Bệnh án xuất huyết tiêu hoá

EPA 1 - Hỏi bệnh

I. Phần hành chính

1. Họ và tên: N. T. T
2. Năm sinh: 1953
3. Tuổi: 71
4. Giới tính: Nữ
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Hoằng Đức, Hoằng Hoá, Thanh Hoá, Việt Nam
7. Nơi đăng ký khám bệnh lần đầu: Bệnh viện đại học Y Hà Nội
8. Đến khám ngày: ngày 29 tháng 1 năm 2024
9. Ngày nhập viện: ngày 29 tháng 1 năm 2024

II. Phần chuyên môn:

1. Lý do vào viện: Đại tiện phân đen

2. Bệnh sử:

Cùng ngày vào viện, BN xuất hiện đau âm ỉ thượng vị liên tục, không lan, đi
ngoài phân đen lỏng không lẫn nhầy máu, mùi tanh hôi 5 lần trong ngày. BN
buồn nôn, nôn dịch đen hoa mắt chóng mặt, không sốt, không đau đầu,
không đau ngực, không khó thở, tiểu tiện bình thường → Nhập viện Đại học
Y Hà Nội.

3. Tiền sử:

3.1. Bản thân:

- Xuất huyết tiêu hoá 4 lần, lần đầu tiên cách đây 15, lần gần nhất cách đây 7
năm, được chẩn đoán nguyên nhân loét dạ dày tá tràng do thuốc tại bệnh
viện Bạch Mai
- Đau khớp 16 năm điều trị giảm đau chưa rõ loại đã ngừng sau đợt xuất huyết
tiêu hoá gần nhất
- Sử dụng thuốc Nam giảm đau khớp 3 năm nay
- Không có tiền sử dùng thuốc chống đông
- Không hút thuốc, không rượu bia
- Không có tiền sử bệnh gan mật tuỵ
- Không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và các dị nguyên khác

3.2. Gia đình:

- Không ghi nhận bệnh lý tiêu hoá mạn tính

- Không ghi nhận bệnh có tính chất di truyền

EPA 2 - Khám bệnh:

I. Toàn thân:

- BN tỉnh, G15 đ
- Không sốt, nôn dịch đen, mệt nhiều
- Da niêm mạc kém hồng, không vàng da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tiểu tiện bình thường

II. Bộ phận:

1. Tim mạch:

- Tim nhịp đều, không có tiếng thổi bất thường

- HA 120/80
- M 88 l/p
- Không lòng bàn tay son, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

2. Hô hấp:

- Phổi 2 bên thông khí đều

- Không ran

3. Tiêu hoá

- Bụng mềm, không chướng, ấn tức thượng vị

- Phản ứng thành bụng (-)
- Cảm ứng phúc mạc (-)
- Gan, lách không to
- Đại tiện phân đen lỏng

5. Thần kinh

- Hội chứng màng não (-)

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)

6. Các cơ quan và bộ phận khác:

- Chưa phát hiện bất thường

EPA 3 - Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ

I. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 71 tuổi, tiền sử xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng 4
lần, dùng thuốc giảm đau khớp nhiều năm, vào viện vì đi ngoài phân đen lỏng
5 lần trong ngày, bệnh diễn biến 1 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Bn tỉnh
- Mạch 79 l/p, HA 115/67
- Hội chứng xuất huyết tiêu hoá cao (+): nôn máu đen, phân đen lỏng
 - Hội chứng thiếu máu (+)
- Mất máu độ I
- Đau âm ỉ, nhấn tức vùng thượng vị
- Phản ứng thành bụng (-)
- Cảm ứng phúc mạc (-)
- Gan lách không to
- Hội chứng suy tế bào gan (-)
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (-)
- Hội chứng suy tim (-)
- Tiểu tiện bình thường

II. Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết tiêu hoá TD do loét dạ dày tá tràng - tiền sử XHTH
do loét dạ dày tá tràng 4 lần - tiền sử dùng thuốc giảm đau khớp nhiều năm

III. Chẩn đoán phân biệt:

- Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

- Giãn vỡ tĩnh mạch dạ dày
- Bệnh Mallory Weiss
- Ung thư dạ dày

EPA4 - Đề xuất CLS và kết quả (ngày 29/1/2024)

