5/17/21

SINH LÝ BỆNH VÀ SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

PGS.TS. Bùi Thị Hương Quỳnh

Khoa Dược, ĐH Y Dược TP HCM
Khoa Dược, BV Thống Nhất

Mục tiêu
1. Nêu được đặc điểm về sinh lý bệnh và cơ chế bù trừ trong suy tim
2. Trình bày được phác đồ điều trị suy tim (Bộ Y tế Việt Nam 2020, Hội
tim mạch học Việt Nam 2018, ACC/AHA 2017/ 2013, ESC 2016)

3. Vận dụng phân tích được tình huống lâm sàng

1
 5/17/21

Câu hỏi
1. Phân loại suy tim?
Suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF)?
Suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF)

2. Nhóm thuốc điều trị suy tim tâm thu?

3. Nhóm thuốc điều trị suy tim tâm trương?

Dịch tễ suy tim

• Suy tim – Bệnh dịch của thế kỷ 21. 26 triệu người trên thế giới

• 2013: Mỹ - 5,8 triệu; Châu Âu: hơn 1 triệu BN nhập viện/năm

• Tỷ lệ tử vong trong 1 năm là 30% và 5 năm là 50%.

• Dưới 70 tuổi, nam mắc ST nhiều hơn nữ, nguyên nhân thường gặp

là do bệnh mạch vành. > 70 tuổi tỷ lệ mắc ST ở nam = nữ

• Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể về số người mắc ST

Mozaffarian D. et al. Circulation. 2015; 131(4): e29-e322

2013 ACC/AHA heart failure.
Nature Reviews Cardiology, Vol 3; p368–378 (2016) 4

2
 5/17/21

Định nghĩa suy tim

• Là hội chứng lâm sàng phức tạp
• Là hậu quả của tổn thương thực thể hay

rối loạn chức năng của quả tim

tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu

(suy tim tâm trương, HFpEF)

hoặc tống máu (suy tim tâm thu, HFrEF)

Sự điều hòa bình thường cơ tim

Cung Suy tim

lượng tim

Thể tích
tống máu
X Nhịp tim

Khả năng
co bóp Tần số
Tiền tải Hậu tải tim
cơ tim
Thể tích tâm Áp lực (động •Định luật Starling
thất cuối thời Nhịp tim
mạch) cản trở •Hoạt động của hệ
kỳ tâm trương sự phóng máu giao cảm
6
của tâm thất

3
 5/17/21

Cơ chế bù trừ
– Giãn tâm thất

– Phì đại tâm thất

– Kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và hệ Renin-

angiotensin-aldosteron

Cơ chế bù trừ
↓ Cung lượng tim

↓ Kích hoạt xoang ĐM cảnh ↓ Tưới máu thận

(baroreceptor)

↑ Hoạt tính TK
↑ Tiết Rennin
giao cảm

↑ Angiotensin II

↑ Lực co bóp

↑ Nhịp tim
↑ Tiền tải ↑ Hậu tải Tái tạo mô cơ tim

↑ Cung lượng tim, ↑ Thể tích tuần hoàn, 8

bù trừ tạm thời gây suy tim tiến triển

4
 5/17/21

ST tâm thu – ST tâm trương

Bình thường ST kỳ tâm thu > ST kỳ tâm trương

Tâm trương

Tâm thất nghỉ, Tâm thất đã bị giãn, Tâm thất dày và cứng, giảm
giãn ra để nhận máu về yếu, được làm đầy thể tích máu làm đầy

Tâm thu
(bơm máu)

Tâm thất co bóp để tống đi Tâm thất bị giãn, yếu, Phân suất tống máu bình thường
50% - 65% lượng máu giảm phân suất tống máu (>50%), nhưng giảm lượng máu9
(<40%) được tống đi

Nguyên nhân

Bệnh Suy tim Tăng

mạch huyết
áp
vành
Suy tim

Bệnh Nguyên
van Bệnh nhân • Vô căn
cơ khác •Loạn nhịp tim
tim •Nhiễm độc (Rượu)
tim •TDP của thuốc
•Đái tháo đường
•Thiếu máu 10
•Phụ nữ sau khi sinh

