THUỐC ĐIỀU TRỊ

SUY TIM
 MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.  Phân loại được các thuốc điều trị suy tim
2.  Trình bày được đặc điểm DĐH, tác dụng, cơ chế tác
dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ
định của digoxin.
3.  Trình bày được sự khác nhau về tác dụng, cơ chế
tác dụng, chỉ định của digoxin và các thuốc làm tăng
AMPv
4.  Phân tích được các chỉ định và tác dụng không
mong muốn của các thuốc từ tác dụng và cơ chế
5.  Phân tích được vai trò của các thuốc: lợi tiểu, ức
chế enzym chuyển, chẹn beta adrenergic và giãn
mạch trong điều trị suy tim
 Case study
•  Một người đàn ông 50 tuổi có triệu chứng khó thở, thở ngắn sau đợt bị
sốt vius; có triệu chứng phù chân và mệt mỏi. Khám thực thể thấy khó
thở nhẹ khi nằm nhưng cảm thấy dễ chịu hơn khi ngồi. Nhịp 105/p, huyết
áp 90/60 mm Hg. Phổi có tiếng lạo xạo ở cả 2 thùy, có tăng áp lực tĩnh
mạch, tĩnh mạch cổ nổi rõ. Nghe tim thấy sức co bóp tim yếu, phân xuất
tống máu 20% (BT 60%). Kết quả chụp động mạch vành bình thường.
•  Chẩn đoán: bệnh nhân bị suy tim giai đoạn C do vius.
•  Điều trị:
- Giảm muối, furosemid 40mg, 2 lần/ngày; digoxin 0,25 mg/ngày. Sau
liệu trình anh ta thấy triệu chứng giảm, ít thở ngắn và không còn cảm
thấy khó thở khi nằm.
- Bác sĩ kê thêm enalapril 20mg, 2lần/ngày, sau vài tuần anh ta cảm
thấy khỏe hơn, 3 tháng sau kể từ lần đầu tiên đén khám, bệnh nhân
không còn triệu chứng khó thở khi nghỉ ngơi và khi hoạt động nhẹ nhàng.
Nhịp tim 80 nhịp/phút; huyết áp 110/70. Siêu âm tim thấy tim nhỏ lại mặc
dù chưa trở về bình thường. Phân xuất tống máu của tâm thất trái đã cải
thiện tới 40%.
- Thuốc nào được dùng nếu bệnh của bênh nhân này ổn định
- Thuốc nào được dùng nếu bệnh suy tim trở nên xấu đi
 1. ĐẠI CƯƠNG
Nhắc lại cấu trúc và chức năng của tim
1. Tâm nhĩ phải
2. Tâm nhĩ trái
3. TM chủ trên
4. ĐM chủ
5. ĐM phổi
6. TM phổi
9. Tâm thất trái
10.Tâm thất phải
11.TM chủ dưới
12. Van 3 lá

13. Van ĐM phổi

 1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa suy tim?
Suy tim lµ tr¹ng th¸i bÖnh lý trong ®ã cung l­
Cung lượng tim ↓
îng tim kh«ng ®ñ ®¸p øng nhu cÇu cña c¬ thÓ
vÒ mÆt→  Cung
oxy trongcấp
mäioxy
t×nh<huèng
nhu cầu
sinhoxy
ho¹t

C¸c lo¹i suy tim"

Theo cung l­îng Theo vÞ trÝ Theo thì

- Cung l­îng thÊp - Suy tim tr¸i -  -ST tâm thu
- Cung l­îng cao - Suy tim ph¶i -  - ST tâm trương
- Suy tim toµn bé
 1. ĐẠI CƯƠNG
•  Hậu quả?
–  ↓ cung cấp oxy cho cơ thể → mệt mỏi, tím
–  ứ đọng máu ở tiểu tuần hoàn → khó thở, ho
–  ứ đọng máu ở đại tuần hoàn → gan to, phù
–  ứ đọng máu ở tim → tim to
 Phân độ suy tim theo ACC/AHA
Có nguy cơ suy tim Suy tim

GIAI ĐOẠN A GIAI ĐOẠN B GIAI ĐOẠN C

Nguy cơ cao suy Có bệnh tim Có bệnh tim GIAI ĐOẠN D
tim nhưng không thực thể thực thể và
Suy tim kháng
có bệnh tim thực nhưng không trước đây/hiện
trị, cần can
thể hoặc triệu có triệu chứng tại đã có triệu
thiệp đặc biệt
chứng cơ năng cơ năng của chứng cơ năng
của suy tim suy tim của suy tim

