SUY TIM

TS BS NGÔ MINH HÙNG

TRƯỞNG BỘ MÔN NỘI,
KHOA Y, ĐẠI HỌC NAM CẦN THƠ
A. SUY TIM MẠN
1. ĐỊNH NGHĨA SUY TIM MẠN
• Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim
không đủ để đáp ứng nhu cầu ôxy của cơ thể trong mọi
tình huống sinh hoạt của bệnh nhân.
 TIẾP CẬN MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ HFrEF
ĐỒNG ỨC CHẾ NEPRILYSIN VÀ THỤ THỂ AT1 – CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ MỚI
Hệ thần kinh giao cảm
Epinephrine Thụ thể
Norepinephrine α1, β1, β2
Co mạch
Hoạt động RAAS
Hệ Peptide lợi niệu Triệu chứng Co mạch
& diễn tiến Nhịp tim
NPRs NPs HFrEF Co bóp
Dãn mạch Hệ Renin-Angiotensin
Huyết áp Aldosterone
Trương lực giao cảm
Thải natri/lợi tiểu Ang II AT1R
Co mạch
Aldosterone Co mạch
Xơ hóa Huyết áp
Phì đại Sacubitril Valsartan Trương lực giao cảm
Aldosterone
Phì đại
AT1R=angiotensin II type 1 receptor; RAAS=Renin-Angiotensin-Aldosterone-System; NPRs=natriuretic
Sacubitril/Valsartan : Xơ hóa
peptide receptors;
NP=natriuretic peptide; SNS=sympathetic nervous system Phối hợp ức chế
1. Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; 2. McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73;
3. Nathisuwan and Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; 4. Kemp and Conte. Cardiovasc Pathol Neprilysin và hệ RASS
2012;21:365–71;
5. Schrier and Abraham. N Engl J Med 1999;341:577–85
2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Tùy thuộc vào suy tim trái, suy tim phải hay suy tim toàn bộ
mà triệu chứng có thể khác nhau:
2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ
2.1.1. Suy tim trái
2.1.1.1. Triệu chứng cơ năng:
- Khó thở khi gắng sức
- Cơn hen tim và phù phổi cấp: gây ra bởi sự tăng đột ngột áp lực mao
mạch phổi bít (trên 25 mmHg) do suy tim trái cấp. Bệnh nhân khó thở dữ
dội, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp và tiếng ran ẩm dâng lên nhanh chóng từ
hai đáy phổi.
- Các triệu chứng khác: mệt mỏi do giảm cung lượng tim, ho, đau ngực, đái
ít…
2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ
2.1.1. Suy tim trái
2.1.1.2. Triệu chứng thực thể:
- Khám tim:
+ Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập lệch sang trái.
+ Nghe tim: Ngoài các triệu chứng có thể gặp của một số bệnh van tim (nếu có) đã gây nên
suy thất trái, các dấu hiệu thường gặp là: tần số tim nhanh, tiếng ngựa phi trái, thổi tâm thu
…
- Khám phổi: ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi. Trong cơn hen tim có thể nghe được nhiều
ran rít và ran ẩm ở hai phổi, trong trường hợp phù phổi cấp sẽ nghe thấy rất nhiều ran ẩm
to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trường như "thủy triều dâng".
- Huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu lại bình thường nên số huyết
áp chênh lệch thường nhỏ đi.
2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ
2.1.2. Suy tim phải
2.1.2.1. Triệu chứng cơ năng:
- Khó thở
- Cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải
- Mệt mỏi, tiểu ít
2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ
2.1.2. Suy tim phải
2.1.2.2. Triệu chứng thực thể:

- Gan to, lúc đầu gan to căng do ứ nước, khi điều trị thuốc lợi tiểu thì gan nhỏ đi (gan đàn xếp), về sau
gan trở nên xơ cứng và không còn dấu hiệu “đàn xếp” nữa.
- Tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính.
- Tím da và niêm mạc

- Phù: Phù mềm, nếu suy tim nặng thì có thể thấy phù toàn thân, tràn dịch đa màng.
- Nghe tim, ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây ra suy tim phải ta còn có thể thấy: Tần số tim
thường nhanh, tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi này thường rõ hơn khi hít vào sâu
(dấu hiệu Rivero-Carvalho).
- Dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải giãn nhìn thấy đập ở vùng mũi ức).

- Huyết áp tâm thu bình thường, nhưng huyết áp tâm trương thường tăng lên.
2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ
2.1.3. Suy tim toàn bộ
- Thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng
- Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân
- Gan to nhiều, tĩnh mạch cổ nổi to
- Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng
- Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở
nên kẹt.
2.2. Thăm dò cận lâm sàng
2.2.1. Định lượng peptide lợi niệu trong máu (NPs)
2.2.2. Điện tâm đồ
2.2.3. Siêu âm tim
2.2.4. Chẩn đoán hình ảnh tim mạch
2.2.5. Thăm dò huyết động
2.2.6. Thăm dò khả năng gắng sức
- Test đi bộ 6 phút, liệu pháp gắng sức kèm đo VO2 max
2.2.7. Sắc kí giấc ngủ
- Chẩn đoán hội chứng ngưng thở khi ngủ
2.2.8. Xét nghiệm máu cơ bản khác
- Công thức máu, sinh hóa máu.
 SIÊU ÂM TIM

Siêu âm tim 2D gợi ý nguyên nhân hở van 2 lá: Sa van 2 lá

Dòng phụt ngược trong hở van 2 lá trên siêu
âm doppler
 ECG
Điện tâm đồ: Có thể cho thấy giãn nhĩ trái và phì đại thất trái kèm hoặc không kèm thiếu máu cục bộ.