10

5
 5/17/21

Phân loại theo mức độ suy tim

Theo cấu trúc tim – ACC/AHA Theo triệu chứng - NYHA
• Có nguy cơ suy tim cao
A
• Cấu trúc tim bình thường Không
• Không có triệu chứng ST
•Có bệnh tim thực thể (Bất Không hạn chế – vận động thể
B I
thường tâm thu thất trái, NMCT, lực thông thường không gây
bệnh van tim) mệt, khó thở hay hồi hộp
•Không có triệu chứng ST
•Mmmm
C II Hạn chế nhẹ vận động thể lực

• Có bệnh tim thực thể

Hạn chế nhiều vận động thể
• Có triệu chứng ST ( hiện tại III lực
hoặc trước đây)
- Triệu chứng suy tim kháng Không vận động thể lực nào
D trị, cần điều trị can thiệp đặc biệt
IV không gây khó chịu
11

11

Phân độ theo NYHA và tử vong

NYHA Class Tử vong trong 1 năm
Độ 1 5-10%

5-10%
Độ II

10-25%
Độ III

25-60%
Độ IV

ACC/AHA Guidelines 2013

12

6
 5/17/21

Phân loại theo EF

• ST tâm thu, phân suất tống máu giảm (HFrEF, EF ≤40%)

• Suy tim có phân suất tống máu bảo tồn

(HFpEF, EF ≥50%)

• HFpEF, giới hạn (EF 41-49%)

• HFpEF, cải thiện (EF >40%)

Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: a
report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation. 2013;128:e240–e327.
ACC/AHA Guidelines 2013

13

Phân loại

14
Hội tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị suy tim 2018

14

7
 5/17/21

Hậu quả của suy tim

Tăng áp
Giảm lực tĩnh
tưới máu mạch
ngoại vi Tăng áp lực thất trái à
nhĩ trái à TM phổi, mao
Giảm lượng máu mạch phổi à ử máu ở
và oxy tới các tổ mao mạch phổiàgiảm V
chức ngoại vi khí phế nang (khó thở),
thoát dịch vao phế nang
(phù phổi)

Phân phối lại lưu Tăng áp lực thất

lượng máu (↓ máu
tưới thận, da, cơ
(gây run, yếu cơ),
để ưu tiên cho não
và ĐM vành)
phải à nhĩ phải à
Tăng áp lực tĩnh
mạch ngoại vi (cổ
nổi, phù, tím tái)

15

15

Triệu chứng lâm sàng

Khó thở Mệt, giảm khả năng gắng sức
(khi gắng sức, khi ngủ)
Ho
Ho Phù phổi

Hồi hộp, đau thắt ngực

Tràn dịch màng phổi
Ứ dịch trong khoang bụng
(cổ trướng)

1. Mệt
2. Khó thở
3. Ứ dịch
4. Giảm khả năng vận Phù chân
động 16

16

8
 5/17/21

Chẩn đoán suy tim

Dựa trên:

• Triệu chứng lâm sàng

• Xét nghiệm cận lâm sàng (chẩn đoán hoặc phát hiện yếu tố

làm nặng suy tim)

• Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn Framingham, Tiêu chuẩn

châu Âu

17

17

Chẩn đoán suy tim

• Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng

• siêu âm tim, định lượng BNP hoặc NT-ProBNP huyết tương à xác
định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp.
• ECG, chụp x-quang ngực thẳng à hợp nghi ngờ suy tim; lượng
định độ nặng và nguyên nhân suy tim.

VNHA 2018

18

9
 5/17/21

Chẩn đoán suy tim

Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn - Tiêu chuẩn phụ
đoán suy tim
Phù cổ chân; Ho về đêm; Khó thở
- Tiêu chuẩn chính : khi gắng sức; Gan lớn; Tràn dịch màng
Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc phổi; Dung tích sống giảm 1/3 so với tối
khó thở phải ngồi đa; Tim nhanh (> 120 /phút)
Phồng tĩnh mạch cổ
Ran ở phổi - Tiêu chuẩn chính hay phụ
Tim lớn Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim
Phù phổi cấp
Tiếng T3
Áp lực TM hệ thống > 16 cm H2O - Chẩn đoán xác định suy tim :
Thời gian tuần hoàn > 25 giây 2 tiêu chuẩn chính
Phản hồi gan TM cổ hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu
chuẩn phụ

