BỆNH ÁN LIỆT NỮA NGƯỜI (1)

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên bệnh nhân : Nguyễn Xuân Hưng
2. Tuổi : 46
3. Giới : Nam
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp: Làm nông
6. Địa chỉ báo tin: Vợ TT Thúy
7. Ngày giờ vào viện: 14h30 ngày 15/11/2022
8. Ngày giờ làm bệnh án: 8h00 ngày 16/11/2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Méo miệng, yếu nửa người (P)
III. PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI:
1. Bệnh sử :
Theo lời khai của người nhà bệnh nhân, bệnh khởi phát vào buổi sáng 10 ngày trước khi nhập
viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi hơi yếu tay và chân bên (P), mệt tăng dần, đến chiều thì phát
hiện méo miệng nên đưa vào bệnh viện Beca.. điều trị, tại đây bệnh nhân yếu nửa người (P) tăng
dần, ngày hôm sau thì mất vận động cảm giác hoàn toàn nửa người (P), điều trị được 10 ngày,
bệnh nhân được chuyển qua BV. YHCT với chẩn đoán: Nhồi máu não bán càu não (T)
Bệnh vào khoa trong tình trạng:
 Tỉnh, tiếp xúc được, da niêm hồng
 Tổng trạng gầy
 DHST: M: 80l/p, T: 37oC, HA: 140/90mmHg, NT: 20l/p
 Mệt mỏi, nói ngọng, liệt mặt trung ương (P), liệt nửa người (P).
Chẩn đoán của khoa phòng: Liệt nửa người (P)/tăng HA vô căn
Xử lý của khoa phòng: Enalapril 5mg x 1 viên
Hiên tại là ngày thứ 11 của bệnh nhân và là ngày thứ 2 của điều trị, các triệu chứng chưa có dấu
hiệu thuyên giảm.
2. Tiền sử:
Bản thân: Tăng HA phát hiện # 3 tháng có điều trị.
Chưa dị ứng thuốc
Gia đình không mắc bệnh liên quan
3. Thăm khám hiện tại:
a. Toàn thân:
 Tỉnh, tiếp xúc được, tồng trạng trung bình
 Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da, không phù
 Hạch ngoại vi không xưng, tuyến giáp không lớn.
 DHST: HA 140/80, T: 37oC, NT: 19l/p, M: 80l/p
b. Thần kinh:
b1. Ý thức
- BN tỉnh táo, GLASGOW: E4V5M6
b2. Ngôn ngữ: Hiểu được, nói ngọng, ngắt quãng dưới 5 từ
b3. 12 đôi dây TK sọ:
 Dây II: Thị lực và thị trường bình thường
 Dây III, IV, VI
- Đồng từ kích thước 3mm, tròn đều 2 bên, còn phản xạ ánh sáng trực tiếp, đồng cảm đều như
nhau.
- Không sụp mi, không lồi mắt, không rung giật nhãn cầu.
 Dây V: Phản xạ giác mạc 2 bên còn.
 Dây VII:
- Nhân trung và miệng lệch (T)
- Không mờ nếp nhăn trán
- Mờ nếp má mũi (T)
- Hai mắt nhắm kín
 Dây VIII: không khám được
 Dây XI, X: Bệnh nhân ăn uống được, không khó nuốt, không nôn, rối loạn phát âm.
 Dây XI: Cơ ức đòn chủm 2 bên cân đối
 Dây XII: Lưỡi không teo, không rung giật cơ lưỡi
b4. Vận động:
- Tư thế dáng bộ: BN nằm ngửa, không ngồi được.
- Cơ lực
 Tay (P) và chân (P) 0/5, gốc chi và ngọn chi tương dương nhau.
=> Liệt toàn bộ đồng đều
Tay (T) và chân (T): 5/5 gốc chi và ngọn chi tương đương nhau.
- Trương lực cơ:
 Độ chắc bên (P) chắc hơn
 Độ ve vẩy bên (P) giảm
 Độ co duỗi bên (P) giảm
=> Trương lực cơ tăng
b5. Phản xạ
- Phản xạ gân cơ: 2 bên bằng nhau (++) gốc chi bằng ngọn chi (++)
- Phản xạ da bụng không đáp ứng
-Phản xạ tháp: Phản xạ Babinskin đáp ứng duỗi
b6. Dấu màn não:
 Không đau đầu, không nôn ói
 Cứng gáy (-)
 Brudzinsky: (-)
 Kernig: (-)
b7. Cảm giác:
 Cảm giác nông và sâu bên (P) mất
b8. Dinh dưỡng có tròn:
 Đại tiểu tiện tự chủ
 Không teo cơ, không loét vùng tì đè
c. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
IV. CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng đã có :
 CT-Scan: Không thấy tổn thương
 MRI: Tổn thương kiểu nhồi máu vùng động mạch não giữa
 Tiểu cầu trong giới hạn bình thường, không hạ Natri máu, chức năng đông máu bình
thường, đường máu : 8,1mmol/l.