Ví dụ phì đại thất trái trên ECG:

Sóng S trong V1 + sóng R trong V6 >

35 mm; Sóng R trong aVL > 11 mm.
Tăng thời gian đỉnh sóng R: nét nhỏ
trong phức hợp QRS ở V5 - 6, kết quả
là QRS mở rộng nhẹ.
Quá tải áp lực thất trái: đảo ngược sóng
T của các đường dẫn bên V5 - 6, DI và
aVL.
Lại trục trái.
Có dấu hiệu phì đại tâm nhĩ trái.
 X-QUANG TIM PHỔI THẲNG

X-quang phù phổi cấp: Hình cánh bướm (cánh dơi) Lớn thất trái trên X-quang
2.3. Tiếp cận chẩn đoán suy tim
2.3.1. Tiêu chuẩn Framingham
- Mặc dù là cổ điển, tiêu chuẩn Framingham khá hữu ích trong thực hành lâm sàng. Chẩn
đoán suy tim bao gồm 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ:

2.3.1.1. Tiêu chuẩn chính: 2.3.1.1. Tiêu chuẩn chính (tt):

- Cơn khó thở kịch phát về đêm
- Giảm 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim
- Tĩnh mạch cổ nổi
- Ran ở phổi
- Phù phổi cấp
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính
- Tiếng tim ngựa phi T3
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm lớn hơn 16 cm
nước
- Thời gian tuần hoàn kéo dài trên 25 giây
- Bóng tim to trên Xquang ngực thẳng
- Bằng chứng phù phổi, ứ máu tạng hoặc tim
to khi giải phẫu tử thi.
2.3. Tiếp cận chẩn đoán suy tim
2.3.1. Tiêu chuẩn Framingham
- Mặc dù là cổ điển, tiêu chuẩn Framingham khá hữu ích trong thực hành lâm sàng. Chẩn
đoán suy tim bao gồm 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ:

2.3.1.2. Tiêu chuẩn phụ:

- Ho về đêm
- Khó thở khi gắng sức vừa phải
- Giảm dung tích sống 1/3 so với dung tích sống tối đa
của bệnh nhân
- Tràn dịch màng phổi
- Tần số tim nhanh (trên 120 ck/ph)
- Gan to
- Phù mắt cá chân hai bên
 GUIDELINES ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐÃ THAY ĐỔI
NHƯ THẾ NÀO TRONG 5 NĂM GẦN ĐÂY
New
NICE 3

Technology appraisal ESC HF guidelines 20211

guidance
Focused update on
pharmacological therapy for HF
ESC2 ACCF/AHA4 ACC Expert French expert
ARNI to replace Focused update consensus report5 opinion7
ACEi in on new Focused update on Canadian
Preference of ARNI
symptomatic pharmacological
patients on BB, therapy for HF
in-hospital initiation over ACEi/ARBs in CCS/CHFS10
of ARNI hospitalized patients Recommends ARNI
ACEi and MRA
ahead of ACEi/ARB

2016 2019 2020 2021 ACC ECDP11

Sac/val as preferred
RAAS for patients with
HFrEF

ESC Expert CaReMe Spanish Greek expert

Consensus
report6
Complete guideline Focused update on
Partial guideline in-hospital initiation
Technology appraisal guidance of ARNI
algorithm8 consensus consensus
report9 report12
Preference of ARNI Recommends ARNI Focused update on
over ACEi/ARBs in ahead of ACEi/ARB patients with AHF with
hospitalized patients initiation of sac/val

AHF, acute heart failure; ACEi, angiotensin converting enzyme inhibitors; ARB, angiotensin II receptor blocker; ARNI, angiotensin receptor II blocker
neprilysin inhibitor; BBs, beta blockers; CV, cardiovascular; HF, heart failure; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; MRA,
mineralocorticoid receptor antagonist; RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; sac/val, sacubitril/valsartan
 NHỮNG NGHIÊN CỨU CỘT MỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

1. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 3. Granger et al. Lancet 2003;362:772−6; 4. McMurray et al. Lancet 2003;362:767–71; 5. Swedberg et al. Lancet
2010;376:875–85; 6. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11–21; 7. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
2.3. Tiếp cận chẩn đoán suy tim
Tiếp cận chẩn đoán suy
tim mạn tính theo Hội tim
mạch châu Âu (ESC 2016)
2.4. Chẩn đoán các thể suy tim
Thể suy tim Suy tim với phân suất Suy tim với phân suất tống máu Suy tim với phân suất tống máu thất
tống máu thất trái thất trái giảm vừa (HFmrEF) trái bảo tồn (HFpEF)
giảm (HFrEF)
Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng và/hoặc thực Triệu chứng cơ năng và/hoặc thực
1
và/hoặc thực tổn tổn tổn
2 EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50%
1. Tăng nồng độ các peptid lợi niệu 3. Tăng nồng độ các peptid lợi niệu
Tiêu 2. Ít nhất thêm một tiêu chuẩn: 4. Ít nhất thêm một tiêu chuẩn:
chuẩn a. Bằng chứng tổn thương cấu trúc c. Bằng chứng tổn thương cấu trúc
3
tim (phì đại thất và/hoặc nhĩ trái). tim (phì đại thất và/hoặc nhĩ trái).
b. Rối loạn chức năng tâm trương d. Rối loạn chức năng tâm trương
thất trái. thất trái.
Khuyến cáo của ESC 2021
 2021 ESC HF GUIDELINE – LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN SUY TIM