19

Tiêu chuẩn xác định suy tim (ESC 2012)

Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 điều kiện

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể
- Giảm phân suất tống máu

Chẩn đoán suy tim tâm trương: 4 điều kiện

- Có triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của suy tim

- PXTM bảo tồn (LVEF ≥ 50%)
- Tăng Natriuretic Peptide (BNP > 35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP >
125 pg/ml)
- Chứng cứ biến đổi cấu trúc và chức năng của suy tim

20

10
 5/17/21

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Chức năng thận:

– BUN và creatinin tăng nhẹ do giảm tưới máu thận và giảm độ lọc
vi cầu
– Tổng phân tích nước tiểu - tiểu đạm, tỷ trọng nước tiểu tăng

• Ion đồ
• Chức năng gan

• Công thức máu (15-25% thiếu máu, hoặc pha loãng máu),

• Chức năng tuyến giáp (TSH, FT4)

21

21

Xét nghiệm cận lâm sàng

BNP (B-type natridiuretic peptide) (T1/2=20 phút); NT-proBNP (T1/2=120
phút) (sinh ra từ tâm thất)
• Tăng khi suy tim (khi có ứ dịch)
• Ngưỡng chẩn đoán ST: BNP > 100ng/L; NT-pro BNP > 400 ng/L
• Dùng để chẩn đoán phân biệt khó thở do suy tim và do nguyên nhân
khác (Nếu BNP <100 khó thở là do nguyên nhân khác);

Tác dụng:
•Bài tiết Na, nước (lợi tiểu)
•Giãn mạch
•Giảm tổng hợp aldosteron
•Giảm dày thất
•Ức chế TKGC và hoạt động
hệ RAA

22

22

11
 5/17/21

Xét nghiệm cận lâm sàng

BNP và NT-proBNP tăng theo mức độ suy tim của NYHA

Mc Cullough PA et al. Rev Cardiovasc Med 2003, 472

23

23

Nguyên nhân BNP tăng

Do tim Ngoài tim
• Suy tim • Tuổi cao
• Hội chứng mạch vành cấp • Thiếu máu
• Bệnh cơ tim • Suy thận
• Bệnh van tim • Bệnh hô hấp: Ngưng thở khi ngủ,
• Rung nhĩ viêm phổi nặng
• Viêm cơ tim • Nhiễm trùng huyết
• Phẫu thuật tim • Bỏng nặng
• Hoá trị ung thư

24

12
 5/17/21

Chất chỉ điểm sinh học (2017 AHA)

*Other biomarkers of injury or fibrosis include soluble ST2 receptor, galectin-3, and high-sensitivity troponin.
ACC indicates American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ADHF, acute decompensated heart failure;
BNP, B-type natriuretic peptide; COR, Class of Recommendation; ED, emergency department; HF, heart failure; NT-proBNP, N-
terminal pro-B-type natriuretic peptide; NYHA, New York Heart Association; and pts, patients.

25

Cận lâm sàng

• Điện tâm đồ: Dấu hiệu lớn nhĩ-thất, dấu hiệu bệnh tim căn bản
(bệnh cơ tim, bệnh mạch vành)
• X quang ngực thẳng: Tim to, Tĩnh mạch chủ to,…

• Siêu âm tim (2D và Doppler): Phát hiện nguyên nhân do tổn

thương van tim hay do bẩm sinh, kích thước thành tim, chức
năng tâm thu và tâm trương, tính EF

26

26

13
 5/17/21

Cận lâm sàng chẩn đoán hoặc tiên lượng

• Huyết đồ; tổng phân tích nước tiểu; điện giải đồ (bao gồm cả calci
và magnesium)
• Đường máu lúc đói, lipid máu (cholesterol toàn phần, triglyceride,
HDL –C, LDL –C)
• Creatinine máu; men gan, bilirubin, sắt huyết thanh
• TSH; FT4
• BNP hoặc NT-proBNP, ST2, Galectin 3
• Trắc nghiệm tưới máu cơ tim bằng hình ảnh (bằng siêu âm tim,
cộng hưởng từ tim, SPECT hoặc PET)
• MSCT động mạch vành có cản quang hoặc chụp ĐMV qua thông
tim

