THUỐC ĐIỀU TRỊ

SUY TIM
Khoa dược – ĐH Hutech
Nhóm 2 – Lớp 17DDUA6

1
THÀNH VIÊN NHÓM 2
1. Đỗ Thị Ánh Hồng MSSV: 1711700124

2. Đặng Yến Nhi MSSV: 1711700265

3. Huỳnh Trương Yến Nhi MSSV: 1711700668

4. Nguyễn Ngọc Quỳnh Như MSSV: 1711700292

5. Nguyễn Thị Sang MSSV: 1711700337

6. Phạm Thị Thanh Thảo MSSV: 1711701127

2
 NỘI DUNG

1 Định nghĩa và Phân loại suy tim

2 Chẩn đoán suy tim: lâm sàng và cận lâm sàng

3 Phác đồ điều trị suy tim

Thuốc điều trị suy tim tâm thu: ACEi, ARB, BB, ức chế neprilysin,
4 hydralazine + ISDN
3
TỪ KHOÁ
• Hậu tải (afterload) là sức cản mà cơ tim gặp phải khi co bóp tống
máu. Sức cản càng cao thì sức co bóp của tâm thất càng phải lớn.

• Tiền tải (preload) thể hiện bằng thể tích hoặc áp lực máu cuối thì
tâm trương của thất. Tiền tải phụ thuộc vào lượng máu tĩnh mạch
đổ về và độ giãn của thất.

• EF (Ejection Fraction): phân suất tống máu là phần trăm thể tích
máu cuối kỳ tâm trương của tâm thất trái được đẩy ra lúc tâm thu.
4
 ĐỊNH NGHĨA
• Suy tim (Heart Failure) là một hội chứng lâm sàng mà những tổn thương cấu
trúc hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tim không đáp ứng đủ nhu
cầu oxy cho chuyển hóa ở các mô của cơ thể
Giảm làm đầy thất (rối loạn chức năng tâm trương)
Giảm co bóp cơ tim (rối loạn chức năng tâm thu)

• Các nguyên nhân hàng đầu của suy tim là bệnh động mạch vành và tăng
huyết áp

• Các biểu hiện chính của suy tim: khó thở, mệt mỏi và ứ dịch

5
CƠ CHẾ BÙ TRỪ VÀ TÁI CẤU TRÚC
KÍCH HOẠT SNS và TĂNG TIỀN TẢI

6
 CƠ CHẾ BÙ TRỪ VÀ TÁI CẤU TRÚC
PHÌ ĐẠI CƠ TIM VÀ TÁI CẤU TRÚC

Kim S.D. and Banasik J.L (2016). Chapter 19: Heart Failure and Dysrhythmias: Common Sequelae of Cardiac Diseases. In: Copstead L. C., Pathophysiology, p413 7
CƠ CHẾ BÙ TRỪ VÀ TÁI CẤU TRÚC

• Các cơ chế bù trừ này rất hữu ích cho tim trong giai
đoạn đầu, nhằm duy trì đủ cung lượng tim

• Về mặt lâu dài, cơ chế bù trừ này bị hoạt hóa quá

mức  kiệt quệ  tình trạng suy tim tiến triển và
gây nên tình trạng suy tim sung huyết trên lâm sàng

8
 PHÂN LOẠI

1. Phân loại suy tim theo chức năng tim

2. Phân loại dựa vào biểu hiện lâm sàng: suy tim trái, suy tim phải

3. Phân loại theo Hiệp hội tim mạch New York NYHA dựa vào khả
năng gắng sức và triệu chứng cơ năng

4. Phân loại theo Hiệp hội tim mạch Mỹ AHA/ ACC dựa vào quá
trình tiến triển của bệnh
9
 PHÂN LOẠI
HFrEF vs HFpEF
EF THUẬT NGỮ VẤN ĐỀ CHÍNH

55-70% Bình thường Bình thường

Suy tim với chức năng tâm thu

Giãn và làm đầy thất trái ở kì
≥ 50% bảo tồn (HFpEF)
tâm trương bị suy giảm
Còn gọi là suy tim tâm trương
Suy tim với EF khoảng giữa Có khả năng rối loạn tâm thu và
41-49%
(HFmrEF) tâm trương hỗn hợp

Suy tim với EF giảm (HFrEF) Khả năng bơm máu trong kì tâm
< 40%
Còn gọi là suy tim tâm thu thu bị suy giảm
10
 PHÂN LOẠI
HFrEF vs HFpEF
HFrEF HFpEF
 Giảm khả năng co bóp  Giảm khả năng làm đầy thất
• MI, bệnh cơ tim, thiếu O2 , RL • Tăng HA là nguyên nhân chính

điều hòa neurohormon • Cản trở làm đầy thất (tràn dịch

• Quá tải dịch (suy van tim) màng ngoài tim)