ESC HF Guidelines 2021 khuyến cáo thực hiện xét nghiệm nồng độ natriuretic peptides (Class I, Mức bằng chứng B)
như xét nghiệm chẩn đoán khởi đầu ở những bệnh nhân có triệu chứng của suy tim.
2.5. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA
Độ Đặc điểm
I Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh
hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị
giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế
nhiều các hoạt động thể lực.
IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh
nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.
2.5.2. Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC
(2008)
Giai đoạn Đặc điểm
Bệnh nhân có các nguy cơ cao của suy tim nhưng chưa có các tổn
A
thương cấu trúc tim
Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim nhưng chưa có
B
triệu chứng và biểu hiện của suy tim
Đã có tổn thương thực tổn ở tim, trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu
C
chứng cơ năng của suy tim, điều trị nội khoa có kết quả.
D Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị đặc biệt
3. ĐIỀU TRỊ SUY TIM
• Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại
nguyên nhân gây ra suy tim, chế độ không dùng thuốc,
dùng thuốc và can thiệp.
• Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng
trường hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân của suy tim.
KHUYẾN CÁO CỦA ESC 2021 TRONG ĐIỀU TRỊ HFrEF

«The earlier the better» to save lifes

Bốn nhóm thuốc nền tảng cần được sử
dụng các sớm càng tốt trong điều trị HFrEF:
• ACEi/ARNI
• Chẹn beta
• Đối kháng thụ thể aldosterone
• Dapagliflozin/Empagliflozin
nếu bệnh nhân không có chống chỉ định
hoặc bệnh nhân không dung nạp

ACEi, angiotensin converting enzyme inhibitors; ARNI, angiotensin receptor II blocker

neprilysin inhibitor; LVEF, left ventricular ejection fraction; MRA, mineralocorticoid
receptor antagonist; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction
 ĐỒNG THUẬN CỦA TRƯỜNG MÔN TIM MẠCH MỸ - 20211
HFrEF giai đoạn C

ARNI/ACEi/ARB*
(Ưu tiên ARNI) và
Chẹn beta**,
thêm lợi tiểu nếu cần
*Cân nhắc ACEi/ARB khi bệnh nhân chống chỉ định hoặc không dung nạp với ARNI
**Carvedilol, metoprolol succinate hoặc bisoprolol

eGFR  30
Bệnh nhân suy tim còn
mL/min/1.73 m2 or
triệu chứng, bệnh nhân da Bệnh nhân có nhịp xoang
creatinine  2.5 Bệnh nhân quá tải
Đạt mức eGFR đen, ARNI/Chẹn Beta/ Đối và tần số tim ≥ 70/phút, đã
mg/dL ở nam 2.0 thể tích liên tục
NYHA Class II-IV kháng thụ thể aldosterone/ dùng liều tối đa Chẹn beta.
mg/dL ở nữ, K+  5.0 NYHA Class II-IV SGLT2i, NYHA Class II-III
mEq/L, NYHA Class
NYHA Class II-IV
II-IV

