BÊNH ÁN NHI KHOA

Tổ 8- Lớp Y6B
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ĐINH BẢO KHÁNH
2. Tuổi: 49 tháng
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Sông Bằng- tp Cao Bằng- Cao Bằng
6. Họ tên bố: Đinh Ngọc Điệp TĐVH: 12/12
Nghề nghiệp: Lái xe
6. Họ tên mẹ: Chu Thị Thảo TĐHV: 12/12
Nghề nghiệp: Tự do
7. Ngày vào viện: 27/01/2021
8. Ngày làm bệnh án: 30/01/2021
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: Nôn, đau bụng cơn vùng quanh rốn ( Viêm tụy cấp)
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 ngày, trẻ đột ngột xuất hiện đau bụng vùng quanh rốn, không lan,
đau quặn thành từng cơn, đau không liên quan đến bữa ăn, không có tư thế giảm
đau,kèm nôn nhiều lần, không rõ số lượng, ăn gì nôn đấy, nôn ra dịch thức ăn, không
có máu. Trẻ mệt nhiều, đòi uống nước, nôn ra hết nước vừa uống được, không sốt,
chưa đại tiện, tiểu ít? gầy sút cân? , nhập viện đa khoa tỉnh chẩn đoán Đau bụng chưa
rõ nguyên nhân được điều trị 1 ngày,không rõ điều trị. Trẻ không đỡ, trẻ đau bụng
nhiều hơn, nôn nhiều, nôn ra dịch vàng xanh, không có máu, chuyển bệnh viện Nhi
tw
Hiện tại là ngày thứ 3 sau vào viện, bệnh nhân tỉnh, hết đau bụng, không nôn, đi
ngoài 1 lần trước đó 2 ngày, phân vàng theo khuôn, sau đi ngoài cac triệu chứng đau
bụng và nôn giảm (Điều trị gì?) Trẻ không sốt, tiểu tiện bình thường.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân
a. Bệnh tật
Trẻ có nôn và đau bụng với tính chất như trên từ 2-3 năm nay, 3 lần/năm, đi khám
tại Bv tỉnh chẩn đoán đau bụng chưa rõ nguyên nhân được bù dịch, trẻ khỏi ra viện.
Sau ra viện, trẻ sinh hoạt bình thường
Trong năm nay trẻ nhập viện 3 lần, mỗi lần nằm khoảng 2-3 ngày
b. Phát triển thể chất, tinh thần, vận động:
- Thể chất: Trẻ 49 tháng, nặng 13 kg, cao 95 cm
Không bị sụt cân trong quá trình phát triển
- Tinh thần, vận động: phát triển bình thường so với lứa tuổi
c. Sản khoa: Con đầu, đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3 kg, đẻ ra khóc ngay
mẹ trong quá trình mang thai: chưa phát hiện bất thường
PARA: 0000
d. Nuôi dưỡng: Chưa phát hiện bất thường
e. Tiêm chủng: tiêm đầy đủ các mũi vacxin theo lịch tiêm chủng mở rộng
3.2 Gia đình: chưa phát triển bất thường
4. Khám
4.1 Khám vào viện
- BN A /AVPU
- Môi khô, mắt trũng
- Nhịp thở: 29l/p
- Phổi RRPN rõ, không rales
- Tim đều, T1, T2 rõ ts 110l/p
- Bụng chướng, PUTB(-), CUPM(-)
4.2 Khám hiện tại
a. Khám toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, A/AVPU
- Thể trạng trung bình Cân nặng 13 kg Chiều cao: 95 cm
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 110l/p Nhiệt độ: 36.9 Nhip thở: 27l/p
- Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
 b. Khám bộ phận
❖ Khám bụng:
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Không có điểm đau khu trú, không sờ thấy khối bất thường, gan lách
không sờ thấy
- Nhu động ruột bình thường????