Tăng huyết áp, Có bệnh tim TC cơ năng rất

Tiền sử NMCT,
xơ vữa động thực thể kèm nặng lúc nghỉ,
tái cấu trúc thất
mạch, béo phì, khó thở, mệt nhập viện nhiều
trái, bệnh van
tiểu đường, mỏi, giảm gắng lần, xuất viện
tim không triệu
RLCH… sức với các BPHT
chứng
đặc biệt…
 Phân độ suy tim theo NYHA

Độ I   Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường

không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.  
Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi
Độ II   nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến
mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.  
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân
Độ III   khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có
triệu chứng cơ năng.  
Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.
Độ IV   Triệu chứng cơ năng của suy tim xẩy ra ngay khi nghỉ
ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng
gia tăng.  
1.2. Cung lượng tim và các yếu tố ảnh hưởng
Cung lượng tim là gi?
Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu
Các yếu tố ảnh hưởng đến CLT?

M¸u TM vÒ tim Søc co bãp c¬ tim

TiÒn g¸nh Cung l­îng tim" HËu g¸nh

Độ giãn tâm thất TÇn sè tim Søc c¶n cña §M

1.3. Hoạt động bù trừ của cơ thể khi CLT giảm?
↓  cung lượng tim

↓ áp lực xoang cảnh ↓ dòng máu đến thận

Hoạt động bù trừ của cơ thể

↑ hoạt động giao cảm ↑ giải phóng renin

Hoạt hoá hệ RAA

↑sức co bóp
cơ tim ↑ nhịp tim
↑ tiền gánh
↑ hậu gánh
↑ cung lượng tim
 Hoạt hoá hệ RAA

Angiotensinogen
Renin
Angiotensin I

↑Giao cảm
Angiotensin II
↑Vasopressin

↑ sinh sợi cơ Tiết aldosteron Co mạch

trơn, collagen
Giữ Na+
Phì đại tim, mạch
 Môc tiªu ®iÒu trÞ suy tim"

Glycosid tim,
↑AMPc

↑ Søc co bãp c¬ tim

↓TiÒn g¸nh ↑Cung l­îng tim" ↓HËu g¸nh

↓ TÇn sè tim

Gi·n TM, Lîi tiÓu Ức chế kênh If Gi·n §M, Lîi tiÓu
ACE… (Procolan) ACE…
1.4. Phân loại các thuốc điều trị suy tim
Thuốc làm tăng co bóp cơ tim
•  Glycosid tim: digitoxin, digoxin
•  Thuốc làm tăng AMPv
Ø  Nhóm cường β- adrenergic: dobutamin, dopamin
Ø  Nhóm ức chế phosphodiesterase: amrinon, milrinon

Thuốc không làm tăng co bóp cơ tim

•  Thuốc lợi niệu
•  Thuốc ức chế men chuyển: catopril, enalapril, lisinopril…
•  Thuốc giãn mạch: hydralazin, isosorbid dinitrat
•  Thuốc huỷ β- adrenergic: carvedilol, bisoprolol, metoprolol
2. CÁC THUỐC
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
 2.1. GLYCOSID TIM
•  Nguồn gốc

Digitalis purpuria (Dương địa hoàng tía)

Digitoxin
Digitalis lanata (Dương địa hoàng lông)

Digoxin
Nerium oleander
(Trúc đào)

Neriolin
•  Cấu trúc hóa học
O O
genin OH
CH3

Digoxin H3C

HO OH

Digoxigenin
O O O
CH3 OH OH

HO
H3C H3C

HO OH HO OH

OH

Digitoxigenin Uabaigenin
 •  Dược động học
Digitoxin" Digoxin" Uabain"

Sè nhóm OH g¾n vµo genin" 1" 2" 5"

Møc ®é tan trong lipid" +++" +" -"

HÊp thu qua ®­êng tiªu ho¸" > 90%" 60- 75%" -"

G¾n vµo protein huyÕt t­¬ng" 90%" 50%" -"

ChuyÓn hãa ë gan" > 90%" 10%" -"

Thêi gian t¸c dông" 2- 3 ngµy" 12 - 24h" 12h"