Add Add Add Add Add

Đối kháng Hydralazine

thụ thể SGLT-2i Lợi tiểu + isosorbide Ivabradine
Aldosterone dinitrate

J Am Coll Cardiol. 2021 Feb, 77 (6) 772–810

3. ĐIỀU TRỊ SUY TIM
3.1. Những biện pháp điều trị chung
3.1.1. Chế độ nghỉ ngơi
- Nghỉ ngơi, tuy nhiên, cần hiểu nghỉ ngơi theo ý nghĩa linh hoạt. Tùy mức độ suy tim mà có chế độ
nghỉ ngơi, tập luyện khác nhau.
- Bệnh nhân suy tim nhẹ với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch vẫn cần khuyến khích tập luyện thể lực
nhưng không được gắng sức nặng hay thi đấu thể thao.
- Khi suy tim nặng hơn cần hoạt động nhẹ hơn và trong trường hợp suy tim rất nặng thì phải nghỉ tại
giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi.
- Trong trường hợp suy tim mà bệnh nhân phải nằm điều trị lâu ngày, nên khuyến khích bệnh nhân
xoa bóp, lúc đầu là thụ động, sau đó là chủ động ở các chi, nhất là hai chi dưới để làm cho máu tĩnh
mạch trở về tim được dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
3.1.2. Chế độ ăn giảm muối:
- Chế độ ăn giảm muối: Bệnh nhân chỉ được dùng < 3g muối NaCl /ngày, tức là < 1,2g (50 mmol)
Na+/ngày.
- Chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn: Bệnh nhân chỉ được ăn < 1,2g muối NaCl/ngày tức là < 0,48g
(20mmol) Na+ /ngày.
3. ĐIỀU TRỊ SUY TIM
3.1. Những biện pháp điều trị chung
3.1.3. Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân
- Cần hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân hàng ngày nhằm giảm bớt khối lượng tuần hoàn và giảm gánh
nặng với tim.
- Nói chung, chỉ nên dùng cho bệnh nhân khoảng 500 – 1000 ml lượng dịch đưa vào cơ thể mỗi ngày tùy mức độ suy tim
nặng hay nhẹ.
3.1.4. Thở ôxy:
- Là biện pháp cần thiết trong trường hợp suy tim nặng, giúp tăng cung cấp ôxy cho các mô, giảm bớt mức độ khó thở
của bệnh nhân, đồng thời làm hạn chế sự co mạch phổi thường gặp ở những bệnh nhân thiếu ôxy.
3.1.5. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:
- Bỏ thuốc lá, cà phê...
- Giảm cân nặng ở những bệnh nhân béo phì.
- Tránh các xúc cảm mạnh (stress).
- Ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các thuốc chẹn beta loại không để điều trị suy
tim, verapamil, disopyramide, flecainide...
- Tránh các thuốc giữ nước như corticoid; NSAID...
- Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như thiếu máu, nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim...
3. ĐIỀU TRỊ SUY TIM
3.2. Điều trị nguyên nhân
3.2.1. Các nguyên nhân/ yếu tố nguy cơ thường gặp:
- Tăng huyết áp; Đái tháo đường (Thuốc được lựa chọn đầu tiên bao gồm metformin và thuốc ức chế
kênh đồng vận chuyển Natri- Glucose 2 (SGLT2i). (dapagliflozin, empagliflozin…). Các thuốc đồng
vận thụ thể GLP-1 cũng được chứng minh hiệu quả bảo vệ tim mạch nhưng có tác động trung tính
trên tiêu chí nhập viện do suy tim.
- Nhồi máu cơ tim và các bệnh mạch vành: can thiệp mạch vành
- Bệnh van tim hoặc dị tật bẩm sinh: Cần xem xét sớm chỉ định can thiệp qua da
- Suy tim do rối loạn nhịp tim kéo dài thì phải có biện pháp điều trị các rối loạn nhịp tim một cách hợp
lý
3.2.2. Các nguyên nhân/yếu tố nguy cơ khác:
- Cường giáp: điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phương pháp phóng xạ hay phẫu thuật.
- Thiếu máu-thiếu sắt: cần tìm nguyên nhân, định lượng ferritin để điều trị và bù đủ.
- Thiếu vitamin B1 (bệnh tê phù Beri-Beri): cần dùng vitamin B1 liều cao
3. ĐIỀU TRỊ SUY TIM
3. ĐIỀU TRỊ SUY TIM
3.3. Các thuốc trong điều trị suy tim có giảm phân suất tống máu
thất trái:
3.3.1. Các thuốc điều trị nền tảng
3.3.1.1. Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin (ƯCMC):
3.3.1.2. Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II
(ƯCTT):
3.3.1.3. Thuốc ức chế kép thụ thể Angiotensin Neprilysin (ARNI)
3.3.1.4. Thuốc chẹn beta:
3.3.1.5. Nhóm lợi tiểu kháng aldosterone:
 3.3.1.6. Các thuốc thường dùng và liều lượng
trong điều trị suy tim mạn tính
Nhóm thuốc Liều bắt đầu (/ngày) Liều tối đa (/ngày)
Lợi tiểu
Furosemide 20 – 40 mg 400 mg
Torsemide 10 – 20 mg 200 mg
Bumetanide 0,5 – 1,0 mg 10 mg
Hydrochlorthiazide 25 mg 100 mg
Metolazone 2,5 – 5,0 mg 20 mg

Thuốc ức chế men chuyển

Captopril 6,25 mg x 3 lần 50 mg x 3 lần
Enalapril 2,5 mg x 2 lần 10mg x 2 lần
Lisinopril 2,5 – 5,0 mg 20 – 30 mg
Ramipril 1,25 – 2,5 mg x 2 lần 2,5 – 5 mg x 2 lần
Trandolapril 0,5mg 4 mg
Perindopril 2 – 5 mg 5 – 10 mg

