Nguyễn Phi Trình _ Y2016

MSSV : 1657201085
Khoa Y _ ĐHQG TP Hồ Chí Minh

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

I. Hành chính
1. Họ và tên : Bùi Trần Đức P.
2. Tuổi : 15 tuổi ( 2014 ) Giới : Nam
3. Địa chỉ : 324/15a Bình Giã – TP Vũng Tàu – Tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu
4. Ngày nhập viên :12h30 ngày 23/12/2019
5. Phòng : 306 Khoa Huyết học Nhi 1

II. Lý do vào viện

Sưng đau vùng hông lưng và gối trái.

III. Bệnh sử
- Cách nhập viện 10 ngày, bé đột ngột có triệu chứng đau kèm sưng vùng
hông và gối trái , đau âm ỉ, liên tục kéo dài khiến bé di chuyển, đi lại khó
khan. Đau tăng lên khi ngồi lâu, giảm đi khi nằm. Cùng ngày bé có tiêm
thuốc Immunine 600UI 2 lọ/ ngày thì triệu chứng của bé giảm dần nên
bé không nhập viện.
- Cách nhập viện 2 ngày, triệu chứng của bé bắt đầu xuất hiện lại, tăng dần
hơn do với trước, làm bé di chuyển hạn chế. Bé có tiêm thuốc Immunine
600UI 2 lọ/ ngày , 2 ngày liên tiếp nhưng triệu chứng không giảm. Gia
đình lo lắng nên đưa bé nhập cấp cứu BV Truyền máu huyết học.
- Trong quá trình bệnh bé không sốt, không ho hay sổ mũi, không chảy
máu hay bầm tím ở đâu. Bé không nôn ói, ăn uống được, không va đập
hay té ngã gì trước đó. Tiêu phân vàng, nước tiều vàng.
- Tình trạng và thăm khám lúc nhập viện:
 Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
 Ấn đau thắt lưng và gối trái 2 ngày nay
 Sưng nhẹ vùng thắt và gối trái, không nóng đỏ, không rỉ dịch, đi lại
hạn chế
 Không ho, không sổ mũi
  Da niêm hồng, không có điểm xuất huyết
 Tim đều rõ, phổi trong không ran, bụng mềm, họng sạch
 Cổ mềm, không có dấu thần kinh định vị
 Sinh hiệu ổn , BMI = 28 ( Nặng : 83 kg ; Chiều cao : 1m72 ) 
thừa cân.
- Diễn tiến sau nhập viện:
N1- N4 : Bé đỡ sưng, đau, đi lại còn đau, không sốt, không chảy máu,
bầm tím, xuất huyết.
IV. Tiền căn
1. Bản thân :
a. Nội khoa :
 2005, bé được chẩn đoán Hemophillia B tại bệnh viện Nhi Đồng 1, không
rõ định lượng yếu tố IX
 2018, nhập viện 2 lần vì lí do tương tự lần này được chuẩn đoán xuất huyết
trong cơ thắt lưng chậu - Hemohilla B tại BV Truyền máu huyết học
 2015, ghi nhận có có chấn thương vùng hông lưng Trái do tập thể dục
 Chưa ghi nhân tình trang nôn ra máu, tiểu ra máu hay đi tiêu ra máu trước
đây,
 Tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng
 Dị ứng: chưa ghi nhận tình trạng dị ứng với thức ăn , đồ uống và thuốc trước
đây
b. Ngoại khoa : chưa ghi nhận có phẫu thuật
2. Gia đình:
Ghi nhận có cậu ruột và ông ( em của bà ngoại ) bị bệnh Hemophillia B .

V. Khám lâm sàng : (18h ngày 27/12/2019 , sau 4 ngày nhập viện )

A. Khám tổng trạng:

• Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng, lòng bàn tay hồng
• Kết mạc mắt hồng, không xuất huyết
• Chi ấm, mạch rõ
• Hạch ngoại biên không sờ chạm
• Đi lại hạn chế, còn đau khi đi lại, dáng đi chân chữ X
• Sinh hiệu ổn :
 Mạch : 90 lần/ phút Nhiệt độ : 37 độ
 Nhịp thở : 16 lần / phút Huyết áp : 120/75
 B. Khám từng vùng :
1. Đầu mặt cổ :
• Cân xứng, không biến dạng
• Môi không khô, lưỡi không dơ
• Không có điểm xuất, bầm ở da vùng đầu mặt cổ
• Họng không xuất huyết
• Cổ mềm

