm dưới

- Nướu triển dưỡng vùng R24, R25

8|Page
 Khám răng

- Không có răng lung lay bệnh lý

- Hình dạng các răng bình thường

- Cầu R11-R22

- Sâu men R13

- Sâu ngà nông R17

- Vỡ rìa cắn và phía gần R12

- Mòn cổ R33, R34, R43, R44

- Mòn mặt nhai R34, R35

- R25 sâu vỡ lớn phía gần, đổi màu

- Chân răng:√16, √15, √14, √24

- Mất R18, R27, R28, R38, R37, R36, R45, R46, R47, R48

9|Page
3. SƠ ĐỒ RĂNG:

10 | P a g e
 4. Các cơ quan khác:

Thần kinh: chưa ghi nhận bất thường.

Tuần hoàn: chưa ghi nhận bất thường.

Hô hấp: chưa ghi nhận bất thường.

Tiêu hóa: chưa ghi nhận bất thường.

Da và mô dưới da: chưa ghi nhận bất thường.

Cơ – xương – khớp: chưa ghi nhận bất thường.

Tiết niệu – sinh dục: chưa ghi nhận bất thường.

VI. CẬN LÂM SÀNG

Phim toàn cảnh

11 | P a g e
 - Chân răng:√16, √15, √14, √24

- Không có hiện tượng tiêu xương

Kết quả khám định kỳ tăng huyết áp

12 | P a g e
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

- Bệnh nhân nữ 52 tuổi mất răng đã lâu, đến với nhu cầu muốn làm hàm

giả. Tiền sử bệnh tăng huyết áp vô căn nguyên phát, được phát hiện và

điều trị liên tục trên 10 năm bằng thuốc hằng ngày, có tái khám định kỳ

13 | P a g e
 mỗi tháng. Huyết áp trung bình mỗi ngày theo dõi bằng máy đo tại nhà

120/80 mmHg. Bệnh nhân từng nội nha, làm cầu R11-R22.

- Qua thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, ghi nhận:

o Viêm nướu vùng răng trước hàm dưới

o Mất R18, R27, R28, R38, R37, R36, R45, R46, R47, R48

o Abscess mặt ngoài R14, R24

o Sâu R13, R17

o Vỡ rìa cắn và phía gần R12

o Mòn R33, R34, R43, R44, R34, R35

o R25 hoại tử tủy

o Chân răng:√16, √15, √14, √24

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Viêm nướu vùng răng trước hàm dưới

Mất R18, R27, R28, R38, R37, R36, R45, R46, R47, R48

Abscess mặt ngoài R14, R24

Sâu R13, R17

Vỡ rìa cắn và phía gần R12

Mòn R33, R34, R43, R44, R34, R35

R25 hoại tử tủy

14 | P a g e
Chân răng:√16, √15, √14, √24

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm nướu vùng răng trước hàm dưới

Mất R18, R27, R28, R38, R37, R36, R45, R46, R47, R48

Abscess mặt ngoài R14, R24

Sâu men R13

Sâu ngà nông R17

Vỡ rìa cắn và phía gần R12

Mòn cổ R33, R34, R43, R44

Mòn mặt nhai R34, R35

R25 sâu vỡ lớn phía gần, đổi màu

Chân răng:√16, √15, √14, √24

X. BIỆN LUẬN

- Dựa trên thăm khám lâm sàng và kết quả chụp phim toàn cảnh , bệnh

nhân có các chân răng chân răng:√16, √15, √14, √24. Những chân răng

này không chức năng, nếu để tồn tại lâu có thể dẫn đến viêm nhiễm, gây

tiêu xương và ảnh hương đến phục hình. Vì vậy, lựa chọn hợp lí sẽ là nhổ

các chân răng và thực hiện một phục hình tháo lắp bán hàm ở hàm trên. Ở

15 | P a g e
 lần hẹn ngày 08/12/2022, bệnh nhân có mong muốn nhổ trước chân răng

16. Trên lâm sàng chân NX và chân trong nằm dưới nướu 1mm, chân NG

nằm trên nướu 1.5mm. Trên phim toàn cảnh chưa phát hiện thấy hiện

tượng tiêu xương vùng R16

- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp vô căn nguyên phát, huyết áp cao nhất

ghi nhận được là 160/120 mmHg khi không sử dụng thuốc. Ở bệnh nhân

cao huyết áp khi nhổ răng, một áp lực máu cao thì tâm trương có thể là

một áp lực bất thường gây phá hủy cục máu đông, dẫn đến không cầm

máu được nên thời điểm nhổ răng tốt nhất là vào buổi sáng. Sử dụng

thuốc tê có nồng độ Adrenaline cao làm tăng huyết áp, tăng máu chảy.

Nên ưu tiên Mepivacaine 3% (Do ít gây dãn mạch nên hiệu quả cao hơn

so với lidocaine) hoặc thuốc tê noradrenaline nhưng vì điều kiện lâm sàng

không có thuốc tê noradrenaline, chỉ nên dùng tối đa 0,04mg Adrenaline

(tương đương 2 ống Lidocain 2% Adrenaline 1:100.000) và yêu cầu bệnh

nhân tái khám để theo dõi lành thương. Do loại phẫu thuật dự kiến thực

hiện là nhổ chân răng 16 với phương pháp nhổ răng thông thường, không

tiểu phẫu - thuộc phẫu thuật loại 1 (nguy cơ tối thiểu độc lập với gây tê;

can thiệp tối thiểu, ít/ không chảy máu) nên chỉ cần sử dụng 1 ống thuốc

tê là đủ vô cảm. Cộng thêm việc bệnh nhân sử dụng thuốc (Coveram

5mg) hằng ngày, tái khám định kỳ mỗi tháng. Huyết áp trung bình mỗi

16 | P a g e
 ngày theo dõi bằng máy đo tại nhà 120/80 mmHg, chỉ số an toàn cho việc

can thiệp. Tuy nhiên, cũng cần phải đề phòng những biến chứng có thể

xảy ra.