• PR lớn (tăng HA, hẹp van tim) • Thành tâm thất bị dày (phì đại
cơ tim)

 Giãn thất, căng thành tâm thất, • Giảm tâm thất chậm ( tuổi,

tăng ESV, tăng EDV tăng HA)

11
 Giảm EDV, dày thất
PHÂN LOẠI

12
 PHÂN LOẠI
suy tim tâm thất trái
suy tim trước

• Mệt mỏi
• Thiểu niệu
• Tăng nhịp tim, mạch yếu
• Bồn chồn, hoang mang, lo lắng

suy tim trái sau

• Khó thở khi gắng sức, khi nằm, về

đêm
• Ho
• Tím tái
• Tiếng rale ở 2 đáy phổi
13
 PHÂN LOẠI
suy tim tâm thất phải
Suy tim trước
• Mệt mỏi
• Thiểu niệu
• Tăng nhịp tim, mạch yếu
• Bồn chồn, hoang mang, lo lắng

Suy tim sau

• Gan to, cổ trướng
• Cường lách
• Chán ăn
• Phù dưới da
• Nổi tĩnh mạch cổ
14
 PHÂN ĐỘ SUY TIM
Theo Hiệp hội tim mạch New York NYHA dựa vào khả năng gắng sức và triệu chứng cơ năng
MỨC ĐỘ
BIỂU HIỆN BỆNH
SUY TIM
Có bệnh tim nhưng không hạn chế các vận động thể lực. Vận động
Độ I
thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay đau ngực.

Độ II Có bệnh tim nhưng chỉ hạn chế nhẹ vận động thể lực. BN khỏe khi
nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở.

Độ III Có bệnh tim gây hạn chế vận động rõ rệt. Mặc dù BN khỏe khi nghỉ
ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng.

Độ IV Mất khả năng vận động, bệnh nhân mệt, khó thở ngay cả khi nghỉ
ngơi.
15
 PHÂN ĐỘ SUY TIM
Theo Hiệp hội tim mạch Mỹ AHA/ ACC dựa vào quá trình tiến triển của bệnh

Suy tim giai BN có nguy cơ mắc suy tim cao nhưng không bị bệnh tim cấu
đoạn A trúc hay triệu chứng suy tim

Suy tim giai BN đã có bệnh tim cấu trúc nhưng lại chưa xuất hiện triệu
đoạn B chứng suy tim

Suy tim giai BN bị bệnh tim cấu trúc và đang có triệu chứng suy tim, vẫn
đoạn C đáp ứng tốt với thuốc điều trị

Suy tim giai

Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt như là phẫu thuật
đoạn D
16
PHÂN ĐỘ SUY TIM

17
 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016. pp. 2129–2200 18
 CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
• Nồng độ trong huyết tương của peptide natriuretic (NP) có thể được sử dụng như một xét nghiệm
chẩn đoán ban đầu
• Chỉ số này không đặc hiệu với chẩn đoán suy tim nhưng chỉ số này tăng cho thấy khả năng mắc
suy tim cao khi có các triệu chứng suy tim kèm theo

Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị

suy tim 2015 của hội tim mạch học
việt nam

19
 CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG

• Điện tâm đồ bất thường (ECG) làm tăng khả năng chẩn đoán
HF, nhưng có độ đặc hiệu thấp. Do đó, việc sử dụng ECG
thường quy chủ yếu được khuyến nghị để loại trừ HF

• Siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng, được chỉ định chẩn đoán cho
tất cả các BN nghi ngờ suy tim. Nó cung cấp thông tin ngay
lập tức về thể tích buồng, chức năng tâm thu và tâm trương
thất, độ dày thành, chức năng van và tăng huyết áp
20
 QUY TRÌNH
CHẨN ĐOÁN
SUY TIM

Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and

treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J,
May 20, 2016. pp. 2129–2200 21
 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
• Mục tiêu: giảm triệu chứng, giảm nhập viện và kéo dài đời sống
• Điều trị suy tim: không dùng thuốc và dùng thuốc

 Điều trị không dùng thuốc:

_ Hướngdẫn BN có thể tự chăm sóc, hiểu biết về bệnh tật, triệu chứng
bệnh bắt đầu nặng hơn
_ Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc
_ Thayđổi lối sống: giảm cân, ngừng hút thuốc, không uống rượu, giảm
mặn (giảm Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

22
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM 2015 của hội tim mạch học Việt Nam 23
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM 2015 của hội tim mạch học Việt Nam 24
THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

25
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ACEI – thuốc ức chế men chuyển

