BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: LTQ
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 51 tuổi
4. Nghề nghiệp: Nông
5. Địa chỉ: thôn Nam Thanh, xã Nam Xuân, huyện Krong Nô, tỉnh Đắk Nông
6. Địa chỉ người nhà cần báo tin: chị– Lang Thị Quỳnh
7 Ngày giờ vào viện: 09h36 ngày 28/03/2024
8 Ngày giờ làm bệnh án:14h00 ngày 02/04/2024
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau bụng
2. Bệnh sử:
- Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 1 ngày với triệu chứng
đột ngột đau bụng vùng hạ sườn phải, đau từng cơn, tăng dần, đau lan ra sau hông lưng
phải, lan lên ngực kèm nôn #3 lần ra thức ăn, không lẫn máu, sau nôn bệnh nhân đỡ đau,sốt
nhẹ không rõ độ . Bệnh nhân có tự mua thuốc Paracetamol 500mg uống nhưng không đỡ
nên xin nhập viện Vùng Tây Nguyên điều trị.
+ Tình trạng nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Van đau bụng vùng HSP, sẹo mổ cũ vùng bụng
- Tim đều rõ
- Phổi thông khí rõ
- Bụng mềm
- Phản ứng thành bụng (-)
- Sinh hiệu:
HA:100/60 mmHg
NT: 20 l/p
Nhiệt độ: 37 độ C
Mạch: 60 l/p

+ Diễn tiến bệnh phòng: (từ 28/03 – 02/04): Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng nhợt, còn đau tức
hạ sườn (P), ấn đau hạ sườn (P), PƯTB (+/-), sốt nhẹ, ăn uống được, cầu tiểu ổn.
Hiện tại là ngày thứ 5 của bệnh và ngày thứ 6 của điều trị, bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc
nhợt, kết mạc mắt vàng, không sốt, không nôn, đau bụng hạ sườn (P), ấn đau hạ sườn (P),
dấu Murphy (+).

3. TIỀN SỬ
a. Bản thân:
- Nội khoa: Thalasemia từ nhỏ, truyền máu nhiều lần
- Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt lách #20 năm
- Thói quen: không hút thuốc lá, không rượu bia.
b. Gia đình: Chưa ghi nhận tình trạng người thân có bệnh lý đường tiêu hoá

4. KHÁM LÂM SÀNG: Lúc 10h ngày 02/04/2024 (Ngày 6 sau nhập viện)
4.1. Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng nhạt, kết mạc mắt vàng
- Vẻ mặt Thalassemia
- Thể trạng gầy, BMI: 18,3 (CN: 43Kg ,CC: 150cm)
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Van hoa mắt chóng mặt, ngứa da tay, chân
- Lông tóc bình thường không gãy rụng, móng tay, móng chân có khía
- Sinh hiệu: M: 80 l/p
Nhiệt độ: 37 độ C
HA: 120/70 mmHg
NT: 20 l/p
4.2 Tiêu hoá:
- Ăn uống được, đại tiện bình thường, phân vàng
- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở
- Vết mổ cũ dọc đường trắng giữa #8cm, bụng không u cục, không tuần hoàn bàng hệ, các
quai ruột không nổi
- Ấn đau hạ sườn (P), phản ứng thành bụng (-)
- Dấu Murphy (+)
- Gan không to
- Gõ vang, không mất vùng đục trước gan
4.3. Thận- tiết niệu
- Nước tiểu sậm màu
- Ấn điểm niệu quản không đau
- Chạm thận (-)
4.4 Tim mạch:
- Mỏm tim gian sườn V đường trung đòn (T), không ổ đập bất thường
- T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý
4.5. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
- Không nghe rale bệnh lý
4.6 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, vào viện vì đau bụng tăng dần . Ngày thứ 05 của điều trị và thứ 06
của bệnh.
Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ ghi nhận :
 Hội chứng vàng da, tắc mật:
 Vàng kết mạc mắt
 Nước tiểu sậm màu
 Ngứa
 Hội chứng thiếu máu mạn:
 Da niêm mạc nhợt
 Hoa mắt, chóng mặt
 Móng tay, móng chân có khía
 Cơn đau quặn mật: Đau bụng từng cơn hạ sườn phải, nôn, dấu Murphy dương tính
 Tam chứng Charcot: Đau, sốt, vàng da
 Các triệu chứng khác:
 Vẻ mặt Thalassemia
 Rung gan âm tính
 Ấn kẽ sườn âm tính
 Tiền sử:
 Thalassemia lúc nhỏ, truyền máu nhiều lần, đã cắt lách # 20 năm trước

