Chuyển dạ đẻ đường âm đạo

SV : Nguyễn Đức Trung

Phạm Thị Linh Trang
Cát Thị Hường
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên : Phạm Thị Phương – 31 tuổi

Nghề nghiệp : công nhân

Đ/c : An Đà , Đằng Giang , Ngô Quyền ,HP

Liên hệ : Chồng Vũ Quân 0979212610

Ngày vào viện : 2h30 ngày 24/09/2021

 II. LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 38 tuần 1 ngày + đau bụng cơn kèm ra nước âm đạo giờ thứ 1 của
bệnh

III. TIỀN SỬ
*Nội khoa – Ngoại khoa : Khỏe mạnh
*Gia đình : khỏe mạnh

*Phụ khoa : Có kinh năm 13 tuổi – CKKN đều – SL bình thường , màu đỏ thẫm, không
máu cục, 5-6 ngày hành kinh , không mắc các bệnh phụ khoa

*Sản khoa: Lấy chồng năm 26 tuổi

PARA 1001 ( đẻ thường năm 2019- đủ tháng-3000gr - hiện tại khỏe mạnh)

*Dị ứng : không

IV. BỆNH SỬ
Sản phụ 31 tuổi , thai tự nhiên lần 2 , 38 tuần 1 ngày , quá trình mang
thai khỏe mạnh , được khám và quản lý thai ở phòng khám tư 1 tháng /
1 lần. DKS : 08/10/2021 ( theo SÂ 3 tháng đầu ) . Quá trình mang thai
chưa phát hiện bất thường .
Khoảng 1 h trước khi vào viện , sản phụ thấy đau bụng cơn – tăng dần ,
( 2 cơn /10 phút / mỗi cơn kéo dài ~ 20s ) , đau cài xuống bp sinh dục.
Kèm ra nước âm đạo , màu trắng , sl ít . Không đau đầu , không nhìn
mờ , không hoa mắt chóng mặt , không ra máu âm đạo . Ở nhà chưa xử
trí gì vào viện
Khám thấy
 *Toàn trạng : SP tỉnh , tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng

M: 85 l/p HA : 120/80 mmHg

T: 36,8 oC TST : 19 ck/p

HCTM (-) HCNT (-)

*Thực thể :
+. Cơ quan khác : chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường

+. Sản phụ khoa :

_ 2 vú cân đối , không sung tấy , quẫng vú thẫm , núm vú không tụt ,
chưa sữa tiết sữa non
_BCTC/VB: 32/97 cm , CCTC (+) f=3
_Tim thai : 150 l/p
_ Âm hộ, tầng sinh môn : bình thường
_CTC mở 3 cm
_Ối vỡ hoàn toàn , nước ối trắng
_Ngôi đầu , thế trái , kiểu thế : CXĐ
 Sản phụ vào khoa đẻ lúc 3h05’ – đẻ xong lúc 4h15’. Trước và trong quá trình đẻ bình
thường .
Hiện tại 4h sau đẻ :
Sản phụ tỉnh tiếp , tx tốt , không sốt
M: 82 l/p . HA : 110/70 mmHg
Tử cung co hồi tốt
Sản ít , đỏ thẫm
Âm đạo , tầng sinh môn không tụ máu
Con : da niêm mạc hồng , khóc to , bú tốt , phản xạ sơ sinh tốt , có lỗ hậu môn, đã ỉa phân su
V. CẬN LÂM SÀNG (trước đẻ)

1. Công thức máu : bình thường

2. Hóa sinh máu : bình thường

3. Siêu âm : 1 thai , ngôi đầu , con ước 3000 . Tim thai (+) , tuần hoàn thai nhi bình
thường

4. CTG : +,Tim thai 150 l/p

+,CCTC f=3 , dao động trong giới hạn bình thường
VII . TÓM TẮT
Sản phụ 31 tuổi . PARA 1001. Thai tự nhiên lần 2 . Thai 38 tuần 1 ngày . DKS : 08/10/2021
( SÂ 3 tháng đầu ) vào viện vì lý do : đau bụng cơn + ra nước âm đạo . Qua hỏi và khám
TS : khỏe mạnh
Sản phụ đau bụng cơn , tăng dần , (2 cơn /10 phút / mỗi cơn kéo dài ~ 20s ) , đau cài xuống bp
sinh dục. Kèm ra nước âm đạo , màu trắng , sl ít .
Khám thấy : Toàn trạng ổn định , HCTM (-) , HCNT(-)
Cơn co tử cung (+) f= 3 . tim thai : 150l/p .cổ tử cung mở 4 cm. ối vỡ hoàn toàn. Nước ối trắng
. Ngôi đầu, thế trái .
BC : 9,08 G/L . NEU : 72,9 %
SÂ : 1 thai , ngôi đầu , con ước 3000 . Tim thai (+) , tuần hoàn thai nhi bình thường
Quá trình đẻ bình thường
Sau đẻ 4h : Sản phụ . 2 Vú : bình thường, đã tiết sữa non, tử cung co hồi tốt , sản dịch đỏ thẫm,
sl ít , tầng sinh môn bình thường
Con . Da niêm mạc hồng , bú tốt , khóc to , phản xạ sơ sinh tốt , đã ỉa phân su
VIII. TIÊN LƯỢNG
Mẹ : băng huyết sau sinh , nhiễm trùng sau sinh
Con: vàng da sinh lý

IX. ĐIỀU TRỊ - XỬ TRÍ

Mẹ : Cepmaxlox 200mg, uống ngay sau 6h
Oxytocin ( 5 IU/1ml ) x 03 ống
Theo dõi toàn trạng , sản dịch và co hồ tử cung
Con : Theo dõi toàn trạng
 1h30
2h30

36,8
2h30
3h05
37 37 4h15