 Cơ chế và tác động dược lý

• ACEi ức chế Ang I  Ang II
_ Giãn mạch
_  tiết Aldosteron
_  tái cấu trúc tb cơ tim
_ Giảm hoạt tính giao cảm
• Ức chế phân hủy bradykinin
_ Giãn mạch
_ Gây ho và phù mạch
Joseph T.Dipiro (2011). Pharmacotherapy: A pathophysiology approach 8e. Chapter 20: Systolic26
heart failure
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ACEI – thuốc ức chế men chuyển
 Chỉ định: THUỐC LIỀU/NGÀY
• 1st line cho mọi BN ở mọi BĐ: 6,25mg TID, trước ăn 1h
Captopril
giai đoạn suy tim từ không MT: 50mg TID

có triệu chứng đến suy tim Enalapril BĐ: 2,5mg BID MT: 10 – 20mg BID (PO)

mạn mà không có CCĐ với Fosinopril BĐ: 5-10mg MT: 40mg

ACEi Lisinopril BĐ: 2,5-5mg MT: 20-40mg

• 1st line điều trị STSH mạn Perindopril BĐ: 2mg MT: 8mg
• Ngăn ngừa suy tim ở BN Quinapril BĐ: 5mg BID MT: 20mg BID
RL tâm thất trái, ĐTN, Ramipril BĐ: 1,25-2,5mg MT: 10mg
ĐTĐ, tăng HA và sau NMCT
Trandolapril BĐ: 1mg MT: 4mg
27
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ACEI – thuốc ức chế men chuyển
 Tác dụng phụ
Ho • chuyển sang losartan

• thận trọng khi dùng chung với lợi tiểu tiết kiệm Kali, thận trọng với
Tăng K huyết
người bị bệnh thận

• bắt đầu với liều thấp. Ở người cao tuổi, suy nhược và đang dung LT
Hạ HA thì liều khởi đầu ACEi bằng nửa liều thường, uống lúc đi ngủ hoặc
ngưng LT 2-3 ngày

Suy thận cấp • Bắt đầu với liều thấp sau đó tăng dần liều

Phù mạch • Chuyển sang dùng ARB

28
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ACEI – thuốc ức chế men chuyển
Chống chỉ định:
• Tiền sử phù mạch
• Hẹp động mạch thận 2 bên
• Có thai

29
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ACEI – thuốc ức chế men chuyển
 Lưu ý:
• Không phải tất cả ACEi đều làm giảm tử vong  chỉ sd ACEi nào đã
được nghiên cứu về tác dụng làm giảm tử vong
• Có thể gây tổn thương và tử vong ở bào thai đang phát triển ở tam cá
nguyệt  ngưng thuốc khi phát hiện có thai
• Cần quan tâm liều thích hợp của LT khi kết hợp
• Khi triệu chứng không được cải thiện vẫn phải ACEi để giảm nguy cơ tử
vong và nhập viện
• Thường phối hợp với Aspirin để giảm nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở
BN suy tim ( còn gây tranh cãi )
30
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ARB – Chẹn thụ thể Angiotensin
 Cơ chế và tác động dược lý

• Các thuốc chẹn thụ thể AT1 với ái lực và độ chọn

lọc cao hơn 10.000 lần đối với receptor AT2
  co mạch,  kích thích giao cảm,  phì đại
cơ tim
  tiền tải, hậu tải, tái cấu trúc tim
 cải thiện chức năng thất trái,  nhập viện và
tử vong

31
THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
ARB – Chẹn thụ thể Angiotensin
Thuốc Liều/ngày An toàn/ tác động phụ/ theo dõi
BĐ: 4 - 8mg Lưu ý:
Candersartan MT: 32mg Có thể gây tổn thương và tử vong ở bào thai
đang phát triển ở tam cá nguyệt 2 và 3, ngưng
• Chỉ định Losartan
BĐ: 25 - 50mg BID
MT: 50 – 150mg BID thuốc sớm nhất có thể khi phát hiện có thai
Có lợi ích/ thử nghiệm Chống chỉ định:
(PO)
lâm sàng nưng không Tiền sử phù mạch
• Thay thế an toàn được FDA chấp thuận Tác động phụ
chỉ định HF tăng K huyết, hạ HA ( nguy cơ nếu giảm Vtuần
cho BN không BĐ: 20 – 40mg hoàn ), chóng mặt, nhức đầu, ngứa
MT: 160mg Thận trọng:
dung nạp với Suy giảm chức năng thận, tăng K huyết, hạ HA,
hẹp động mạch thận 2 bên ( tránh sử dụng)
Theo dõi:
ACEi (ho kéo dài) BP, K huyết, chức năng thận, dấu hiệu/ triệu
Valsartan chứng của HF

32
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
 - blocker
Cơ chế tác động:

Đối kháng tác dụng của catecholamine (đặc biệt là norepinephrine ) trên thụ thể b1 và b2-
adrenergic
↓HR, co bóp/ tim, kéo dài tâm trương, chậm dẫn truyền AV, ức chế loạn nhịp, giảm tiết renin

↓ co mạch, ↓ tiền tải, ↓ hậu tải

↓ cải thiện chức năng tim và giảm nhập viện tử vong -> khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân

33
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
 - blocker

 Chỉ định
• HF có triệu chứng (giai đoạn C, NYHA II-IV)
• Giảm chức năng thất trái (giai đoạn B, NYHA I)
• Tránh dùng BB có tính giao cảm nội tại (ISA)
• Chỉ ngưng ở bệnh nhân bị ADHF khi bị HA thấp hoặc giảm tưới máu
hiện diện

34
THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
 - blocker

35
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
 - blocker
Lưu ý khi sử dụng thuốc
• Bắt đầu với liều thấp (1/8 liều mục tiêu) khi tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân ổn định, tăng gấp đôi/ 4 tuần để tim kịp thích ứng với giảm
kích thích của SNS.
• Không ngưng thuốc đột ngột (đặc biệt ở BN bệnh tim mạch), giảm liều
từ từ trên 1-2 tuần để tránh nhanh nhịp tim cấp THA, và / hoặc NMCT
• Thận trọng với bệnh nhân tiểu đường (có thể gây hạ đường huyết / che
đậy triệu chứng hạ đường huyết; có thể che đậy dấu hiệu của cường
giáp; bệnh co thắt phế quản (hen, COPD), bệnh mạch máu ngoại biên
và bệnh Raynaud
• Carvedilol: dùng kèm thức ăn -> ↓hấp thu và nguy cơ hạ HA thế đứng
36
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
 - blocker
Tác động phụ
• ↓HR (mục tiêu 60-70bpm), ↓HA, mệt mỏi, chóng mặt, trầm
cảm, ↓ libido, liệt dương, ↑TG,↓HDL, tăng cân và phù, đặc
biệt với carvedilol

Chống chỉ định

• Chậm nhịp tim nặng, block nhĩ thất độ 2 hoặc 3, hoặc hội
chứng suy nút xoang (trừ những bệnh nhân đặt máy tạo
nhịp nhân tạo) hoac85 shock tim
37
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Ức chế Neprilysin - SACUBITRIL

• Neprilisin là enzym phân hủy 1 số peptide giãn mạch có lợi

(VD: peptide lợi niệu Na, chất P, adrenomedullin, bradykinin)

• Cơ chế tác động của Sacubitril: Sacubitril ức chế Neprilisin,

làm tăng peptide giãn mạch, gây giãn mạch

38
THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Ức chế Neprilysin - SACUBITRIL

39
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Valsartan + sacubitril
• Chỉ định: HF: NYHA II-IV -> giảm nhập viện và giảm tử vong
• First-line ở bệnh nhân HF có triệu chứng và dung nạp với ACEI hoặc ARB để cải

thiện tỉ lệ nhập viện và tăng tỉ lệ sống sót

• Tác động không mong muốn đáng lưu ý: Hạ HA, chóng mặt, tăng K huyết, ho,
suy thận
• Chống chỉ định: phù mạch, suy thận, tăng K huyết, hạ HA, hẹp động mạch 2 bên
• Các lưu ý khi sử dụng thuốc:
• Không dùng kết hợp với ACEI hay ARB khác
• Cần ngưng ACEI ít nhất 36h để thải sạch trước khi dùng thuốc 40
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Hydralazine + NitrateC

Cơ chế tác động

• Nitrat  tăng NO  giãn tĩnh mạch  giảm tiền tải
• Hydralazine giãn động mạch trực tiếp  giảm hậu tải, đồng thời
cũng làm giãm sự dung nạp nitrat
• Kết hợp Hydralazine + nitrat  cải thiện sống còn ở bênh nhân
suy tìm không đáp ứng tốt với ACEI hay ARB do suy thận, phù
mạch hay tăng K huyết
41
 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Hydralazine + NitrateC

Chỉ định: Cho bệnh

nhân gốc Phi bị HF độ
III-IV (NYHA) đã điều
trị tối ưu với ACEI và
BB

42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Trần Thị Thu Hằng (2019). Dược lực học, trang 581-596
• Larence Bruton (2017). Goodman and Gil’s man The Pharmacological
Basis of Therapeutics. Chapter 29
• Joseph T. Dipiro (2017). Pharmacotheraphy: A Pathophysiologic
Approach, 10e. Chapter 20
• Copstead ( 2015). Pathophysiology 5e. Chapter 19
• Cô Dung. Slide bài giảng dược lý, bộ môn dược lý, ĐH HUTECH

43
CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC
BẠN ĐÃ LẮNG NGHE

44