- Hậu môn không tấy đỏ
❖ Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, RLLN (-)
- RRPN rõ đều 2 bên, phổi không rales
❖ Khám tim mạch:
- Nhịp tim đều. Tần số: 110 ck/ph. T1,T2 rõ. Không có tiếng thổi bất
thường.
- Mạch: Đập rõ, đều hai bên, refill< 2s .
❖ Khám thận-tiết niệu: Bập bềnh thận (-), chạm thận (-), không sờ
thấy cầu bàng quang, không có điểm đau niệu quản.
❖ Khám thần kinh: Chưa phát hiện bất thường
❖ Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam, 49 tháng tuổi, vào viện vì nôn, đau bụng cơn quanh rốn.
Bệnh diễn biến 5 ngày nay. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo
bệnh án, phát hiện những hội chứng, triệu chứng sau:
Trẻ tỉnh A/AVPU
Đau bụng cơn quanh rốn. Hiện tại không đau bụng
Nôn nhiều sau ăn, nôn dịch thức ăn lẫn dịch tiêu hóa. Hiện tại không
nôn
Bí trung đại tiện. Hiện tại đã đi ngoài 1 lần
Có dấu hiệu mất nước(+) : mắt trũng, uống nước háo hức, nếp véo da?,
môi khô. Hiện tại không mất nước
Bụng chướng hiện đã hết, ấn đau quanh rốn, PUTB(-),CUPM(-)
Nhu động ruột ??
HCNT (-)
Tiền sử: Đau bụng nôn nhiều lần với tính chất như trên từ 2- 3 năm
nay,3 lần / năm
6. Chẩn đoán sơ bộ
Đau bụng cấp mức độ nặng có mất nước TD do
tắc ruột cao
7. Chẩn đoán phân biệt
Viêm tụy cấp
Giun chui ống mật?
Viêm dạ dày cấp
8. Đề xuất CLS
❖ CLS cho chẩn đoán:
Xquang bụng không chuẩn bị
Siêu âm ổ bụng
Amylase, lipase tụy
CTM, CRP
Nội soi dạ dày tá tràng
❖ Cls đánh giá biến chứng và điều trị
Điện giải đồ
Lactat máu
Khí máu
Ure, Creatinin
Men gan: AST, ALT
9. Kết quả CLS
❖ CLS chẩn đoán
-Xquang bụng không chuẩn bị:
Nhiều hơi trong ruột, hình ảnh mức nước mức hơi rải rác tầng trên ổ bụng
- Siêu âm ổ bụng:
Dịch tự do trong ổ bụng dày 14mm, dịch trong
- CTM:
BC: 13,2 NEUT: 9.04 %NEUT: 68.5
HC: 5.2 HCT: 39.9 (31.5 -36.8)
- CRP: 19.72 (>6)
- Amylase, lipase tụy : Chưa xét nghiệm
- Nội soi dạ dày tá tràng: viêm toàn bộ niêm mạc dạ dày
+ Dịch dạ dày trong
+ Thân vị phình vị niêm mạc phù nề sung huyết
+ Hang vị- bờ cong nhỏ niêm mạc phù nề sung huyết lần sần, có vài ổ loét dải bờ phù nề, đáy có
giả mạc trắng hiện tại không chảy máu, đường kính 0.8 cm
❖ CLS đánh giá biến chứng và điều trị:
- ĐGĐ: Na+: 136 K+:3.4(3.5-5) Cl-: 93(98-106) Lactac máu: 2.58
- Men gan, chức năng thận: trong giới hạn bình thường
10. Chẩn đoán xác định
Viêm loét dạ dày mạn tính - có mất nước
11. Điều trị:
Chẩn đoán nguyên nhân: Ure test hoặc nuôi cấy
từ mảnh sinh thiết , tìm kháng thể kháng HP
trong máu, tìm kháng nguyên HP trong phân
 Điều trị nguyên nhân
Điều trị làm sạch Helicobacter Pylori :
• Amoxixilline 50 mgr/kg/ngày (tối đa 750 mg) chia 2 lần uống trong 14 ngày
• Metronidazole 20 – 30 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg) chia 2 lần uống, uống trong 14
ngày.