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin

Valsartan 40 mg x 2 lần 160 mg x 2 lần
Candesartan 4 mg 32 mg
Losartan 12,5 mg 50 mg
3.3.1.6. Các thuốc thường dùng và liều lượng
trong điều trị suy tim mạn tính
Nhóm thuốc Liều bắt đầu (/ngày) Liều tối đa (/ngày)
Thuốc ức chế kép thụ thể angiotensin neprilysin
Sacubitril/Valsartan 50 mg x 2 lần hoặc 200 mg x 2 lần
100 mg x 2 lần
Thuốc chẹn beta
Carvedilol 3,125 mg x 2 lần 25 – 50 mg x 2 lần
Bisoprolol 1,25 mg 10 mg
Metoprolol succinate CR 12,5 – 25 mg 100 – 200 mg
Nebivolol 1,25 mg 10 mg
Các thuốc khác
Spironolactone 12,5 – 25 mg 25 – 50 mg
Eplerenone 25 mg 50 mg
Viên kết hợp hydralazine/isosorbide dinitrate 37,5mg/20mg x 3 lần 75mg/40mg x 2 lần
Digoxin 0,125 mg < 0,375 mg
3.3.2. Các nhóm thuốc khác, áp dụng trong
các trường hợp cụ thể
3.3.2. Các nhóm thuốc khác, áp dụng trong các trường hợp cụ thể
3.3.2.1. Thuốc lợi tiểu (ngoài nhóm kháng aldosterone)
- Tăng thải muối nước, giúp giảm triệu chứng ứ huyết do suy tim, có
thể chỉ định cho tất cả các giai đoạn của suy tim nếu có ứ huyết.
- Nhóm thuốc lợi tiểu thiazide: Chlorothiazide, Hydrochlothiazide,
Metolazone, Indapamide...
- Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (Furosemid,
Bumetanide, Acid Ethacrynic…): Furosemide đặc biệt có hiệu quả
trong điều trị bệnh nhân suy tim nặng hoặc bị phù phổi cấp.
3.3.2. Các nhóm thuốc khác, áp dụng trong
các trường hợp cụ thể
3.3.2. Các nhóm thuốc khác, áp dụng trong các trường hợp cụ thể
3.3.2.2. Glucosid trợ tim:
- Liều thấp digoxin (khoảng 0,125 mg/ngày) có hiệu quả làm giảm triệu chứng và tỷ lệ tái
nhập viện trong suy tim mạn tính.
- Liều cao digoxin theo cách dùng cổ điển (liều tấn công và duy trì) có thể làm tăng tử vong
và không được khuyến cáo dùng hiện nay.
- Chỉ định: Suy tim với cung lượng tim thấp, bệnh cơ tim giãn, đặc biệt khi có nhịp tim
nhanh; suy tim có kèm các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng nhĩ.
- Chống chỉ định: Nhịp tim chậm; bloc nhĩ - thất cấp II, cấp III chưa được đặt máy tạo nhịp;
rối loạn nhịp thất; hội chứng Wolff - Parkinson – White; bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn; hẹp
van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi nặng.
- Cần thận trọng trong trường hợp: nhồi máu cơ tim cấp (vì Digoxin làm tăng nhu cầu ôxy
của cơ tim) và các rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ K+ máu và/hoặc hạ Mg++ máu; thận
trọng khi dùng phối hợp với các thuốc amiodarone; quinidin; calci...
3.3.2. Các nhóm thuốc khác, áp dụng trong
các trường hợp cụ thể
3.3.2. Các nhóm thuốc khác, áp dụng trong các trường hợp cụ thể
3.3.2.3. Nhóm chẹn kênh If (Ivabradine)
- Có tác dụng làm giảm tần số nhịp xoang.
- Khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-IV), EF < 35%, nhịp xoang,
tần số tim > 70 ck/phút dù đã tối ưu hóa điều trị suy tim bằng chẹn beta (liều tối đa điều trị
suy tim hoặc liều cao nhất bệnh nhân có thể dung nạp được), ức chế men chuyển, kháng
aldosterone.
- Thuốc được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch và tái nhập
viện do suy tim.
- Chống chỉ định: nhịp tim chậm
3.3.2. Các nhóm thuốc khác, áp dụng trong
các trường hợp cụ thể
3.3.2. Các nhóm thuốc khác, áp dụng trong các trường hợp cụ thể
3.3.2.3. Nhóm chẹn kênh If (Ivabradine)
3.3.2.4. Kết hợp Hydralazine và isosorbide dinitrate
- Chỉ định trên bệnh nhân suy tim (quần thể bệnh nhân da đen) EF < 35% hoặc EF< 45%
có kèm giãn buồng tim trái, triệu chứng NYHA III-IV dai dẳng dù đã tối ưu hóa điều trị suy
tim bằng UCMC, chẹn beta, kháng aldosterone nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và tái nhập
viện do suy tim.
- Điều trị thay thế cho nhóm ức chế men chuyển trong trường hợp không dung nạp hoặc có
chống chỉ định nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong.
3.4. Thiết bị hỗ trợ (device) cho bệnh nhân
suy tim giảm phân suất tống máu thất trái
3.4. Thiết bị hỗ trợ (device) cho bệnh nhân suy tim giảm phân
suất tống máu thất trái
3.4.1. Máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT):
- Cơ chế: máy tạo nhịp tâm nhĩ và/hoặc hai tâm thất trái và phải
để đồng bộ hoạt động co bóp của tim trong trường hợp suy tim
nặng có kèm theo sự mất đồng bộ điện học hai tâm thất (QRS
giãn rộng).
- Hiện nay, phương pháp điều trị này được chỉ định ở những
bệnh nhân suy tim với EF ≤ 35% kèm phức bộ QRS ≥ 130 ms và
có dạng block nhánh trái, còn triệu chứng (NYHA II-IV) mặc dù
đã điều trị nội khoa tối ưu.
3.4. Thiết bị hỗ trợ (device) cho bệnh nhân
suy tim giảm phân suất tống máu thất trái
3.4. Thiết bị hỗ trợ (device) cho bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu
thất trái
3.4.2. Máy phá rung tự động (ICD)
- Dự phòng tiên phát: Bệnh nhân suy tim nặng EF ≤ 35%, tiên lượng sống
thêm ≥
1 năm, có triệu chứng NYHA II-III (dù điều trị nội khoa tối ưu) do các nguyên
nhân sau:
+ Bệnh cơ tim giãn
+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ (trừ trường hợp mới có NMCT cấp trong vòng
40 ngày)
- Dự phòng thứ phát: Bệnh nhân suy tim có rối loạn nhịp thất nặng gây
huyết động không ổn định, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm.
3.5. Thay (ghép) tim
3.5.1. Chỉ định
- Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, đã kháng lại với tất cả các biện pháp điều trị nội, ngoại khoa thông thường.
- Dưới 65 tuổi và có khả năng tuân thủ chặt chẽ điều trị.
3.5.2. Chống chỉ định:
- Tăng ALĐMP cố định.
- Ung thư đang tiến triển hoặc mới được phát hiện dưới 5 năm.
- Bệnh lí toàn thân tiên lượng nặng (suy gan, suy thận...).
3.6. Vấn đề giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân suy tim và theo dõi lâu dài
- Đây là một biện pháp rất quan trọng và mang lại hiệu quả đối với bệnh nhân suy tim mạn tính.
- Bệnh nhân phải được giáo dục kỹ về lối sống, về chế độ ăn uống, tránh những yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, rượu), tránh
các thuốc có hại đến suy tim như corticoid, thuốc chống viêm khác…
- Tiếp tục điều trị tốt các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu…
- Bệnh nhân cần được chuẩn bị tâm lý, có sự phối hợp tốt trong điều trị và chung sống với bệnh.
- Bệnh nhân vẫn được khuyến khích tập thể dục đều đặn trong khả năng cho phép.
- Bệnh nhân cần tự mình theo dõi các diễn biến sức khỏe và các rối loạn như huyết áp, nhịp tim, triệu chứng lâm sàng,
mức độ khó thở… để điều chỉnh và thông báo cho các bác sỹ biết.
LƯỢC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY TIM VỚI PHÂN SUẤT TỐNG
MÁU THẤT TRÁI GIẢM THEO ACC/AHA 2017
B. SUY TIM CẤP
1. ĐỊNH NGHĨA – DỊCH TỄ HỌC
Suy tim cấp là sự khởi phát đột ngột các dấu hiệu và triệu chứng của suy
tim, đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu hoặc khẩn cấp.
Xuất hiện với chức năng tim bảo tồn hoặc giảm.
Kèm hoặc không kèm biểu hiện sung huyết hoặc giảm tưới máu.
Tần suất 15-28% sau hội chứng mạch vành cấp.
Các thể lâm sàng: suy tim mạn mất bù cấp (do yếu tố thúc đẩy cơ học hoặc
bên ngoài (bảng 1), phù phổi cấp và sốc tim.
Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu nặng do suy tim và thường dẫn đến suy
đa tạng:
Chiếm 2-4% suy tim cấp hoặc 5-15% nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp.
Do hội chứng mạch vành cấp trong 81% các trường hợp.
Tử vong cao 40 đến 50%.
Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp
¨ Hội chứng mạch vành cấp
¨ Nhịp nhanh (rung nhĩ, nhịp nhanh thất)
¨ Nhịp chậm (vd: bloc nhĩ thất độ III)
¨ Huyết áp không kiểm soát hoặc cơn tăng huyết áp
Tim mạch ¨ Viêm cơ tim
¨ Thuyên tắc phổi cấp
¨ Hở van tim cấp (vd: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, NMCT)
¨ Bóc tách động mạch chủ
¨ Chèn ép tim
Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp

¨ Nhiễm khuẩn và trạng thái sốt

¨ Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Không do tim ¨ Suy thận
mạch ¨ Thiếu máu
¨ Chuyển hóa (cường giáp, nhược giáp, nhiễm ceton do đái tháo đường, suy thượng
thận, thai kỳ và các bất thường chu sinh)
Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp
¨ Không tuân thủ điều trị thuốc hoặc chế độ ăn (lượng muối và nước nhập tăng)
¨ Phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật
¨ Thuốc (kháng viêm không steroid, corticoide, inotrope âm, hóa trị có độc tính trên
Do bệnh nhân tim)
hoặc do thầy ¨ Độc chất (rượu, thuốc kích thích)
thuốc ¨ Tổn thương não
¨ Các nguyên nhân cơ học cấp tính: sau NMCT cấp (vỡ thành tự do thất trái, thủng
vách liên thất, hở hai lá cấp), chấn thương ngực hoặc can thiệp tim, hở van cấp tính
do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách hoặc huyết khối động mạch chủ
2. PHÂN LOẠI
Bảng. Phân loại suy tim cấp

¨ Đợt mất bù cấp của suy tim mạn

Bệnh sử của suy tim
¨ Suy tim cấp mới xuất hiện lần đầu
¨ Suy tim cấp huyết áp cao (HATT >140 mmHg)
Huyết áp lúc nhập viện ¨ Suy tim cấp huyết áp bình thường (HATT từ 85/90 – 140 mmHg)
¨ Suy tim cấp huyết áp thấp (HATT < 85/90 mmHg)
Phân suất tống máu (PSTM) ¨ Suy tim cấp có PSTM thất trái giảm
thất trái ¨ Suy tim cấp có PSTM thất trái bảo tồn
Bảng. Phân loại suy tim cấp
Bệnh sử của suy tim
Sung huyết và tưới máu ngoại ¨ Ấm và ẩm (tưới máu tốt nhưng có sung huyết)
biên
Bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập
viện
¨ Đợt mất bù cấp của suy tim mạn
¨ Suy tim cấp mới xuất hiện lần đầu
¨ Ấm và khô (tưới máu tốt, không sung huyết)
¨ Lạnh và khô (giảm tưới máu, không sung huyết)
¨ Lạnh và ẩm (giảm tưới máu và có sung huyết)
¨ Suy tim mạn mất bù
¨ Phù phổi cấp
¨ Sốc tim
¨ Suy tim huyết áp cao
¨ Suy tim phải
3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ TIÊN
LƯỢNG BAN ĐẦU:
Khó thở, mệt, ăn kém, sụt cân hoặc tăng cân.
Khai thác tiền sử tim mạch và các yếu tố thúc đẩy không do tim.
Đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng của sung huyết và/hoặc giảm tưới máu.
Các dấu hiệu sinh tồn: huyết áp, tần số tim, tần số thở, SpO2
Dấu hiệu lâm sàng cần chú ý:
✓ Mạch, huyết áp, thân nhiệt
✓ Nghe tim, phổi, tần số thở
✓ Đánh giá da
✓ Tĩnh mạch cổ, báng bụng
✓ Phù ngoại biên
✓ Gan to
✓ Tri giác (thang điểm Glasgow GCS), tình trạng ngủ gà
✓ Xử trí sớm ban đầu song song với tiếp tục thăm khám và chẩn đoán tiếp theo.
 3.2. Cận lâm sàng:
• điện tim, X-quang ngực, xét nghiệm máu, siêu âm (tim và phổi),
khí máu động mạch trong trường hợp suy hô hấp cấp.
KHUYẾN CÁO

