BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ HỒNG N.
2. Giới tính: Nữ
3. Dân tộc: kinh
4. Tuổi: 26
5. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng.
6. Địa chỉ: Thành phố Hồ Chí Minh.
7. Ngày giờ vào viện: 16h30 ngày 8/11/2023.
8. Ngày giờ làm bệnh án: 20h ngày 13/11/2023.
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 tháng, sau bữa ăn chiều, bệnh nhân bỗng đau nhói tại vùng
thượng vị, sang hạ sườn (P), đau liên tục, giảm đau khi ngồi, có sốt và nôn, không
vàng da. Sau đó, bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Trưng Vương và được chẩn
đoán là sỏi túi mật được điều trị nội khoa bằng thuốc do bệnh nhân mới sinh, đau
giảm, hết sốt.
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ, liên tục sau lưng, lan lên thượng vị
và hạ sườn (P), giảm đau khi ngồi, không sốt, tiểu vàng sậm, kèm vàng da và vàng
mắt, không buồn nôn/nôn. Sau đó, bệnh nhân có tự uống thuốc giảm đau dạ dày
(không rõ loại) nhưng không giảm đau.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột đau nhói vùng thượng vị, liên tục,
không tư thế giảm đau, lan sang hạ sườn (P), nên vàng da vàng mắt nên bệnh nhân
nhập viện tại bệnh viện Trưng Vương
Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm vàng, củng mạc mắt vàng
- Mạch quay đều rõ, không phù, không sốt
- Ấn đâu vùng hạ sườn (P) và thượng vị
- Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p Nhịp thở: 20 l/p
HA:110/70 Sp02: 98%
 Tình trạng hiện tại: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Giảm đau, Sốt (-)
- Ăn uống được, tiêu tiểu bình thường
IV. TIỀN CĂN
A. Bản thân
 Nội khoa: Viêm dạ dày mạn tính, sỏi túi mật được phát hiện cách đây 2 tháng
 Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
 Sản khoa: PARA 1001, kinh nguyệt đều, lượng vừa
 Thói quen: không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia
 Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
B. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. KHÁM LÂM SÀNG (9 giờ ngày 13/11/2023)
1. Khám tổng trạng
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 Thể trạng béo phì độ II theo IDI& WPRO, BMI= 30 kg/m2
 Da niêm vàng, củng mạc mắt vàng
 Không xuất huyết dưới da, không phù
 Sinh hiệu: Mạch: 75 l/p Nhiệt độ: 37oC
HA: 120/70mmHg Nhịp thở: 20 l/p
2. Khám cơ quan
a) Đầu-mặt-cổ
 Đầu cân đối, không khối u bất thường
 Mặt cân đối, không biến dạng
 Củng mạc mắt vàng
 Tuyến giáp không to, không tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45o
 Hạch ngoại vi sờ không chạm
b) Tuần hoàn
 Lồng ngực hai bên cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường
không sẹo mô cũ
 Diện đạp mom tim bình thường
 Dấu nảy trước ngực (-)
 T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý bất thường, tần số 70l/p
c) Hô hấp
 Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ, di động đều theo nhịp thở
 Rung thanh đều 2 bên
 Gõ trong khắp phổi
 Rì rào phế nang êm dịu tại 2 phế trường
d) Bụng
 Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
 Da niêm vàng
 Không âm thổi ở động mạch chủ bụng, động mạch thận
 Nhu động ruột 9l/p
 Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn (P)
 Gan, lách không sờ chạm
 Không co cứng cơ thành bụng
e) Thần kinh
 Dấu màng não (-)
 Không dấu thành kinh định vị
f) Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 26 tuổi vào viện vì đau vùng trên rốn, Qua hỏi bệnh và thăm khám
ghi nhận
 Triệu chứng cơ năng: vàng da, vàng mắt, đau âm ỉ, liên tục tại vùng thượng vị
và hạ sườn (P)
 Triệu chứng thực thể: da niêm vàng, củng mạc mắt vàng, bụng mềm, ấn đau
vùng thượng vị và hạ sườn (P)
 Tiền căn: viêm dạ dày mạn tính, sỏi túi mật được phát hiện cách đây 2 tháng