Thêi gian b¸n th¶i" 110h" 33 - 36h" 6h"

L­u l¹i trong c¬ thÓ" 2- 4 tuÇn" 1 tuÇn" 1-2 ngay"

 •  Dược động học
ü Hấp thu qua đường tiêu hóa tØ lÖ thuËn víi ®é tan
trong lipid
ü Đạt nồng độ ở tim cao hơn ở máu
(digoxin gấp 25 lần)
ü Có khả năng tích luỹ do: gắn protein huyết tương
cao, có chu kỳ gan- ruột, có ái lực cao đối với tổ
chức → khả năng gây độc cao
Đặc biệt khi K+ máu giảm, Ca++ máu tăng thuốc
gắn mạnh với tim → tăng độc tính.
•  Tác dụng và cơ chế tác dụng
The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to

Tim?
delete the image and then insert it again.

DIGITALIS
Cơ trơn?
-
Đập mạnh, 1 2
Co bóp
chậm, đều
Na+ Ca++

Thận? TKTW?
gây nôn
Lợi niệu
Ca++

actin myosin

Glycosid tim làm ↓ triệu chứng nhưng không làm ↓ tử vong do suy tim
K+ máu ↓, Ca++ máu ↑ → ↑ gắn thuốc vào tế bào cơ tim → ↑ độc tính.
•  Tác dụng và cơ chế tác dụng
Trªn tim"
Ø  (-) Na+- K+ ATPaseà ↑ Ca++à Tim ®Ëp m¹nh"

Ø  KT cung §M chñ, xoang §M c¶nh à(+) PGC,

(-)GC à↓ dÉn truyÒn NT à Tim ®Ëp chËm "

Ø (+) K+ t©m nhÜà ↑­u cùc à↑ thêi gian tr¬ ë nót NT
à Tim ®Ëp chËm, ®Òu (chèng lo¹n nhÞp nhÜ)

↑cung l­îng tim" Cải thiện"

à à
↓nhu cÇu oxy" suy tim"
Ø  Trªn thËn:
+ T¨ng cung l­îng tim à ↑m¸u qua thËn,
søc läc cÇu thËn
+ (-) Na+- K+ ATPase àT¨ng th¶i Na+, n­íc
à Lợi niệu
Chỉ định :
•  Suy tim cung lượng thấp (giai đoạn C)
•  Loạn nhịp nhĩ: rung nhĩ, cuồng động nhĩ
Tác dụng KMM :
•  Loạn nhịp thất, block nhĩ thất độ II, III
•  RL tiêu hóa
•  RL TKTW
Chống chỉ định :
•  Block nhĩ thất độ II, III
•  Nhịp chậm <50 nhịp/phút
•  Loạn nhịp thất nhất là giảm K máu, tăng Ca++ máu
•  Viêm cơ tim cấp do bạch hầu, thương hàn.
 Liều dùng
Digitoxin Digoxin
Nồng độ có hiệu lực 0,5 – 1,5ng/mL 10 – 25ng/mL
trong huyết tương
Nồng độ độc trong > 2ng/mL > 35ng/mL
huyết tương
Liều tấn công, sau 0,5- 0,75mg/lần, 0,25- 0,5mg/lần,
24-36h chuyển sang ngày dùng 2-3 l ngày dùng 2-3 l
liều duy trì
Liều hàng ngày (duy 0,125- 0,5 mg 0,05 – 0,25mg
trì)
Phạm vi điều trị an toàn hẹp→ nên dùng từ liều thấp nhất có tác dụng
 2.2. CÁC THUỐC LÀM TĂNG AMP VÒNG
Dobutamin
2.2.1. Cơ chế tác dụng Dopamin

ATP
Adenylcyclase (+) Cường
(AC) β- adrenergic*
Proteinkinase AMPv (3’-5’-AMP)
Phosphodiesterase (-) Xanthin
↑ Ca++ (PDE) Amrinon
5’-AMP Milrinon
↑ Co bóp cơ tim
Điều trị suy tim do sốc, cấp
Giãn mạch
Không cải thiện được suy
↑ nhịp tim tim mạn
2.2.2. So sánh glycosid tim và thuốc làm tăng AMPv

