KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

BỘ MÔN: TAI MŨI HỌNG

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Hữu Đạt

Lớp: RHM17
Thực tập tại: Bệnh viện 199

BỆNH ÁN
Điểm Lời phê của bác sĩ

I/ Phần hành chính:

-Họ và tên bệnh nhân: Kiều Gia Hợp
-Tuổi: 25
-Giới tính: Nữ
-Nghề nghiệp: Sinh Viên
-Dân tộc: Kinh
-Địa chỉ: Liên Chiểu, Đà Nẵng

II/ Lí do vào viện:

- Nhức đầu và nghẹt mũi

III/ Bệnh sử:

1/ Quá trình bệnh lý:
- Vào 5 năm trước, bệnh nhân có các triệu chứng ho, chảy mũi, nghẹt mũi
liên tục, tự điều trị bằng thuốc ngoại trú nhưng không khỏi, sau đó bệnh
nhân đến khám tại bệnh viện đa khoa Vĩnh Đức và được chẩn đoán là
viêm mũi xoang cấp. Sau thời gian điều trị tại bệnh viện Vĩnh Đức các
triệu chứng giảm và mất hẳn.
- 5 tháng trở lại đây, bệnh nhân có xuất hiện triệu chứng như nghẹt mũi 2
bên và nghẹt nặng nhất vào buổi tối kèm chảy mũi trắng trong nhưng
bệnh nhân tự điều trị tại nhà.
- Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân nghẹt mũi hai bên tắt hoàn toàn mũi
T và một phần mũi P gây khó chịu, mệt mỏi, chảy mũi nhầy trắng đục
kèm nhức đầu âm ỉ vùng trán, thái dương T,bệnh nhân đau nặng mặt, sốt
38 độ C, không ho, không hắt hơi, không ngứa mũi nên vào sáng 8h ngày
18/2 bệnh nhân đến khám tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện 199.
Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Nhức đầu, nghẹt mũi, chảy nước mũi, khả năng ngửi giảm
- Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối
- Không ho, không khó thở, không đau rát họng
- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales
- Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng, gan lách không sờ thấy
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
- Bệnh nhân đã có kết quả âm tính test nhanh covid 19
* Sinh hiệu:
- Mạch: 80 lần/ phút
- Nhiệt độ: 38 độ C
- Huyết áp :100/ 60 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần / phút

2/ Tiền sử bệnh:
-Bản thân: 3 mũi vaccin Covid 19
-Bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi xoang cấp 5 năm trước
-Không có tiền sử dị ứng thuốc kháng nguyên lạ trước đây
-Thói quen: không hút thuốc, uống rượu bia
-Gia đình: Sống khỏe, không phát hiện bệnh lý liên quan

IV/ Thăm khám lâm sàng:

1/ Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Kết mạc mắt không vàng, tuyến giáp không lớn, không dấu hiệu thần
kinh khu trú
- Hạch ngoại vi không sờ chạm

2/ Cơ quan:
2.1 Tai - Mũi - Họng:
*Tai:
- Tai không đau, không chảy dịch
- Chức năng nghe tốt, không ù tai
- Màng nhĩ sáng bóng: không phù nề, không sung huyết, không thủng
- Ống tai khô sạch
- Không sưng nề ống tai
* Họng:
-Không ho, không khàn tiếng, không nuốt vướng, không khó thở, không
đau rát họng.
-Vùng cổ không sưng đau,không có lỗ dò.
- Các răng hàm trên không sâu; lợi không sưng tấy, viêm đỏ.

*Mũi:
Cơ năng:
- Nghẹt mũi hai bên tắt hoàn toàn mũi T và một phần mũi P gây khó chịu,
mệt mỏi
- Đau nặng mặt cùng với nhức đầu âm ỉ vùng trán, thái dương T
- Chảy nước mũi 2 bên, nhầy trắng đục
- Ngửi kém tăng dần lúc nghẹt mũi
- Không hắt hơi, không ngứa mũi, không chảy máu mũi

Thực thể:
- Tháp mũi thẳng, không biến dạng, xương chính mũi liên tục
- Ấn điểm đau xoang: điểm hố nanh (+), điểm Grunwald (-), điểm Ewing
(-)
- Chức năng thở: Mũi T tắc hoàn toàn, mũi P thông khí kém
- Khả năng ngửi: giảm ở cả 2 bên

* Nội soi mũi cho hình ảnh:

- Dịch mủ nhầy ở khe giữa
- Niêm mạc hốc mũi viêm phù nề

2.2 Tim mạch:

- Không hồi hộp.
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý

2.3 Hô hấp:
- ho khặc đờm ,
- không đau ngực
-khó thở
-Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
-Không nghe rale

2.4 Tiêu hóa:

- Ăn uống, đại tiện bình thường.
- Bụng mềm, không chướng.
- Ấn bụng không có điểm đau khu trú
2.5 Thận tiết niệu:
Không tiểu buốt, tiểu rắt.
Nước tiểu trong.
Chạm thận, bập bềnh thận không lớn.
Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau

2.6 Các cơ quan khác : Không phát hiện bệnh lý

V/ Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán:

1/ Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 25 tuổi vào viện với lí do nhức đầu và nghẹt mũi. Bệnh
nhân có tiền sử viêm mũi xoang cấp 5 năm trước. Qua thăm khám lâm
sàng ghi nhận một số hội chứng và dấu chứng có giá trị:

