Bệnh án tháng 2/2023

I. HÀNH CHÍNH
1. HỌ VÀ TÊN: KIÊN THỊ THU
2. TUỔI: 46
3. MSSBA: 15998
4. NGÀY NHẬP VIỆN: 04/02/2023
5. LÍ DO VÀO VIỆN: ĐAU BỤNG VÙNG HẠ VỊ
II. CHUYÊN MÔN
1. Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày bệnh đau bụng từng cơn liên tục vùng hạ vị.
đau quặn từng cơn mỗi cơn 5p cách khoảng 10p đau kèm bí trung đại
tiện, nôn ói ra thức ăn cũ không kèm đàm máu. Bệnh không sốt,
không chóng mặt. đau bụng ngày càng tăng kèm bí trung đại tiện ->
nhập viên
Tiền sử: tiêu lỏng xem kẽ táo bón
Kinh nguyệt đều
ĐTĐ TYPE II điều trị hông liên tục
2. Khám lâm sàng
2.1. Tổng trạng
Bệnh tỉnh
Sinh hiệu ổn
Niêm hồng, dấu mất nước (-)
Niêm hồng, không vàng da không vàng mắt
2.2. Khám hô hấp
Phổi trong không rale
2.3. Khám tim mạch
Tim đều
Không âm thỏio
2.4. Khám bụng
Bụng báng nhẹ
Khối u t chắc hạ vị kt 5*5 cm bờ tròn di động kém ấn đau
Thăm trực tràng ghi nhận: lòng trực tràng cao có khối chèn ép lòng
trực tràng, trưn láng, rút gant không kèm máu
2.5. Các cơ quan khác
Chưa gh nhận bất thường
3. Cận lâm sàng
 3.1. Siêu âm
2 thận ứ nước độ I
Dãn niệu quản P
Td nhân xơ tử cung
Khối echo hỗn hợp vùng hạ vị nghĩ u trực tràng
3.2. Xquang bụng đứng
ứ hơi các quai ruột
4. Chẩn đoán sơ bộ
Td tắc ruột nghĩ do u trực tràng xâm lấn chậu/ đtđ type ii
5. Hướng điều trị
Mổ thám sát
Xử trí nguyên nhân
ổn định đường huyết
6. Chẩn đoán xác định
Viêm phúc mạc do áp xe ruột thừa/ đtđ type ii
7. Nhận xét
Tình trạng bệnh cấp cứu với bệnh lý nội khoa kết hợp cần:
Phối hợp đa chuyên khoa hội chẩn trước/ sau mổ
ổn định tình trạng nội khoa trước mổ
chụp CT Scan bụng trước để tầm soát nguyên nhân và tìm các bệnh lý
phối hợp