Glycosid tim Thuốc làm tăng AMPv

Ÿ  ức chế •  ức chế PDE
Cơ chế
Na+ - K+ - ATPase •  hoạt hóa AC
•  ↑ co bóp cơ tim •  ↑ co bóp cơ tim
•  ↓ nhịp tim •  ↑ nhịp tim → ↑ cầu
Tác dụng → cải thiện được → không cải thiện
tình trạng suy tim được tình trạng suy
tim lâu dài

Chỉ định Suy tim cấp và mạn Suy tim cấp

 2.2.3. Một số thuốc làm tăng AMPv
a)  Isoproterenol (Isoprenalin): ISUPREL, ALEUDRIN
Cường β1, β2, β3 → tác dụng?
b) Dobutamin
(+) chọn lọc β1
c) Dopamin: Tác dụng phụ thuộc vào liều
Liều thấp (1-3µg/kg/min): (+) D → giãn mạch thận
Liều TB (3-5 µg/kg/min): (+) β1→ ↑ nhịp tim
Liều cao (5-10 µg/kg/min): (+) α1 → co mạch
2.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁC

•  Thuốc lợi niệu:

Furosemid, hydrochlorothiazid, spironolacton.

•  Thuốc ức chế hệ RAA:

Catopril, perindopril, enalapril,
Lorsartan, telmisartan, candesartan, valsartan.

•  Chẹn β- adrenergic:
Carvedilol, metoprolol, bisoprolol

•  Thuốc giãn mạch:

Hydralazin, isosorbid dinitrate, nitroglycerin
 2.3.1. THUỐC LỢI NIỆU

•  Vai trò trong điều trị suy tim?:

Giảm ứ Na+ và nước
à Giảm tiền gánh và hậu gánh
à Là thuốc điều trị cơ bản trong suy tim
•  Lựa chọn thuốc lợi niệu: quai? thiazid?
•  Kháng aldosteron: spironolacton và eplerenon
Thường kết hợp với lợi niệu quai và thiazid
à Giảm tiến triển và tỉ lệ tử vong do suy tim
Nghiên cứu RAALES thực hiện trên 1663 bệnh nhân suy tim có PXTM < 40%.

Cả 2 nhóm điều trị cơ bản là UCMC, lợi tiểu quai và Digoxin.

Cả
Spironolacton 25mg

Khả năng còn sống của bệnh nhân sau điều trị suy tim giữa
nhóm có spironolacton và không spironolacton
 2.3.2. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA
•  Các thuốc
-  Ưc chế ACE: Catopril, perindopril, enalapril…
-  Kháng AT1: Lorsartan, telmisartan, valsartan…

•  Vai trò trong điều trị suy tim

Giảm tiền gánh và hậu gánh
Giảm phì đại thành mạch
Giảm phì đại và xơ hóa tâm thất trái
àThuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị suy tim
à Có thể sử dụng ngay từ giai đoạn A và B
 2.3.2. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA
Angiotensinogen Kininogen
Kalikrein
Renin
Bradykinin Giãn mạch
Angiotensin I thải Na+
ACE (-) (ACE)

Angiotensin II
Heptapeptid
(-) Receptor AT
Receptor AT
(mất hoạt tính)
1 1

↓↑ tiết aldosteron Giãn mạch

Co mạch (-) KT
YếuYếutốtốphát triển
phát triển

Giữ Na
↑  thải Na+ + ↓↑ Tiền
Tiền gánh (-)Phì
Phìđạiđại cơ tim
cơ tim
Phì đại mạch máu
↓↑ Hậu gánh Cải thiện mạch máu
 Nghiên cứu CONSENSUS

Nghiên cứu SOLVD

Tần suất tử vong ở nhóm placebo và nhóm enalapril

 2.3.3. THUỐC GIÃN MẠCH
Hydralazin, isosorbid dinitrat
•  Vai trò trong suy tim ? 0.6

Cumulative Mortality Rate

Placebo
0.5
-  Nitrat: Giãn tĩnh mạch Prazosin
0.4 Hyd-Iso
à Giảm tiền gánh 0.3
à Giảm sung huyết phổi 0.2

