GIAO BAN

KÍP TRỰC ĐẺ NGÀY 1/08/2023

1. THÀNH PHẦN
- Bác sỹ: BS Chinh, BS Định
- Điều dưỡng/NHS : Duyên A, Trang B, May, Ngọc, Trang C, Hiền
- Sinh viên : Y6A, Y4H
2. TÌNH HÌNH CHUNG
Mổ Đẻ CK CV TV
1 12 0 0 0

KSTC Cắt TSM Giác hút Forceps

4 12 0 0
 DANH SÁCH ĐẺ
STT TÊN SẢN PHỤ TUỔI CHẨN ĐOÁN

1 Lương Thị Ngọc 26 Thai 37 tuần CDL 2 ngôi đầu, thai lưu

2 Bùi Thị Tâm 39 Thai 37 tuần CDL 3 ngôi chỏm

3 Phạm Thị Phương Dung 25 Thai 40 tuần CDL 1 ngôi chỏm

4 Lưu Thị Huyền 26 Thai 40 tuần CDL 2 ngôi chỏm

5 Trần Thị Thảo Nguyên 28 Thai 39 tuần CDL 1 ngôi chỏm

6 Nguyễn Thị Phương Thảo 36 Thai 37 tuần CDL 3 ngôi chỏm

7 Trần Thị Thanh Huyền 29 Thai 40 tuần CDL 2 ngôi chỏm

8 Đỗ Thị Xoan 39 Thai 38 tuần CDL 4 ngôi chỏm

STT TÊN SẢN PHỤ TUỔI CHẨN ĐOÁN

9 Trần Thị Trang 20 Thai 40 tuần CDL 1 ngôi chỏm

10 Phạm Thanh Huyền 24 Thai 39 tuần CDL 1 ngôi chỏm

11 Phạm Thị Trang 29 Thai 39 tuần CDL 1 ngôi chỏm

12 Nguyễn Thị Nguyệt 32 Thai 38 tuần CDL 3 ngôi chỏm

 DANH SÁCH MỔ LẤY THAI
STT TÊN SẢN PHỤ TUỔI CHẨN ĐOÁN

1 Nguyễn Thị Thương

9
 CASE 1
I. Hành chính
1. Họ tên: Lương Thị Ngọc
2. Tuổi: 26
3. Nghề nghiệp: Tự do
4. Địa chỉ: Xóm 23, Điền Xá, Nam Trực, Nam Định
5. Khi cần báo tin: Đỗ Văn Toán - Sđt: 0818282368
6. Vào viện lúc: 18h26p ngày 01/08/2023

II. LDVV : Thai 37 tuần 3 ngày đau bụng âm ỉ, không phát hiện tim thai
III. BỆNH SỬ
Thai phụ mang thai lần thứ 2. Chu kỳ kinh nguyệt đều, kéo dài 30 ngày, mỗi chu kỳ kéo dài 3-4ngày,
lượng máu ra vừa, không đau bụng. Ngày đầu kỳ kinh cuối 12/11/2022. Dự kiến sinh 19/8/2023 theo chu
kỳ kinh. Đến ngày vào viện thai được 37 tuần 3 ngày.
3 tháng đầu : thai phụ nghén vừa, thai phụ ko mắc và điều trị bệnh gì, thai phụ khám và quản lý thai
nghén ở phòng khám tư 2 tuần 1 lần, cho kết quả chưa phát hiện bất thường.
3 tháng giữa : Thai máy tháng thứ 4, thai đạp tháng thứ 5. Thai phụ khám và quản lý thai nghén ở phòng
khám tư 1 tuần 1 lần, được đo huyết áp, làm công thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm nước tiểu, siêu
âm thai, test dung nạp đường huyết, cho kết quả bình thường. Thai phụ không mắc và điều trị bệnh gì.
Thai phụ được tiêm 1 mũi uốn ván vào tuần thứ 22.
3 tháng cuối : Thai phụ mắc viêm âm đạo và được xử trí bằng đặt thuốc (3 ngày). Thai phụ khám và
quản lý thai nghén ở phòng khám tư, cho kết quả chưa phát hiện bất thuờng. Vào 37 tuần 3 ngày thai
phụ có đi khám theo lịch thì siêu âm không thấy tim thai. Trong quá trình mang thai thai phụ tăng 8 kg
Cách 4 ngày vào viện, thai phụ thấy đau bụng âm ỉ, không lan đi đâu, có ra khí hư màu trắng nhạt không
mùi số lượng ít, không ra nước, không ra huyết âm đạo, không đau đầu, không buồn nôn, không sốt,
không tức nặng chân tay được người nhà đưa đến phòng khám tư kiểm tra thì thấy mất tim thai và nhập
viện Phụ sản Nam Định. Sau khi thăm khám và làm các xét nghiệm được chẩn đoán: Thai 37 tuần 3
ngày, chuyển dạ lần 2, ngôi đầu, thai lưu.
Sau khi vào viện 4 giờ thai phụ được chỉ định truyền đẻ chỉ huy.
Hiện tại lúc 5 giờ ngày 2 tháng 8 năm 2023 thai phụ đau tức vùng hạ vị không lan đi đâu, thai phụ không
nôn, không sốt, không phù chi dưới.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân :
+ Sản khoa
• Lấy chồng năm 18 tuổi.
• PARA 1001 (sinh lần 1 đủ tháng, con trai, 3100g vào năm 2015)
+ Phụ khoa
• Có kinh năm 14 tuổi.
• Chu kỳ kinh nguyệt : đều, kéo dài 30 ngày, hành kinh khoảng 3-4 ngày, lượng máu
ra vừa, ko đau bụng.
+ Bệnh lý khác : Viêm lộ tuyến
+ Dị ứng: không
- Gia đình : khỏe mạnh
V. KHÁM : 5 giờ ngày 2-8-2023
*Toàn thân :
+ Sản phụ tỉnh, tiếp xúc được.
+ Da niêm mạc không nhợt
+ Môi không khô, lưỡi ko bẩn.
+ CSST :
Mạch: 90 lần/phút HA: 110/70 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/phút
Chiều cao: 167 cm Cân nặng: 64 kg
Khám ngoài
-Vú :
+ 2 bên cân đối, màu sắc da bình thường, núm vú 2 bên không bị tụt, không nứt kẽ
+ Sờ mật độ mềm, ko thấy khối bất thường.
+ Ấn ko đau tức.
+ Nắn đầu vú chưa ra sữa non
- Khám bụng: không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ, tử cung hình trứng
tư thế trung gian, cơn co tử cung 2 lần trên 10 phút, nhịp tim thai 0 lần trên phút.
- 4 thủ thuật Leopold:
+ Cực trên: mềm, di dộng kém, nghi là mông
+ Cực dưới: khối tròn trứng, dễ di động, nghi là đầu
+ Bên phải: Sờ thấy rắn phẳng, nghi là lưng
+ Bên trái: Sờ thấy các khối to nhỏ khác nhau lổn nhổn, di động dễ, nghi là chân tay
*Khám trong:
- Âm hộ, tầng sinh môn không có u cục bất thuờng
- Cổ tử cung mở 2 cm, ối còn
*Khám cơ quan:
- Tuần hoàn: mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái, T1,T2 đều
rõ, không thấy tiếng tim bệnh lý
- Tiêu hóa: Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không
có phản ứng thành bụng, không có điểm đau khu trú
- Hô hấp: lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, rì rào phế nang êm
dịu, không có tiếng rale
- Các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
VI. Chẩn đoán sơ bộ

