Bệnh án ngoại khoa

I.
1. Hành chính: NGUYỄN ĐĂNG ĐẠT Tuổi 11 Giới Nam
2. Địa chỉ: Phú lương, hà đông, hà nội
3. Dân tộc Kinh
4. Người nhà cần báo tin:
5. SĐT
6. Ngày vào viện 26/2/2023
7. Ngày làm bệnh án 1/3/2023
II. Lí do vào viện
Đau bụng HCP
III. Bệnh sử
Theo lời bệnh nhân kể, sau khi ăn cơm tối xong bệnh nhân xuất hiện đau bụng nhiều vùng HCP, đau
nhiều, không thay đổi tính chất đau. (hỏi xem có nôn không)
Sau đó bệnh nhân được đưa đi siêu âm được chẩn đoán viêm ruột thừa và được đưa vào bệnh viện
đa khoa HĐ
IV. Tiền sử
Khỏe mạnh (gia đianfh và bản thân
V. Khám bệnh
1. Toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng hào
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
DHST M80 37 độ HA 100/70 40kg 140cm BMI20,41
2. Khám cơ quan
A) Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở: Bụng không chướng, di độngt heo nhịp thở; Ấn đau
vugnf HCP và hạ sườn phải; Phản ứng thành bụng (+) ; Điểm đau McBurney (+)
B) Tim mạch: Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái; T1T2 rõ, không thổi bệnh lí
C) Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở; rung thanh đều 2 bên: RRPN rõ, không rale
D) Thận tiết niệu: Hố thắt lưng không căng gồ; chạm thân và bập bệnh thận (-); không có điểm đau
niệu quản
E) TK: BN tỉnh, HCMN (-) ; Không liệt TK khu trú
VI TÓM TẮ BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 11 tuổi, vào viện vì lí do đau bụng vùng HCP, nôn? Qua thăm khám và hỏi
bệnh phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau:
- Đau bụng vùng hố chậu phải, đau âm ỉ? lan? Đau tăng?
- Nôn? Nôn xong có đau nữa?
- Ấn đau hố chậu phải và hạ sườn P
- điểm đau McBruney (+)
Bụng mềm, cảm ứng thành bụng (+), cảm ứng phúc mạc(-)
VIICHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Viêm ruột thừa cấp
VIII. CLS
1. yêu cầu: Tổng phân tích máu,hóa sinh
Siêu âm ổ bung
Xquan ngực thẳng

3. Kết qyar
VIII CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
VIêm ruột thừa cấp
IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
Kháng SINH