A. Hội chứng ngạt tắc mũi:

- Nghẹt mũi T hoàn toàn và một phần mũi P, nghẹt nhiều hơn về đêm gây
khó chịu và mệt mỏi

B. Hội chứng chảy mũi ( chảy mũi nhầy)

- Chảy mũi nhầy trắng đục

C. Hội chứng rối loạn ngửi:

- Ngửi kém tăng dần lúc nghẹt mũi
- Qua thăm khám: Giảm khả năng ngửi cả 2 bên mũi

*Các dấu chứng có giá trị khác:

- Đau nặng mặt, nhức đầu âm ỉ vùng trán, thái dương T
- Ấn điểm hố nanh (+)
- Không có tiền sử dị ứng thuốc hay kháng nguyên lạ trước đây
-Nội soi mũi cho hình ảnh:
+ Dịch mủ nhầy ở khe giữa
+ Niêm mạc hốc mũi viêm phù nề

2/ Biện luận:
Bệnh nhân nữ 25 tuổi nhập viện với tình trạng nghẹt mũi đau nhức đầu,
các triệu chứng khởi phát 5 tháng trước khi nhập viện. Tiền sử được chẩn
đoán viêm mũi xoang cấp vào 5 năm trước.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm xoang dựa theo Hiệp hội Mũi Xoang
Châu Âu (EPOS 2020), bệnh nhân này có:
- Nghẹt mũi, tắc mũi, chảy nước mũi
- Giảm khả năng ngửi mùi
- Đau nặng mặt, nhức đầu âm ỉ
- Dấu hiệu nội soi: Niêm mạc hốc mũi phù nề và có dịch mủ ở khe giữa
Vì thời gian triệu chứng của bệnh nhân kéo dài hơn 12 tuần nên chẩn
đoán viêm mũi xoang mạn tính trên bệnh nhân này.
Thêm vào đó, 2 ngày trước khi nhập viện các triệu chứng của bệnh nhân
trở nặng ( nghẹt mũi, chảy mũi, đau nặng mặt, giảm khả năng ngửi mùi,
đau vùng hố nanh tăng dần), khiến bệnh nhân phải đến khám ở bệnh viện
nên nghĩ đến đợt cấp viêm mũi xoang mạn ở bệnh nhân này

3/ Chẩn đoán phân biệt:

*SARS-CoV-2: là dịch bệnh đang diễn biến phức tạp trên thế giới hiện
nay, tuy nhiên trước khi đến phòng khám bệnh nhân đã được bệnh viện
test nhanh âm tính với covid 19, và bệnh nhân có triệu chứng cảm giác
nặng mặt và đau tại vùng hố nanh nên em ít nghĩ đến bệnh này.

*Viêm mũi dị ứng: Đặc điểm nổi bật của viêm mũi dị ứng là ngứa mũi,
hắt hơi liên tục và không kiểm soát được, thường gặp khi thay đổi thời
tiết hoặc sự tác động của các tác nhân gây dị ứng. Nhưng ở bệnh nhân
này chưa ghi nhận bất kì tiền sử dị ứng nào và bệnh nhận cũng không có
các triệu chứng ngứa mũi hay hắt hơi, các triệu chứng chính của bệnh
nhân là nghẹt mũi và đau đầu âm ỉ nên em ít nghĩ đến viêm mũi dị ứng ở
bệnh nhân này

*Viêm mũi xoang cấp tính tái phát: Được định nghĩa là xuất hiện trên 4
đợt mỗi năm và giữa các đợt là khoảng thời gian không có triệu chứng,
nhưng trên bệnh nhân có triệu chứng của viêm mũi xoang mạn tính vì có
triệu chứng liên tục trong 5 tháng gần đây và không ghi nhận đợt cấp nào
khác, các triệu chứng dai dẳng không thuyên giảm mà nặng dần nên bệnh
nhân phải vào viện khám nên em ít nghĩ đến viêm mũi xoang cấp tính tái
phát ở bệnh nhân này

Bệnh kèm: Hiện tại chưa ghi nhận bệnh lý nào khác
Biến chứng: các cơ quan họng mắt tai chưa ghi nhận bất thường nào khác
nên chưa nghĩ đến các biến chứng

VI/ Đề nghị cận lâm sàng:

1/ Công thức máu, hóa sinh máu
2/ Coronavirus Realtime - PCR
3/ X quang ngực thẳng

VIII/ Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính: Đợt cấp của viêm mũi xoang mạn tính
Bệnh kèm: không
Biến chứng: Chưa
IX Điều trị:
1/ Nguyên tắc điều trị:

- Đảm bảo sự dẫn lưu khí và dịch của các xoang tốt.

- Hốc mũi thông thoáng làm cho sinh lý mũi xoang tốt và khe giữa thông
thoáng

2/ Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa thường được áp dụng trong các đợt cấp tính hoặc giai
đoạn trước và sau phẫu thuật bao gồm:

- Điều trị kháng sinh khi bội nhiễm

- Kháng viêm, chống phù nề

- Làm lỏng chất xuất tiết

- Corticoid và kháng Histamin

- Chế độ dinh dưỡng hợp lí, nâng cao thể trạng

- Điều trị tại chỗ: rữa mũi bằng nước muối sinh lý, xịt mũi bằng thuốc
co mạch, thuốc sát khuẩn, khí dung mũi, thuốc corticoid tại chỗ …