• Clarithromycin 15 mg/kg tối đa 500 mgr/ngày chia 2 lần thường được dùng khi
kháng metronidazole.
Phối hợp kháng sinh và thuốc kháng sinh bài tiết acid
Lựa chọn :
Lựa chọn đầu tiên
Phối hợp thuốc.
Amoxixiclin + Metronidazole + Omeprazole
Amoxixiclin + Clarithromyxin + Omeprazole
Clarith romyxin + Metronidazole + Omeprazole
(2 lần/ngày dùng trong 14 ngày)
 Điều trị( Tiếp)
Lựa chọn bước hai nếu bước 1 thất bại
Bismuth + Metronidazole + Omeprazole hoặc Metronidazole thay bằng
Tetraxylin hoặc Clarithromyxin dùng 4 tuần lễ
Ranitidine bismuth citrate + Clarithromyxin + Metronidazole (1 viên x 4 lần/
ngày) dùng 4 tuần lễ.
• Thuốc ức chế thực thể H2: Giảm bài tiết Acid.HCL và thuốc ức chế bơm
Proton dùng liền trong 4 – 6 tuần lễ, kể cả sau khi kết hợp với thuốc làm sạch
HP.
Thuốc ức chế bơm proton:
Omeprazole 1 mg/kg/ngày tối đa 20 mgr chia 2 lần ngày. trong 14 ngày
( Xem phần thuốc ức chế bài tiết acid: thuốc kháng thụ thể H2 và thuốc ức chế
bơm proton. Phần điều trị viêm loét DDTT cấp tính tiên phát).
• Thuốc bọc – Thuốc trung hoà axit (xem phần điều trị VLDDTT thứ phát cấp
tính).
Điều trị biến chứng
điều trị mất nước phác đồ B :...
Chế độ ăn:
- Sử dụng thực phẩm có tác dụng giảm tiết acid dịch vị,
giúp bảo vệ niêm mạc dạ dày
- Không sử dụng thực phẩm kích thích niêm mạc dạ dày
- Xây dựng phương pháp ăn uống hợp lý
 Phòng bệnh
Ăn chín:
Uống sạch:
Cách ăn: Nên dọn mỗi người một phần ăn riêng như các nhà hàng Nhật Bản; hoặc cách ăn
dọn từng món ăn như ở Pháp (hiện nay tại các nhà hàng Việt Nam đã bắt đầu dọn ăn theo
cách này); hoặc ở gia đình nên dọn mỗi người một chén nước chấm riêng, mỗi món ăn để
một muỗng (thìa, nĩa) và một đôi đũa chung để gắp và lấy thức ăn. Ví dụ khi ăn dùng
muỗng lấy thức ăn vào chén (bát) của mình xong mới được cầm đũa của mình lên ăn. Đũa
riêng đang sử dụng không được dùng gắp thức ăn chung, nếu muốn gắp phải dùng đôi đũa
chung hoặc dùng đôi đũa riêng của mình nhưng phải trở đầu đũa. Để tránh lây nhiễm cho
con cháu, ông bà cha mẹ không được nhai cơm nát để “mớm” cho trẻ nhỏ, không được thổi
trực tiếp hoặc nếm và cho cháu ăn... Cách ăn và tập quán ăn “theo thói quen xấu” dùng đũa
đang ăn (miệng mỗi người có thể đang bị viêm họng, sâu răng, lao phổi khạc đờm qua
miệng, dịch dạ dày có H. pylori do trào ngược...) gắp thức ăn cho người khác cần nên bỏ.
Nếu ông bà cha mẹ vì tình cảm và quan tâm đến con cháu có thể dùng muỗng/nĩa chung
để lấy thức ăn cho con cháu. Nếu ăn uống không khoa học, ăn uống không đúng cách thì
sẽ bị bệnh, bệnh sẽ tái lại do tái nhiễm H. pylori.