-  Hydralazin: Giãn động 0.1

0
mạch 0 6 12 18 24 30 36 42
Interval (months)
à Giảm hậu gánh
à  Giảm phù ngoại vi
à Kết hợp hydralazin với
nitrat
V-HEFT I: Cumulative Mortality from the Time of Randomization
N Engl J Med 1986;314:1547-52 in the Three Treatment Groups
2.3. 4. THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC
(Carvedilol, bisoprolol, metoprolol)
Vai trò trong suy tim?
.- Tim: giảm nhịp tim, kéo dài thời kỳ tâm trương,
tăng tưới máu cho cơ tim
- Mạch: Làm giảm sức cản mạch ngoại vi và giảm phì
đại thành mạch.
-  Làm tăng thụ thể beta, giảm nồng độ noradrenalin
trong huyết tương giảm tác hại của nó với tế bào
cơ tim
à CĐ: Suy tim tâm thu đã kiểm soát tốt bằng lợi tiểu
và ƯCMC để phòng nguy cơ tiến triển bệnh
2.3. 4. THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC

Vai trò trong suy tim?

Tần suất tử vong ở nhóm placebo metoprolol

 Dược lý lâm sàng trong ĐT suy tim
•  Nguyên tắc điều trị suy tim

Suy tim tâm thu Suy tim tâm trương

-  Dùng thuốc tăng co bóp -  Giảm áp lực tiểu tuần
cơ tim: hoàn. Duy trì khả năng co
Digitalis
bóp của nhĩ
Thuốc làm tăng AMPv + Lợi tiểu
- Thuốc làm giảm tiền và hậu + Giãn mạch (nitrat)
gánh:
+ ƯCMC hoặc Kháng AT1
Lợi tiểu
+ Chẹn beta
Giãn mạch
- Dùng thuốc giảm nhịp tim
ƯCMC (kháng AT1)
Chẹn beta
•  Các bước điều trị suy tim mạn
Giai Các Can thiệp
đoạn bước
A,B 1 Điều trị THA, tiểu đường, RL lipid
C 2 Giảm quá tải cho tim (hạn chế hoạt động)
3 Chế độ ăn giảm muối, dùng thuốc lợi tiểu
4 Hạn chế nước (ít yêu cầu)
C,D 5 ƯCMC hoặc kháng AT1
6 Dùng digitalis nếu RLCN tâm thu kèm tiếng T3 hoặc
rung nhĩ
7 Dùng chẹn beta nếu suy tim độ II-IV đã ĐT ổn định
8 Dùng kháng aldossteron
9 Dùng thuốc giãn mạch
D 10 Tạo nhịp khi RL tính đồng bộ trong của tim
11 Ghép tim
•  Phối hợp thuốc trong điều trị suy tim
Chỉ định điều trị suy tim tâm thu có triệu chứng cơ năng NYHA II- IV
•  Các thuốc có thể làm nặng thêm suy tim tâm thu
có triệu chứng cơ năng (NYHA độ II- IV)
 NHẬN XÉT ĐƠN THUỐC
Bệnh nhân nữ, 71 tuổi, vào viện với lý do khó thở
TTBA: Bệnh nhân có tiền sử bệnh suy tim, đã nhiều lần
điều trị tại khoa tim mạch viện BM, lần gần đây nhất điều trị
được 2 tháng, mới ra viện 3 ngày, về nhà điều trị theo đơn. Ở
nhà thấy khó thở cả 2 thì, mệt mỏi, không ho, không sốt →
vào cấp cứu.
Khám: Môi tím, da và niêm mạc bình thường, không phù
Tim T1, T2 không rõ, HA 90/60mmHg, mạch 93 l/phút
Bụng mềm, gan ko to, phản hồi gan-tĩnh mạch cửa (-)
Chẩn đoán: Suy tim
 ĐƠN THUỐC
Bệnh nhân suy tim
Digoxin 0,25mg Digoxin ½ ống (cách 3
ngày dùng 1 lần)
Furosemid 20mg Furosemid 2 ống (TM)
KCl 0,5g Bổ sung K+ 2 viên
Renitec 5mg Enalapril ½ viên
Verospiron 25mg Spironolacton 1 viên
Nitromint 2,6mg Nitroglycerin 1 viên
Panangin Bổ sung Ca++, 2 viên
Mg++, K+,…
Aprovel 150mg Ibersartan ½ viên
 CÂU HỎI

1.  Cho biết tác dụng của từng thuốc trong

đơn. Giải thích vì sao dùng các thuốc đó?

2.  Nhận xét nội dung đơn: số lượng thuốc

dùng? Liều dùng?