XI. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng - Cạo vôi đánh bóng 2 hàm

- Trám R12, R17, R33, R34, R43, R44

+ Do các răng này chỉ bị sâu ngà nông hoặc mòn cổ, vẫn còn khả năng

phục hồi được

- Chữa tủy – bọc mão sứ kim loại R25

- Nhổ :√16, √15, √14, √24

+ Các chân răng đã không còn chức năng, không có khả năng phục hồi,

nếu để lâu có thể phát sinh nhiễm trùng, tiêu xương hàm, gây ảnh hưởng

đến phục hình sau này

+ Nên chia nhỏ số lần nhổ răng nhằm giảm sang chấn, giảm đau, cũng

như lượng thuốc tê sử dụng mỗi lần, nhổ răng vào buổi sáng

o Lần 1: nhổ √16

o Lần 2: nhổ √15, √14

o Lần 3: nhổ √24 (Phải tiến hành tiểu phẫu rạch nướu)

17 | P a g e
 + Dặn dò, bệnh nhân ngủ sớm, ăn sáng, uống thuốc đầy đủ, trấn an trước,

trong và sau quá trình nhổ răng

- Phục hình tháo lắp bán hàm HT-HD

+ Tư vấn cho bệnh nhân những điểm lợi và hại của PTTLBH so với các

loại phục hình cố định khác (implant, cầu răng)

XII. ĐIỀU TRỊ NHỔ CHÂN RĂNG 16

1. Chuẩn bị dụng cụ:

- Mâm khám

- Kim tiêm

- Ống chích sắt

- Thuốc tê Lidocain 2%, Epinephrine 1:100 000 x1

- Thuốc tê bôi

- Povidine 10%

- Nạy thẳng số 2

- Kềm nhổ chân răng HT (kềm 51)

- Gòn, gạc cầm máu

2. Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân đã ăn no trước khi đến điều trị.

18 | P a g e
- Bệnh nhân không trong chu kỳ kinh nguyệt.

- Bệnh nhân đã uống thuốc huyết áp 1 giờ trước khi điều trị

- Dấu hiệu sinh tồn:

• Mạch: 80 lần/phút

• Nhịp thở: 17 lần/ phút

• Huyết áp: 120/80 mmHg

• Nhiệt độ: 37oC

- Thông báo xác định với bệnh nhân răng cần nhổ.

- Chỉnh đèn và tư thế bệnh nhân cho phù hợp (mặt phẳng nhai của bệnh nhân tạo

góc 45 độ so với sàn nhà, đầu ngang ngực bác sĩ)

3. Thực hiện điều trị:

- Sát khuẩn tại chỗ bằng dung dịch Povidine 10% mặt ngoài và mặt trong vùng

R16

19 | P a g e
- Lau khô niêm mạc vùng chích. Bôi tê, đợi 3-5 phút.

20 | P a g e
- Gây tê cận chóp vùng răng 16 mặt ngoài và mặt trong

21 | P a g e
- Kiểm tra hiệu quả tê

- Tách nướu, dùng nạy đặt vào khe hở giữa răng và xương ổ răng, len nạy sâu

xuống chóp răng từ từ, sử dụng lực chêm làm lung lay chân răng

22 | P a g e
- Bắt kềm 51, lấy các chân răng ra ngoài

- Kiểm tra chóp chân răng đã lấy ra, bóp xương ổ

23 | P a g e
24 | P a g e
- Cho bệnh nhân cắn gạc chặt trong 30 phút và ngồi theo dõi cầm máu

4. Toa thuốc:

25 | P a g e
5. Chăm sóc hậu phẫu:

- Dặn bệnh nhân không khạc nhổ mạnh, không ngậm, không súc miệng nước

muối. Tránh ăn đồ nóng. Không dùng tăm hay vật nhọn chọt vào ổ răng.

- Dặn bệnh nhân uống thuốc đúng toa. Không được tự ý ngưng thuốc khi

chưa hết toa

26 | P a g e
 - Dặn bệnh nhân nếu thấy tình trạng chảy máu kéo dài thì quay lại tái khám.

- Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng sau khi ăn uống.

XIII. TIÊN LƯỢNG

- Tiên lượng gần: Tốt

Xương ổ không bị vỡ, không có dấu hiệu nhiễm trùng.

- Tiên lượng xa: Khá

Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp

XIV. HẬU PHẪU:

- Ngày hậu phẫu 1: bệnh nhân khai ổ răng cầm máu tốt, không chảy máu âm ỉ.

Bệnh nhân uống thuốc theo đúng toa đã ghi

- Ngày 16/12/2022, bệnh nhân quay lại khoa để tiếp tục điều trị, kiểm tra thấy ổ

răng lành thương tốt, không có hiện tượng viêm nhiễm

27 | P a g e
28 | P a g e
Điểm Nhận xét của bác sĩ phụ trách

29 | P a g e
30 | P a g e