Theo dõi thai phụ 37 tuần 3 ngày chuyển dạ lần 2 ngôi đầu, thai
lưu
VII. Cận lâm sàng
1, Đã có
• Siêu âm
• Tổng phân tích tế bào máu
• Hóa sinh máu ( ure, creatinin, AST, ALT, Glucose, protein toàn phần, calci máu)
• Điện giải đồ
• Đông máu cơ bản
• Tổng phân tích nước tiểu
2, Yêu cầu
• Chưa yêu cầu thêm
 Cụ thể
-Siêu âm
- Công thức máu
- Hóa sinh máu, điện giải đồ
- Đông máu cơ bản
- Tổng phân tích nước tiểu
VIII. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định
Thai phụ 26 tuổi, PARA 1001 mang thai 37 tuần 3 ngày vào viện lúc 18h26p ngày 1/08/2023
với lý do đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, không thấy tim thai được chẩn đoán là thai 37 tuần 3 ngày,
chuyển dạ lần 2, ngôi đầu, thai lưu được xử trí truyền đẻ chỉ huy lúc 22h 40p ngày 1/08/2023.
Hiện tại qua thăm khám thấy:
• Hội chứng thiếu máu (-) (da niêm mạc không nhợt, RBC 4,26T\L, HGB 11,9L)
• Hội chứng nhiễm trùng (-) (môi không khô, lưỡi không bẩn, hơi thở không hôi, WBC 7,5)
• Hội chứng tiền sản giật: không có (không hoa mắt chóng mặt, không đau đầu, huyết áp
110\70 mmhg, GOT 26,5. GPT 12,3)
• Vú: 2 bên cân đối, màu sắc da bình thường, núm vú 2 bên ko bị tụt, ko nứt kẽ, mật độ mềm,
ấn không đau tức, không có khối bất thường, nắn đầu vú chưa ra sữa non.
• Tiền sử: Viêm lộ tuyến đã điều trị khỏi
• Siêu âm: tim thai 4 buồng, nhịp tim âm tính, cử động thai không có
+Bụng: có hình ảnh gan thận dạ dày bàng quang trong ổ bụng. Ổ bụng có dịch chỗ dày nhất
1,0 cm.
+ Nước ối: 40+20+20 mm
IX. Chẩn đoán xác định
Theo dõi thai phụ 37 tuần 3 ngày chuyển dạ lần 2 ngôi đầu, thai lưu
X. Điều trị
Hướng điều trị
- Giảm đau theo dõi đường dưới
- Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
- Vệ sinh cơ thể
XI. Tiên lượng
1. Gần: theo dõi đẻ đường dưới
2. Xa: nhiễm trùng, băng huyết sau sinh…..
XII. Phòng bệnh
Theo dõi chuyển dạ, đi lại nhẹ nhàng tránh căng thẳng.