BỆNH ÁN HẬU SẢN

I. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: TRẦN THỊ HUỲNH N
- Giới: Nữ
- Tuổi: 1999 (24 tuổi)
- Nghề nghiệp: Kế toán
- Địa chỉ: 287 Thới Phong A, Thị Trấn Thời Lai, Quận Thới Lai, Thành phố Cần Thơ.
- Nhập viện: 21 giờ 10 phút, ngày 14 tháng 11 năm 2023.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 38 tuần + đau trằn bụng dưới.
III. TIỀN SỬ
- Gia đình: Chưa ghi nhận gia đình có bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, tim mạch, bệnh lý về
máu di truyền và các bệnh lý liên quan.
- Bản thân:
+ Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền sử nội khoa trước đây.
+ Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật vùng bụng - chậu.
+ Phụ khoa:
 Kinh nguyệt: Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ khoảng 28 đến 30
ngày, hành kinh 3 – 5 ngày, kinh màu đỏ sẫm, lượng vừa, đau bụng nhiều (1-2 ngày
đầu ) khi hành kinh.
 Bệnh lý phụ khoa: Chưa ghi nhận tiền sử viêm nhiễm phụ khoa trước đây.
+ Kế hoạch hóa gia đình:
 Chưa ghi nhận việc sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp và các biện pháp tránh thai trong
vòng 1 năm gần đây.
 Chưa ghi nhận tiền sử phá thai.
+ Sản khoa:
 Kinh cuối: Không nhớ rõ.
 Dự sanh: 28/11/2023 (Theo siêu âm tuần thứ 8)
 Lấy chồng năm 2019
 Tiền thai: PARA 0000
+ Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc.
IV. BỆNH SỬ
1. Chăm sóc tiền thai
Thai phụ mang thai con so, thai 38 tuần, dự sanh ngày 28/11/2023 (theo siêu âm tuần thứ 8).
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại phòng khám tư theo lịch. Sản phụ
có thực hiện các test sàng lọc định kỳ và kết quả chưa ghi nhận bất thường. Trong suốt quá
 trình mang thai, sản phụ tiêm 2 mũi VAT vào tháng thứ 4, thứ 5 của thai kỳ. Sản phụ có bổ sung
sắt (sáng: 1v, chiều: 1v ), acid folic (sáng: 1v ) và canxi (sáng: 1v, chiều: 1v ) và các vitamin
khác. Thai phụ tăng 13 kg (60kg – 73kg) trong suốt quá trình mang thai. Thai phụ có biểu hiện
nghén trong 3 tháng đầu thai kì với triệu chứng buồn nôn, ăn uống kém, mệt mỏi, hết nghén vào
tuần 13.
2. Dấu hiệu khi vào viện
Cách nhập viện 4 giờ, sản phụ xuất hiện cảm giác đau trằn bụng dưới, đau trong 30 phút, đau
từng cơn, đau không lan, mỗi cơn kéo dài 2-3 phút, khoảng cách giữa các cơn đau khoảng 2-5
phút, đau liên tục không giảm, cơn đau ngày càng tăng, sản phụ chưa được xử trí gì và được
người nhà được đưa vào nhập viện tại Bệnh viện phụ sản Cần Thơ.
3. Tình trạng lúc nhập viện
- Thai phụ tỉnh táo, niêm hồng
- Đau trằn bụng dưới
- Tim đều, phổi trong.
- Bụng mềm, cơn gò: 4-5 cơn/10p
- BCTC: 29 cm, VB: 104 cm
- Tim thai: 140 lần/phút
- CTC: 2 cm.
- Ngôi đầu
- Ối còn
- Âm đạo ít nhớt hồng
- Mõm nhô sờ không chạm
- Cân nặng trước lúc mang thai: 60kg
- Cân nặng hiện tại: 73 kg
- Chiều cao: 166cm
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 110/60 mmHg Nhiệt độ: 370C
+ Mạch: 82 l/p Nhịp thở: 20 l/p

- Chẩn đoán lúc vào viện: Con so, thai 38 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời.
4. Diễn biến chuyển dạ
- Sau 15 giờ 30 phút vào viện: Sản phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, niêm hồng, ối vỡ hoàn toàn dịch trắng
đục, CTC mở trọn, gò 4-6 cơn/10 phút, sản phụ rặn trong cơn gò, đầu thai nhi thập thò trong
cơn gò, tầng sinh môn dãn kém, cắt tầng sinh môn hướng 7 giờ dài khoảng 4cm, giãn giữ nơi
vết cắt tầng sinh môn. Tim thai 150 l/p. Tiến hành đỡ đầu, vai trước, vai sau, thân và các phần
 còn lại. Sanh được 1 bé trai sống nặng 3600 gram, hồng hào, khóc tốt, phản xạ (+). Bệnh nhân
sổ rau tự nhiên, rau đủ múi, đủ màng.