Tại thời điểm tiếp nhận, xét nghiệm định lượng peptide bài natri niệu (BNP hoặc NT-proBNP) được khuyến cáo cho tất cả bệnh
nhân khó thở cấp và nghi ngờ suy tim cấp để giúp phân biệt với các nguyên nhân khó thở cấp khác.
Tại thời điểm nhập viện, tất cả bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ suy tim cấp, các xét nghiệm chẩn đoán sau được khuyến cáo:
a. Điện tim 12 chuyển đạo;
b. X-quang ngực thẳng đánh giá tình trạng sung huyết phổi và phát hiện các bệnh ngoài tim có thể góp phần gây triệu chứng
cho bệnh nhân;
c. Xét nghiệm máu: men tim, BUN (hoặc urea), creatinin, điện giải (Na, K), glucose, công thức máu, chức năng gan và TSH.
Siêu âm tim được khuyến cáo ngay.
Siêu âm phổi và siêu âm tĩnh mạch chủ dưới.
4. XỬ TRÍ
Mục tiêu
Mục tiêu tức thì (phòng cấp cứu /khoa hồi sức nội)
✓ Cải thiện huyết động và tưới máu cơ quan.
✓ Khôi phục oxy hóa máu.
✓ Giảm triệu chứng.
✓ Hạn chế tổn thương tim và thận
✓ Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
✓ Giảm thời gian nằm hồi sức.
4. XỬ TRÍ
Mục tiêu
Mục tiêu tức thì (trong bệnh viện)
✓Xác định nguyên nhân và bệnh đi kèm.
✓Điều chỉnh trị liệu để kiểm soát triệu chứng và tình trạng sung
huyết và tối ưu hóa huyết áp.
✓Bắt đầu và tăng dần liều thuốc điều trị tối ưu.
✓Xem xét điều trị bằng dụng cụ ở các bệnh nhân phù hợp.
4. XỬ TRÍ
Mục tiêu
Xử trí trước khi ra viện và dài hạn, lập kế hoạch chăm sóc cung
cấp:
✓ Lịch trình tăng liều thuốc và theo dõi điều trị.
✓ Sự cần thiết và thời điểm xem xét điều trị bằng dụng cụ.
✓ Ai sẽ thăm khám và theo dõi người bệnh và khi nào.
✓ Đưa vào chương trình quản lý bệnh, giáo dục và thay đổi lối
sống.
✓ Dự phòng tái nhập viện sớm.
✓ Cải thiện triệu chứng, chất lượng sống và khả năng sống
còn.
4.2. Tiêu chuẩn nhập đơn vị chăm sóc tích
cực tim mạch:
Bệnh nhân cần đặt nội khí quản/bệnh nhân đã đặt nội khí
quản.
✓ Có biểu hiện/dấu hiệu giảm tưới máu.
✓ SpO2 < 90 % mặc dù đã thở oxy.
✓ Sử dụng cơ hô hấp phụ, tần số thở > 25 l/phút.
✓ Tần số tim < 40 hoặc > 130 /phút, huyết áp tâm thu < 90
mm Hg.
Các bệnh nhân còn lại có thể nhập phòng bệnh thông
thường.
 4.3. Xử trí suy tim cấp giai đoạn sớm:

KHUYẾN CÁO
Theo dõi độ bão hòa oxy qua da (SpO2)
Đo pH máu và pCO2 (có thể thêm lactate) nên được xem xét, đặc biệt đối với bệnh
nhân phù phổi cấp hoặc có tiền sử COPD, sử dụng máu tĩnh mạch.
Ở bệnh nhân sốc nên thực hiện với máu động mạch.
Oxy liệu pháp được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim cấp có SpO2 <90% hoặc
PaO2 <60 mmHg để điều chỉnh tình trạng thiếu oxy máu
Đặt nội khí quản được khuyến cáo khi suy hô hấp không đáp ứng với xử trí không
xâm lấn: PaO2 <60 mmHg, PaCO2 >50 mmHg và toan máu (pH <7,35).
4.3.2. Sử dụng thuốc
KHUYẾN CÁO
Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu quai được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp nhập viện có triệu chứng quá tải dịch để cải thiện triệu
chứng. Theo dõi đáp ứng, chức năng thận và điện giải.
Ở bệnh nhân suy tim cấp mới khởi phát hoặc suy tim mạn mất bù, suy tim mất bù chưa dùng lợi tiểu uống, liều khởi phát là
20-40 mg furosemide; đối với bệnh nhân sử dụng lợi tiểu mãn tính, liều khởi phát ít nhất bằng liều đang uống.
Lợi tiểu được khuyến cáo dùng bolus từng đợt hoặc truyền TM liên tục, liều và thời gian cần điều chỉnh tùy theo tình trạng và
triệu chứng người bệnh.
Phối hợp lợi tiểu quai với thiazide hoặc spironolactone có thể được xem xét nếu bệnh nhân phù kháng trị hoặc đáp ứng triệu
chứng chưa đầy đủ.
Thuốc giãn mạch
Thuốc giãn mạch TM nên được xem xét để làm giảm triệu chứng cơ năng trong suy tim cấp nếu HATT>90 mmHg (và không có
tụt huyết áp có triệu chứng).
Triệu chứng và huyết áp cần được theo dõi thường xuyên trong quá trình dùng giãn mạch TM.
Ở bệnh nhân suy tim cấp huyết áp cao, thuốc giãn mạch TM cần được sử dụng là liệu pháp đầu tiên để cải thiện triệu chứng
và giảm sung huyết.
4.3.2. Sử dụng thuốc
KHUYẾN CÁO
Thuốc tăng co bóp (dobutamin, dopamin, milrinone)
TTM ngắn hạn các thuốc tăng co bóp có thể xem xét ở bệnh nhân huyết áp thấp (HATT < 90 mm Hg)
và/hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu mặc dù bù đủ dịch, để tăng cung lượng tim, nâng huyết áp, cải
thiện tuần hoàn ngoại biên và duy trì chức năng cơ quan đích.
TTM milrinone có thể xem xét để trung hòa tác dụng chẹn bêta nếu chẹn bêta được cho là yếu tố
thúc đẩy tụt huyết áp và giảm tưới máu.
Vì lý do an toàn, thuốc tăng co bóp không được khuyến cáo trừ khi bệnh nhân tụt huyết áp hoặc
giảm tưới máu có triệu chứng.
4.3.2. Sử dụng thuốc
KHUYẾN CÁO
Thuốc vận mạch
Một thuốc vận mạch (ưu tiên norepinephrine) có thể được xem xét ở bệnh nhân sốc tim, dù đã điều
trị bằng thuốc tăng co bóp, để nâng huyết áp và tăng tưới máu cơ quan sinh tồn.
Monitor điện tim và huyết áp khi sử dụng thuốc tăng co bóp và vận mạch, vì thuốc có thể gây rối
loạn nhịp, thiếu máu cục bộ tim.
Trong các trường hợp này, xem xét theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch.
Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM)
Dự phòng TTHKTM bằng enoxaparin được khuyến cáo ở bệnh nhân chưa sử dụng kháng đông và
không có chống chỉ định kháng đông.
4.3.2. Sử dụng thuốc
KHUYẾN CÁO
Thuốc khác
Để kiểm soát tần số tim cấp tính ở bệnh nhân rung nhĩ:
a. Digoxin và/hoặc chẹn bêta nên được sử dụng đầu tiên
b. Amiodarone có thể được xem xét
Morphin TM có thể sử dụng cẩn trọng để giảm triệu chứng khó thở và chống lo âu ở bệnh nhân khó
thở nặng; Thuốc có thể gây buồn nôn và giảm thông khí.
 Các thuốc giãn mạch truyền tĩnh mạch trong
suy tim cấp
Thuốc giãn mạch Liều Tác dụng chính Khác

Khởi đầu 10–20 μg/phút, Tụt huyết áp, đau Dung nạp nếu
Nitroglycerin
tăng dần đến 200 μg/phút đầu truyền liên tục

Isosorbide Khởi đầu 1 mg/giờ, tăng Tụt huyết áp, đau Dung nạp nếu
dinitrate dần đến 10 mg/giờ đầu truyền liên tục

Khởi đầu 0,3 μg/kg/phút

Tụt huyết áp, ngộ Nhạy cảm ánh
Nitroprusside và tăng dần đến 5
độc isocyanate sáng
μg/kg/phút
4.3.3. Điều trị bằng dụng cụ
Điều trị thay thế thận: siêu lọc
Không khuyến cáo thường quy. Được chỉ định khi không
đáp ứng với điều trị lợi tiểu: tiểu ít không đáp ứng với điều trị tích
cực, tăng K máu nặng (K+ > 6,5 mmol/L), toan máu nặng (pH <
7,2), urê máu > 25 mmol/L (150 mg/dL) và creatinin máu > 300
μmol/L (3,4 mg/dL).
Dụng cụ hỗ trợ cơ học:
Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ (IABP)
ECMO
Impella
Xử trí sốc tim
KHUYẾN CÁO
Trên bệnh nhân nghi ngờ sốc tim, thực hiện ngay điện tim và siêu âm tim.
Bệnh nhân sốc tim do biến chứng của hội chứng mạch vành cấp cần được chụp mạch vành ngay và xem xét tái
tưới máu (trong vòng 2 giờ kể từ lúc nhập viện).
Theo dõi liên tục điện tim và huyết áp trực tiếp trong động mạch.
Nếu không có quá tải thể tích, thực hiện test truyền dịch bằng nước muối sinh lý hoặc Ringer lactate >200 ml
trong vòng 30 phút .
Dùng dobutamin truyền TM để tăng cung lượng tim.
Thuốc vận mạch (norepinephrine hơn là dopamine) có thể được xem xét để duy trì huyết áp tâm thu nếu có
dấu hiệu giảm tưới máu kéo dài
Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ không được khuyến cáo thường quy.

ECMO* có thể được xem xét ở bệnh nhân sốc tim kháng trị, tùy theo tuổi, bệnh đi kèm và chức năng thần kinh.
Xử trí suy tim cấp trong giai đoạn sớm dựa
trên đặc điểm lâm sàng