6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Viêm túi mật cấp nghi do sỏi ống mật chủ/ Thalassemia

7. Chẩn đoán phân biệt:

 Viêm tụy cấp
 Viêm gan

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

- Em chẩn đoán viêm túi mật cấp vì : bệnh nhân có cơn đau quặn mật , dấu Murphy (+)
- Em nghi do sỏi ống mật chủ vì bệnh nhân có hội chứng vàng da tắc mật và tam chứng
charcot nhưng vẫn chưa loại trừ giun chui ống mật ,u đầu tụy, u quanh bóng Vater-> đề nghị
cận lâm sàng siêu âm đường mật, soi phân, CT scan bụng
- Em không nghĩ nhiều viêm tụy cấp vì: bệnh nhân đau đột ngột vùng hạ sườn (P) lan ra sau
lưng, kèm nôn ói nhưng cơn đau viêm tụy cấp khởi phát sau bữa ăn nhiều dầu mỡ và bệnh
nhân không uống rượu, Mayo Robson (-). Tuy nhiên vẫn chưa loại trừ viêm tụy cấp do sỏi ,
triglycerid, hay biến chứng của viêm túi mật . Nên em đề nghị -> Xét nghiệm Amylase/ máu,
Lipase/máu, siêu âm bụng, triglycerid máu
- Em chưa loại trừ viêm gan vì bệnh nhân có đau bụng vùng gan, buồn nôn, nôn , kết mạc
mắt vàng, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) -> đề nghị cận lâm sàng CTM, CRP, AST, ALT,
HbsAg, anti HCV, Billirubin, chức năng đông cầm máu
-Em chưa loại trừ cơn đau quặn thận nguyên nhân có thể do sỏi -> đề nghị cls siêu âm
thận,ure, cre

8. CẬN LÂM SÀNG

8.1 CLS đề nghị
- Thường quy: công thức máu, chức năng đông-cầm máu, sinh hoá: Glucose máu,
Ure/Creatinin máu, ion đồ, Xquang ngực thẳng.
- Xác định chẩn đoán: CRP, Amylase máu, Lipase máu, Triglycerid máu, Xquang bụng đứng
không sửa soạn, siêu âm bụng, CT-scan bụng.
- CLS khác : AST, ALT, Triglycerid, soi phân, Hbs Ag, anti HCV, Billirubin.

8.2 Kết quả cận lâm sàng: 28/03/2024 (10h56)

- Công thức máu:
WBC : 42 K/uL Neu 9.48 K/uL
Lym: 30.9 K/uL Lym%: 73,6
RBC: 3.7 M/uL Hb: 7.33 g/dL Hct: 25.2 %
MCV: 67.9 fL MCH 19,8 pg MCHC 29.1 g/dL PLT 331 K/uL
– Thời gian đông máu: PTs: 16.2s
PT%: 57%
INR: 1.14
aPTT: 30,8 aPTT ratio: 1,04
-Sinh hóa:
AST 366.3 U/L ALT 145.5 U/L
Glucose: 4.64 mmol/L Ure: 4,86 mmol/L
Creatinin: 51 umol/L
eGFR (Cockcroft-Gault): 106.95 ml/phút/1.73m2 da
-Ion đồ:
Na: 134 mmol/l
K: 3.9 mmol/l
Cl: 99.6 mmol/l
-Siêu âm bụng:
+ Đường mật: đường mật trong gan, ống mật chủ không dãn
+ Túi mật: căng, kt # 126x66mm, có sỏi kt # 66x26mm, thành dày #6mm, thâm nhiễm mỡ
xung quanh
KL: TD viêm túi mật do sỏi
Dịch tự do ổ bụng lượng ít
- Xquang ngực thẳng:
Bóng tim to
Hình ảnh đặc xương, phình vỏ xương các xương sườn, xương đòn hai bên ( nghĩ do thiếu
máu)
- CT-scan bụng (28/03/24)
Nhiều sỏi túi mật tạo thành đám
Túi mật căng, dày thành túi mật
Sỏi ống mật chủ kt #8 mm
Giãn đường mật trong và ngoài gan
- Điện tim:
Nhịp xoang nhanh tần số # 70 l/p.
Phì đại thất trái (theo tiêu chuẩn điện thế)

9. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm túi mật cấp do sỏi ống mật chủ- sỏi túi mật/ Thalassemia/ Rối loạn đông máu /TD viêm
gan

BIỆN LUẬN:
Em chẩn đoán Viêm túi mật cấp do sỏi ống mật chủ- sỏi túi mật vì:
Lâm sàng: Tam chứng Charcot, cơn đau quặn mật, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
Cận lâm sàng:
 Siêu âm: Đường mật: đường mật trong gan, ống mật chủ không dãn ; Túi mật: căng,
kt # 126x66mm, có sỏi kt # 66x26mm, thành dày #6mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh
 CTM: WBC : 42 K/uL Neu 9.48 K/uL;Lym: 30.9 K/uL Lym%: 73,6;CT Scanner: Nhiều
sỏi túi mật tạo thành đám,Túi mật căng, dày thành túi mật,Sỏi ống mật chủ kt #8 mm,
Giãn đường mật trong và ngoài gan.
Em chẩn đoán thalassemia vì bệnh nhân có:
 Hội chứng thiếu máu mạn
 Vẻ mặt thalassemia
 CLS: RBC: 3.7 M/uL Hb: 7.33 g/dL
 Tiền sử thalassemia từ nhỏ ,đã truyền máu nhiều lần và cắt lách khoảng 20 năm
trước
Em chẩn đoán rối loạn đông máu : PTs: 16.2s ;PT%: 57%; INR: 1.14; aPTT: 30,8 aPTT
ratio: 1,04
Em theo dõi viêm gan vì bệnh nhân có đau bụng vùng gan, buồn nôn, nôn, vàng kết mạc
mắt
AST 366.3 U/L ALT 145.5 U/L tăng
10. ĐIỀU TRỊ:
Nội khoa:
 Glucose 5% 500ml x 2 chai truyền ™ XL giọt/phút
 Kháng sinh:
Ceftizoxim 0.5g x 2 lọ x 2 lần, TMC 8h - 16h
Metronidazol 0.5 g x 1 chai x 2 lần , truyền ™ XL giọt/p lúc 8h-16h
 Paracetamol 1g x 1 chai x 2 lần
 Truyền HC khối, huyết tương tươi đông lạnh,
Vitamin K 10mg x 1 ống TB 8h
 Hỗ trợ gan : Carsil 90mg x 1 viên x 2 lần uống 8h - 16h
Ngoại khoa: Cắt túi mật. Lấy sỏi ống mật chủ
11. TIÊN LƯỢNG:
- Gần: tình trạng bệnh nhân ổn định, đủ điều kiện phẫu thuật cắt túi mật
- Xa: Sau phẫu thuật bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng đường, sỏi ống mật chủ tái phát.
12. DỰ PHÒNG:
- Chế độ nghỉ ngơi, dinh dưỡng hợp lý, ăn thức ăn dễ tiêu, tránh ăn nhiều dầu mỡ
- Khám sức khoẻ định kỳ
- Thường xuyên tập thể dục
- Tránh sử dụng các chất kích thích, rượu bia, tránh stress, lo lắng.