2. Ngực:
• Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo, không u, không xuất huyết dưới
da.
• Tim :

 Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái

 Không ổ đập bất thường. Hardzer (-),
 T1, T2 đều rõ, tần số 85 lần / phút
 Không âm thổi bất thường
Phổi : Phổi trong, âm phế bào đều 2 bên, không rale

3. Bụng
• Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không xuất huyết, không sẹo, không u
cục
• Không có điểm đau vùng bụng
• Gan, lách không sờ chạm

4. Tứ chi
• Vùng hông lưng và gối T gần như hết sưng, không nóng, không sưng đỏ
• Còn đau nhẹ, cử động ít hạn chế hơn trước
• Lòng bàn tay, bàn chân hồng
• Dáng đi chân chữ X

VI. Tóm tắt bệnh án

Bé trai , 15 tuổi, nhập viện vì sưng đâu vùng hông lưng và gối trái. Qua hỏi
bệnh và thăm khám ghi nhận :
A. Triệu chứng cơ năng:
• Sưng đau hông lưng và gối trái, âm ỉ, tăng khi ngồi lâu, giảm khi nằm
 • Không sốt, không chảy máu hay xuất huyết, không ho, không ói. Thừa cân.
B. Triệu chứng thực thể:

Lúc nhập viện Lúc khám

 Ấn đau hông lưng và gối trái
 Sưng nhẹ vùng thắt và gối trái,
không nóng đỏ, không rỉ dịch,
đi lại hạn chế
 Tứ chi, thân mình không xuất
huyết
 Gan lách không to
 Còn sưng với đau nhẹ vùng
hông lưng và gối trái, đi lại hạn
chế
 Dáng đi hình chữ X

C. Tiền căn
• Chẩn đoán Hemophillia B lúc 1 tuổi, không rõ định lượng yếu tố IX
• Gia đình : chưa ghi nhận
VII. Đặt vấn đề
 Sưng đau hông lưng và gối trái
 Tiền căn Hemophilli B
VIII. Chẩn đoán sơ bộ
Tổn thương mô mềm vùng thắt lưng và khớp gối / Hemophillia B
IX. Chẩn đoán phân biệt
Xuất huyết trong vùng cơ thắt lưng chậu , khớp gối / Hemophillia B

X. Biện luận
 Sưng đau vùng thắt lưng và gối trái:
Có nhiều nguyên nhân nghĩ tới tình trang này của bé, có thể là :

 Tổn thương mô mềm vùng cơ thắt lưng – khớp gối do có thẻ bé va đập ở
đâu đó mà bé không nhớ trước đó  siêu âm vùng hông lưng và khớp gối
để chuẩn đoán
 Bé đã từng nhập viện vì lí do tương tự nên cũng nghĩ nhiều đây là 1 biến
chứng của bênh Hemophillia B gây xuất huyết trong cơ vùng hông lưng và
gối trái  đề nghĩ suy âm vùng hông lưng trái để chẩn đoán bên trong vùng
 hông lưng có gì gây ra như vậy, nếu là khối dịch thì xem có đang còn chảy
hay không, có vôi hóa bên trong không .
 Nếu bé này bị xuất huyết nghĩ nhiều là do rối loạn đông máu huyết tương
vì:

o Bé có tiền căn Hemophilla B

o Bé không có thấy xuất huyết da niêm nên không nghĩ nhiều đây là xuất
huyết do thành mạch hay do tiểu cầu. Mà đây là xuất huyết có thể cở sâu
trong cơ nên nghĩ nhiều là do rối loạn đông máu huyết tương.
o Có đáp ứng khi tiêm thuốc Immunine 600 U/L

 Các nguyên nhân gây rối loạn đông máu huyết tương :
 Mắc phải :
• Thiếu vitamin K : bé không có hội chứng kém hấp thu, không dùng kháng
sinh kéo dài nên không nghĩ
• Bệnh lý gan : bé không có hội chứng suy tế bào gan, hội chứng tăng áp tĩnh
mạch cửa nên không nghĩ
• Truyền máu khối lượng lớn : hiện không có nên không nghĩ
• DIC: bé không chấn thương, thể trang tốt, không có khối máu tụ , không có
dấu hiệu tắc mạnh nên không nghĩ tới

 Bẩm sinh:
• Hemophilla : bé có tiền căn bị Hemophillia B , không rõ định lượng yếu tố
IX
 đề nghị xét nghiệm đề nghĩ yếu tố IX để chấn đoán.