Cận lâm sàng đề nghị:
 Bộ mỡ máu: Nếu có rồi loạn lipid máu
 ECG, siêu âm tim: Loại trừ nguyên nhân từ tim
V. PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN
1. Vọng chẩn:
 Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt
 Sắc mặt hồng tươi nhuận
 Mắt sáng
 Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi trắng mỏng, lưỡi hạn chế cử động
 Thân hình gầy, mất cử động nửa người (P)
2. Văn chẩn:
 Nói ngọng, ngắt quãng
 Thở êm, đều đặn
 Không ho, không nấc
 Hơi thở không hôi
3. Vấn chẩn:
Bệnh khởi phát vào buổi sáng 10 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi hơi yếu
tay và chân bên (P), mệt tăng dần, đến chiều thì phát hiện méo miệng nên đưa vào bệnh viện
Beca.. điều trị, tại đây bệnh nhân yếu nửa người (P) tăng dần, ngày hôm sau thì mất vận động
cảm giác hoàn toàn nửa người (P), điều trị được 10 ngày, bệnh nhân được chuyển qua BV.
YHCT với chẩn đoán: Nhồi máu não bán càu não (T)
 Chẩn đoán của khoa phòng: Bán thân bất toại/ Huyễn vựng
 Xử trí khoa phòng: Điều trị bằng thuốc y học hiện đại, thuốc y học cổ truyền, kết hợp
điện châm, điện xung chi liệt, chiếu đèn hồng ngoại, tập vận động và xoa bóp toàn thân.
Hiện tại là ngày thứ 11 của bệnh nhân và là ngày thứ 2 của điều trị, các triệu chứng chưa có dấu
hiệu thuyên giảm.
 Tình hình hiện tại: Ăn uống được, đại tiện táo, tiểu nhiều. Không sốt, không ra mồ hôi
4. Thiết chẩn:
 Mạch trầm
 Chi ấm, cơ mềm, không teo cơ
 Bụng mềm, không u cục
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
1. Y học hiện đại :
Bệnh nhân nam, 46 tuổi, nghề nghiệp làm nông, dân tộc kinh, nhập viện 15/11/2022 với lý do
đột ngột méo miệng và yếu nửa người (P), tiền sử THA phát hiện # 3 tháng có điều trị liên tục tại
thời điểm thăm khám ghi nhận các vấn đề sau:
- Hội chứng đột quỵ Khởi phát đột ngột, có tính khu trú (yếu liệt 1/2 người, méo miệng kéo dài
> 24h, không có chấn thương)
- Hội chứng liệt mềm nửa người (P) trung ương, đồng đều, toàn bộ, không thuần túy:
 Liệt 1/2 người (P), cơ lực 1/2 người (P) 0/5, gốc chi bằng ngọn chi
 Trương lực cơ 1/2 người phải tăng
 Babinskin 1/2 chân (P) đáp ứng duỗi
 Mất cảm giác nông và sâu 1/2 người (P)
- Hội chứng liệt mặt (P) trung ương:
 Nhân trung lệch (T)
 Mờ nếp má mũi (P)
 Măt nhắm kín 2 bên
 Nếp nhăn trán 2 bên còn
- Các vấn đề khác: THA, nói ngắt quãng dưới 5 từ
2. Y HỌC CỔ TRUYỀN
Bệnh nhân nam 46 tuổi vào viện với lý do miệng méo, yếu nửa người (P). Quan vọng, văn, vấn,
thiết chẩn em ghi nhận các cương lĩnh sau :
Lý hư
VII. CHẨN ĐOÁN
1. Y học hiện đại: Nhồi máu động mạch não giữa bên (T) chưa rõ nguyên nhân
2. Y học cổ truyền:
 Theo bát cương: Lý hư
 Theo thể bệnh: Trúng phong kinh lạc - Can thận hư
 Theo bệnh danh: Bán thân bất toại
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Y học hiện đại
 Hạ áp Amlodipine 5mg x 1 viên/ 8 giờ
 Chống kết tập tiểu cầu: Clopidogel 75mg x 1 viên/ 8 giờ
2. Y học cổ truyền
Pháp: Thông lợi kinh lạc khai khiếu hoạt huyết
Phương dược:
Đối pháp lập phương:
Thục địa 15g Ngưu tất 15g
Hoài sơn 15g Đan sâm 15g
Đơn bì 10g Thạch xương bồ 15g
Câu đằng 15g Địa long sao 10g
Hòe hoa sao 15g Rễ nhàu 15g
Bài thuốc cổ phương:
Phương châm:
Châm bổ (P): Tâm âm giao, âm lăng tuyền, huyết hải
Châm tả (P): Liêm tuyền, bàng liêm tuyền xuyên kim tân, ngọc dịch, kiên tỉnh, kiên ngung, tý
nhu, khúc trì, thủ tam lý, bát tà, bát phong, phong thị, túc tam lý, huyền chung, giải khê, thái
xung, địa thương, thừa tương, giáp xa, nghênh hương, quyền liêu.
 Điện xung chi (P)
 Hồng ngoại chi (P)
 Tập vận động
 Xoa bóp toàn thân ngày 1 lần, mỗi lần 60 phút
IX. TIÊN LƯỢNG, PHÒNG BỆNH
1. Tiên lượng
 Gần : thời gian hồi phục lâu
 Xa: Có thể xuất hiện biến chứng như: teo cơ, loét vùng tỳ đè, cứng khớp,…
2. Phòng bệnh:
 Xoa bóp và vận động vùng chi liệt, xoay trờ tránh loét
 Kiểm soát huyết áp
 Chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý, ăn nhạt, giảm mỡ, không uống rượu bia, thuốc lá, tránh
stress,…
 Dùng thuốc huyết áp đúng theo hướng dẫn của BS