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Hgb: 103 g/L
- Hct: 0.30 L/L
- PLT: 197
2. Xét nghiệm nhóm máu ABO, Rh: O/+
3. Sinh hoá máu:
- Ure: 13.3 mmol/L
- CRP: 0.26 mg/dL
- Creatinin: 53 micromol/L
- Glucose: 5.5 mmol/L
- AST/ALT: 14/13 U/L
- Điện giải đồ: Na 140, K 3.6
4. ECG: Nhịp xoang, đều, tần số 97 ck/p. Trục trung gian
5. Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh các nốt tăng âm rải rác nhu mô gan/ nhu mô gan
thô và nhiễm mỡ, bờ không đều. Lắng động cholesterol thành túi mật. Nang
thận hai bên
6. Nội soi can thiệp dạ dày tá tràng:
- Dạ dày: dịch máu đỏ tươi, thân và phình vị niêm mạc nhợt, có nhiều
đám trợt loét chạy dọc, bờ phù nề. Bờ cong lớn và nhỏ không thấy có
ổ loét. Niêm mạc hang vị xung huyết, rải rác có trợt viêm
- Hành tá tràng: Có ổ loét trên nền sẹo cũ, đáy đang rỉ máu đỏ tươi
- Tiến hành bơm rửa bằng nước lạnh và tiêm 10ml adrenalin 1/10.000
vào xung quanh ổ loét
- Dùng APC đốt điểm chảy máu ở hành tá tràng, thủ thuật thuận lợi
- Bơm rửa lại không thấy còn chảy máu

EPA6 - Chẩn đoán xác định và biện luận

I. Chẩn đoán xác định: Xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng Forrest IB đã tiêm
cầm máu +APC TD nguyên nhân do thuốc - Thiếu máu bình sắc nhẹ - Tiền sử
XHTH do loét dạ dày tá tràng 4 lần - Tiền sử sử dụng thuốc giảm đau khớp

II. Biện luận chẩn đoán:

- BN mất máu độ I → Không cần hồi sức ban đầu → Đánh giá nguy cơ theo thang
Blatchford để tiến hành nội soi tìm vị trí xuất huyết
- GBS 6 điểm → nội soi sớm < 24h khi có thể
- Kết quả nội soi cho thấy ổ loét Forrest IB ở hành tá tràng → xử trí vết loét bằng
phương pháp tiêm cầm máu và đốt APC
- BN có xuất huyết tiêu hoá cao, không có các dấu hiệu của hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa → Định hướng xuất huyết tiêu hoá không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- TD nguyên nhân XHTH là do loét dạ dày tá tràng vì đây là nguyên nhân phổ biến
nhất của nhóm XHTH này và BN có tiền sử 4 lần XTTH do loét dạ dày tá tràng
- TD nguyên nhân do thuốc vì BN có tiền sử dùng thuốc giảm đau khớp nhiều năm
- Chưa loại trừ nguyên nhân HP nên cần làm test CLO khi đã ngừng PPI

EPA 8 & 9 - Lập kế hoạch điều trị & Kê đơn điều trị
1. Đảm bảo huyết động
- Bù dịch bằng NaCl 0.9%
2. Cầm máu qua nội soi
3. Điều trị liền ổ loét:
- Esomeprazol bolus 40mg x 2 lọ
- Esomeprazol 40mg x 2 lọ pha với NaCl 0.9% vừa đủ 50ml, bơm tiêm điện
liên tục tốc độ 5ml/h trong 72h
4. Điều trị dự phòng XHTH tái phát:
- Esomeprazol 40mg x 1 viên uống trước ăn sáng 30 phút duy trì 2 tuần

EPA 13 - Cung cấp thông tin và tư vấn, giáo dục sức khỏe

- Yêu cầu bệnh nhân tuân thủ điều trị, không được bỏ thuốc ngay cả khi các
triệu chứng đã thuyên giảm khi chưa có điều chỉnh từ bác sĩ.
- Phân tích nguy cơ tái phát xuất huyết tiêu hoá của BN nếu bỏ hoặc ngừng
thuốc để bệnh nhân tuân thủ điều trị
- Cung cấp thông tin bệnh XHTH do loét dạ dày nhiều lần có thể làm tăng nguy
cơ ung thư dạ dày
- Bỏ thuốc Nam và hạn chế tối đa sử dụng thuốc giảm đau khớp vì đây là một
yếu tố thúc đẩy và có thể là nguyên nhân của tình trạng loét dạ dày tá tràng
của BN
- Hẹn BN đến khám lại sau 2 tuần ngừng PPI để nội soi kiểm tra ổ loét và làm
test CLO
- Dinh dưỡng đầy đủ
- Đến khám lại đúng hẹn và đi khám ngay nếu các triệu chứng tái phát hoặc
xuất hiện các triệu chứng mới