 Mức độ hemophilia :
• Bé không có tình trạng đe dọa đến tính mạng nhưng bệnh nhân có tình trạng
tái đi tái lai nhiều lần  nghĩ nhiều bị bệnh Hemophillia trung bình
 định lượng yếu tố IX để xét mức độ

 Biến chứng :
• Biến chứng khớp : bé có dáng đi chân chữ X, khớp gối hay bị đau sưng

XI. Đề nghị cận lâm sàng

 Huyết đồ
 Siêu âm cùng hông lưng trái và khớp gối trái
  Đông máu nội sinh , định lượng yếu tố IX
 Tổng phân tích nước tiểu
 Đông cầm máu ( aPPT, PT, INR, fibrinogen )
 Sinh hóa ( ure, creatinine, AST, ALT, ion đồ , glucose )

XII. Kết quả cận lâm sàng :

1. Công thức máu ( không thấy được xét nghiệm ngày nhập viện của bênh
nhân )
Kết quả xét nghiệm máu ngày 26-12-2019
 RBC : 4.91 ; HBG : 13.2
MCV : 86.1 ; MCH : 26.8 ; MCHC : 31.2
 WBC : 12,3 ; %NEU : 75,6 ; % LYM : 16.1 ; %Mono : 5.3 ;
%ESO : 0.9 ; % BASO : 1.0
 PLT : 406
 Nhận xét kết quả : Xét nghiệm này là sau khi bệnh nhân đã được truyền 6 túi
huyết tương đông lạnh 150 ml, đã được điều trị nội trị 3 ngày nên không thể
đánh giá tình trạng lúc nhập viện của bệnh nhân. Tuy nhân theo nhân xét thì
sau 3 ngày điều trị thì theo công thức máu bệnh nhân không có tình trạng
thiếu máu phù hợp trên lâm sàng là bệnh nhân có da niêm hồng hào, không
bầm tím ,xuất huyết. có thể đây là 1 tình trạng xuất huyết nhẹ không ảnh
hưởng lên huyết đồ.
Tuy nhiên bạch cầu của bệnh nhân có tăng nhẹ ( 12,3 ) nên không loại từ
đây cũng là trường hợp viêm mô mềm vùng hông lưng và gối trái.

2. Siêu âm vùng hông lưng trái

Cơ và lớp gian cơ : trong cơ vùng thắt lưng chậu có khối echo kém #
4.4*6.1*7.1 cm, giới hạn tương đối rõ, chưa ghi nhận hình ảnh đang xuất
huyết trong khối
 Theo dõi khối xuất huyết trong cơ thắt lưng chậu trái

3. Định lượng yếu tố đông máu IX, đông cầm máu

- Kết quả : 3% ( 23/12/2019)
- Không ghi nhận kết quả đông cầm máu nội sinh lúc nhập viện ngày
23/12.2019
- Nhưng có ghi nhân kết quả đông cầm máu nội sinh của bệnh nhân trong
lần nhập viện trước đó ngày 15/11/2018
  aPTT : 76.9 (S)
 aPTT chứng : 32 s
 aPTT hỗn hợp : 33.8 s
 Nhận xét : yếu tố đông máu nội sinh bị kéo dài, không có chất ức chế con
đường đông máu nội sinh kèm đinh lượng yếu tố IX giảm (3%) , xét mức độ
HemophilliaB là Trung bình
 Phù hợp với tiền căn bệnh nhận bị Hemophillia B , lần này vào việc nghĩ
nhiều nhất là bệnh nhân bị biến chứng của bệnh .

4. Tổng phân tích nước tiểu

Ghi nhận có máu (+) trong nước tiểu .
 Đề nghị cặn lắng nước tiểu .
Kết quả:
- Hồng cầu : 5-10 / QT 40
 Có máu trong nước tiểu

5. Sinh hóa : chưa ghi nhận kết quả .

XIII. Chẩn đoán xác định :

Xuất huyết trong cơ thắt lưng chậu mức độ trung bình - Hemophillia B theo
dõi biến chứng khớp gối trái / Hemophilla B.

XIV. Điều trị

- Cho bệnh nhân nhập viện để điều trị nội khoa và theo dõi
- Truyền huyết tương đông lạnh.
- Bổ sung yếu tố đông máu IX : Imumine 600UI
- Thuốc bổ sung cho bệnh lý khớp gối của bệnh nhân
 Dexamethasone
 Co-cell
- 1 số thuốc hỗ trợ dạ dày cho bé khi sử dụng thuốc như : phosphalugel, …

XV. Tiên lượng

- Gần : Bé đi lại được cải thiện hơn trước, đáp ứng với điều trị , không có
điểm đau sưng mới.
- Xa : bé hay tái đi tái lại nhiều lần nên tiền lượng xa mức độ trung bình.