Báo cáo ca lâm sàng

Nhóm CVHT 12
I- Hành chính
• Họ và tên: Hoàng Thị Hương
• Tuổi : 32
• Nghề nghiệp: công nhân
• Địa chỉ: Kiến Thụy – Hải Phòng
• Ngày vv : 26/10/2023
II- Lý do vào viện
Chậm kinh 5 ngày và đau bụng âm ỉ
III – Tiền sử
Bản thân
a. Sản Khoa: PARA 3023
- Con lần 1 , đẻ mổ, đủ tháng , khỏe mạnh – 2009
- Con lần 2, đẻ mổ, đủ tháng , khỏe mạnh – 2013
- Con lần 3, đẻ mổ, đủ tháng , khỏe mạnh – 2021
Thai lưu 1 lần, hút thai 1 lần
b. Phụ Khoa
- Có kinh lần đầu năm 15 tuổi,
- CCKN đều, 28 ngày, số ngày ra máu :4 , lượng kinh vừa, màu đỏ thẫm
- Chưa phát hiện bệnh phụ khoa trước đây
c. Bệnh lý nội, ngoại khoa : chưa phát hiện
Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý
IV – Bệnh sử

• Tháng này bệnh nhân thấy chậm kinh 5 ngày, kèm theo đau bụng âm ỉ
vùng hạ vị ngoài ra không ra máu âm đạo, không có các triệu chứng
bất thường nào khác. Ở nhà tự thử que (+) => Vào viện
Bệnh nhân được khám và chẩn đoán : Theo dõi chửa ngoài tử cung trái
Được chuyển lên khoa Phụ I – BVPSHP. BN được chỉ định Hút BTC. Hiện
tại bệnh nhân còn đau bụng vùng hạ vị.
V- Khám
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Chiều cao: 148cm Cân nặng: 50kg
- M: 80l/p HA: 110/70mmHg Nhiệt độ: 36 độ
- Không phù, không XHDD
- Tuyến giáp không to
- HCTM ( - )
V - Khám
2. Sản khoa
a, Khám ngoài
Âm hộ - TSM : Bình thường
Vú : 2 bên đều, mềm, không căng tức, không có u cục, đầu vú thâm
b, Khám trong
Âm đạo: Có ít máu đỏ
CTC dài, đóng kính
Tử cung: khối lượng tử cung
Phần phụ trái : ấn đau
Phần phụ phải: chưa phát hiện bất thường
Cùng đồ : đau ít
3. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
VI – Cận lâm sàng
1. Định lượng Beta hCG
- 1020 mUI/ml ( ngày 26/10/2023)
- 1121 mUI/ml ( ngày 28/10/2023)
2. Siêu âm
Tử cung ngả trước, ĐKTS 56mm, Niêm mạc TC: 16,6mm
HÌnh dạng bình thường, mật độ tử cung bình thường
Buồng TC chưa thấy thai
Phần phụ (T): BT (T) nang nhỏ. Cạnh buồng trứng (T) có khối âm vang không
đồng nhất d= 8x10mm
Douglas : không có dịch
VII – Tóm tắt bệnh án
• Bệnh nhân nữ 32 tuổi, vào viện vì chậm kinh 5 ngày kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị.
Qua hỏi và khám thấy
TS: PARA : 3023 ( đẻ mổ 3 lần, thai lưu 1 lần, hút thai 1 lần )
Âm đạo có ít máu đỏ
Phần phụ trái ấn đau
Thử Q- ticks ( + )
Siêu âm : Phần phụ (T): BT (T) nang nhỏ. Cạnh buồng trứng (T) có khối âm vang
không đồng nhất d= 10x13x17mm
Không thấy thai trong buồng TC , BTC có dịch d= 14mm
Định lượng Beta hCG : 1020 mUI/ml ( ngày 26/10/2023)
1121 mUI/ml ( ngày 28/10/2023)
VIII – Chẩn đoán
• Theo dõi chửa ngoài tử cung / Theo dõi sảy thai
IX – Xử trí
• Nguyên tắc : Lấy đi khối thai hoặc làm cho khối thai không tiếp tục
phát triển sai vị trí hoặc tiêu biến đi
• Hút buồng tử cung
• Sau hút dùng oxitoxin, kháng sinh
• Làm giải phẫu bệnh
X- Câu hỏi
• Chẩn đoán như vậy ở bệnh nhân này đã hợp lý chưa ?
• Tại sao lại chỉ định hút BTC ? Sau khi hút buồng TC thì có tiến hành
phẫu thuật nội soi hay dùng Methotrexate không?