V. KHÁM LÂM SÀNG: Vào lúc 19h30, ngày 15/11/2023, hậu sản ngày thứ 1 ( 6 giờ sau
sanh):
1. Tổng trạng
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng hào, sinh hiệu ổn
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không phù
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 110/80 mmHg + Nhiệt độ: 370C
+ Mạch: 85 l/p + Nhịp thở: 20 l/p
2. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV đường trung
đòn trái.
- Tần số tim 85 lần/ phút, T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý.
- Không rung miu, Harzer (-), diện dậm mỏm tim khoảng 1 cm.
3. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều 2 bên theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo
mổ cũ.
- Rì rào phế nang êm dịu cả 2 phổi, không nghe thấy tiếng rale bệnh lý.
4. Khám bụng và chuyên khoa
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, nhiều vết rạn da màu nâu ở bụng và mặt trong đùi,
không sẹo mổ cũ.
- Bụng mềm
- Tử cung co hồi tốt, sờ thấy tử cung mật độ chắc, trên khớp vệ 9 cm
- Sản dịch: Lượng vừa, đỏ sẫm, không máu cục và mùi hôi bất thường.
- Tầng sinh môn: Vết khâu chỉ cắt, hướng 7 giờ, dài khoảng 4cm, khô, chân chỉ không sưng đỏ,
không chảy máu vết khâu.
- Vú: 2 bên cân đối, không sưng đỏ, sờ mềm, căng nhẹ, lên sữa đều 2 bên, nặn ra ít sữa trắng ở
đầu vú, núm vú sẫm màu, đầu vú không bị tụt vào trong, hạt Montgomery nổi rõ,
5. Khám bé ( Bé trai, cân nặng 3600 gram):
- Bé hồng hào, không vàng da, khóc to, tự thở tốt, bú tốt, bé bú sữa ngoài, không ọc sữa (bé bú 2
tiếng/ lần mỗi lần khoảng 15 – 20 phút/ lần).
- Đã đi ngoài phân su (1 ngày sau sanh), đã tiểu tiện.
- Rốn khô, không sưng đỏ, không rỉ dịch.
- Phản xạ nguyên thủy (+)
- Chưa ghi nhận dị tật bẩm sinh
6. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 24 tuổi, PARA 0000, Thai phụ mang thai con so, thai 38 tuần, dự sanh ngày
28/11/2023 (theo siêu âm tuần thứ 8) vào viện vì lý do Thai 38 tuần + đau trằn bụng dưới . Sau
khoảng 15 giờ 30 phút nhập viện sản phụ được chỉ định sanh thường, có rách tầng sinh môn và
đã may tầng sinh môn dưới, sinh được bé trai nặng 3600 gram. Hiện tại hậu sản ngày thứ 1,
khám và ghi nhận:
- Mẹ
+ Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, mạch 85 lần/phút, HA 110/80 mmHg, nhiệt
độ 37oC, nhịp thở 20 lần/phút.
+ Sự co hồi tử cung: Trên vệ khoảng 9cm, mật độ chắc, không đau.
+ Sản dịch: Lượng vừa, màu đỏ sẫm.
+ Tầng sinh môn: Vết khâu chỉ cắt, hướng 7 giờ, dài #4cm, khô, chân chỉ không sưng đỏ, không
chảy máu vết khâu.
+ Vú: 2 bên cân đối, không sưng đỏ, căng nhẹ, lên sữa đều 2 bên, nặn ra ít sữa trắng ở đầu vú,
núm vú sẫm màu, đầu vú không bị tụt vào trong, hạt Montgomery nổi rõ.
- Bé:
+ Hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô, không vàng da, đã đi ngoài phân su 1 ngày sau sanh.
+ Phản xạ nguyên thủy (+)
VII. CHẨN ĐOÁN: Hậu sản sinh thường ngày thứ 1, có cắt may tầng sinh môn/Con so, thai 38
tuần, ngôi đầu chuyển dạ sanh. Hiện tại chưa ghi nhận bất thường.
VIII. XỬ TRÍ
- Hướng xử trí:
+ Kháng sinh, giảm đau, bổ sung vi chất.
+ Massage vú mỗi ngày, ăn uống đầy đủ, uống nhiều nước, ăn nhiều rau tránh táo bón, ngủ đủ
giấc, giữ tinh thần thoải mái. cho bé bú thường xuyên.
+ Thai phụ cần:
 Hạn chế ăn chất bột: 35-45% tổng số năng lượng. Chọn loại có chỉ số tăng đường máu
thấp.
 Chia bữa ăn thành 3 bữa chính và 2-3 bữa phụ. Kalo: 30% cho bữa sáng, 30% cho bữa
trưa, 20 % bữa tối và 20% các bữa phụ.
  Chọn thức ăn nhiều chất xơ, rau tươi, ít chất béo bão hòa. Dinh dưỡng đủ 5 nhóm: rau
củ, ngũ cốc, đạm, sản phẩm sữa và hoa quả. Bổ xung multivitamin với sắt, acid folic,
calcium.
- Cụ thể:
+ Thuốc:
 Klamentin 875/125 mg (1v x2, uống, 7h – 19h)
 Prencare Fort (1v, uống, 8h)
 Voltaren 100mg (ĐHM)
+ Theo dõi và chăm sóc: Mỗi ngày 1 lần:
 Sản phụ:
 Theo dõi tổng trạng, sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
 Sự co hồi tử cung: Nếu thấy tử cung mềm, cần tự xoa nhẹ trên thành bụng để
kích thích tử cung co lại. Chú ý thay đổi bất thường ở tử cung (đau, ra huyết âm
đạo ).
 Vết may tầng sinh môn: Phát hiện nhiễm trùng, chảy máu, rỉ dịch, sưng đỏ tại
vết khâu.
 Sản dịch: Lượng, màu sắc, mùi hôi bất thường để phát hiện dấu hiệu nhiễm
trùng và băng huyết muộn sau sanh.
 Vú: Sự căng tức và tiết sữa, theo dõi các dấu hiệu tắc tia sữa, viêm vú và các bất
thường khác.
 Bé:
 Theo dõi tổng trạng, sinh hiệu.
 Theo dõi da niêm: phát hiện tình trạng vàng da sơ sinh.
 Theo dõi rốn: Phát hiện nhiễm trùng chân rốn, chảy máu, rỉ dịch
 Bú, theo dõi phát hiện ọc sữa, tình trạng tiêu tiểu.
 Tư vấn cho người mẹ:
 Nếu sản phụ có các dấu hiệu sốt, đau bụng, ra huyết âm đạo lượng nhiều, nhức
đầu, chóng mặt thì báo ngay với nhân viên y tế.
 Uống nhiều nước, ăn uống đầy đủ, vận động nhẹ nhàng, nghỉ ngơi hợp lý, ngủ
đủ giấc ít nhất 8g giờ/ngày, vệ sinh cá nhân sạch sẽ.
 Nuôi con bằng sữa mẹ, cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 4-6 tháng đầu, lau 2 đầu
vú bằng nước ấm trước và sau khi cho bé bú, bú từng bên vú, bú theo nhu cầu
của trẻ.
 Chăm sóc tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô khi đi vệ sinh.
  Tư vấn sàng lọc sơ sinh: Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, thiếu men
G6PD, suy giáp bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh, bệnh điếc bẩm sinh và các bệnh lý
khác, 53 bệnh chuyển hóa.
 Chủng ngừa cho bé theo lịch tiêm chủng quốc gia.
 Ngừa thai sau sinh:
 Không nên quan hệ tình dục trong thời gian hậu sản 6 tuần.
 Sau 6 tuần, tránh thai bằng các biện pháp: cho con bú, bao cao su, đặt
dụng cụ tử cung,thuốc tránh thai chỉ có Progestin đơn thuần.
IX. TIÊN LƯỢNG
- Hiện tại hậu sản ngày 1, tình trạng sản phụ ổn định, tử cung không đờ, mật độ chắc, co hồi tốt,
chưa ghi nhận bất thường như nhiễm trùng vết khâu, chưa ghi nhận biến chứng băng huyết sau
sanh.
- Bé: Em bé sanh đủ tháng, các cơ quan phát triển hoàn thiện, thích nghi tốt. Hiện tại chưa ghi
nhận tình trạng suy hô hấp, vàng da sơ sinh và các dấu hiệu bất thường khác.
X. DỰ PHÒNG
- Mẹ:
+ Tuân thủ điều trị, tái khám khi đến hẹn hoặc dấu hiệu bất thường: Sốt, ra huyết âm đạo, đau
vết khâu nhiều…
+ Hướng dẫn bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
+ Bồi bổ đầy đủ dinh dưỡng, vitamin và các khoáng chất.
+ Tư vấn kế hoạch hóa gia đình: Kế hoạch sanh con lần sau, tư vấn sản phụ những nguy cơ
trong lần sanh kế tiếp.
- Bé:
+ Theo dõi sinh hiệu.
+ Theo dõi các dấu hiệu bất thường: Vàng da, suy hô hấp, sốt, bỏ bú…
+ Chăm sóc rốn.
+ Tiếp tục tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng quốc gia