27

ĐIỀU TRỊ THEO GIAI ĐOẠN

VNHA 2018, ACCF/AHA 2013-updated 2017

28

28

14
 5/17/21

Nhóm Khuyến cáo và mức độ bằng chứng

(ACC/AHA 2017)

29

Mục tiêu điều trị

1. Giảm triệu chứng
2. Ngăn ngừa nhập viện
3. Kéo dài đời sống

VNHA 2018

31

31

15
 5/17/21

Điều trị không dùng thuốc

1. Tránh làm nặng thêm tổn thương tim
– Bỏ thuốc lá, giảm cân nếu béo phì, hạn chế rượu tối đa, bỏ rượu
nếu bị bệnh cơ tim do rượu, Giảm ăn muối 2-3 g/ngày; < 2 g/ngày
ở BN suy tim nặng
2. Hạn chế nước (1,5-2L/ngày –BN giai đoạn D hoặc có giảm Na huyết
(<120 mEq/L) (uptodate)
3. Luyện tập thể dục nhẹ nhàng
4. Tiêm phòng cúm và vaccine phòng phế cầu mỗi 5 năm

5. Kiểm tra ion đồ và điều trị khi cần (giảm nguy cơ rung nhĩ)
6. Kiểm soát bệnh tuyến giáp (nhược giáp có thể bị che dấu do triệu
chứng suy tim, cường giáp làm nặng suy tim tâm thu)

7. Tầm soát và điều trị trầm cảm 32

32

Điều trị không dùng thuốc

VNHA 2018

Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống là cơ bản trong mọi giai đoạn
của suy tim.
- Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết về bệnh tật,
triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn

- Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc

- Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu,
bớt mặn (bớt natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng).

33

16
 5/17/21

ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU

34

34

Thuốc điều trị

Nhóm thuốc:
1. Ức chế men chuyển (ACEI) / Thuốc chẹn thụ thể
angiotensin II (ARB)

2. Beta – blocker

3. Thuốc lợi tiểu

4. Đối kháng aldosterone

5. Ivabradin
6. ARNI

7. Digoxin

8. hydralazine và isosorbide dinitrate

35

35

17
 5/17/21

HFrEF: Thuốc-thiết bị
↓ Triệu ↓ Nhập viện ↓ Tử vong
chứng
Diuretics √ √ (?) ?
ACE I /ARBs √ √ √
Beta-Blockers √ √ √
Aldosterone
Antagonists √ √ √
Digitalis √ √ X
Nitrates/Hydralazine √ √ √
ARNI √ √ √
Ivabradine √ √ X
AICD (Defibrillators) X X √
CRT (BiV
pacemakers)
√ √ √

36

Hội tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo 37

chẩn đoán và điều trị suy tim 2018

37

18
 5/17/21

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

38

39

19
 5/17/21

40

From: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart .
Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

41

20
 5/17/21

Giai đoạn A

Điều trị các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn đến

suy tim bao gồm:

- Bệnh THA

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường

- Loạn nhịp nhanh

- Bệnh tuyến giáp: suy giáp hoặc cường giáp

- Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma tuý

VNHA 2018

42

Giai đoạn A
Chỉ định loại I:
- BN có nguy cơ cao ST (THA, rối loạn lipid máu, ĐTĐ):
• cần được điều trị theo đúng các mục tiêu của khuyến cáo liên
quan.
• Khuyên tránh các chất làm tăng suy tim: thuốc lá, uống rượu
lượng nhiều, ma tuý.
- BN có nhịp nhanh trên thất à Kiểm soát nhịp
- Điều trị bệnh lý tuyến giáp
- Chỉ định cận lâm sàng không xâm nhập (vd đo EF bằng siêu âm tim)
trên BN có tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim hoặc trên người sử dụng
chất độc cho tim.

43

43

21
 5/17/21

Giai đoạn A
Chỉ định loại IIa:
- ACEI có thể hữu ích phòng ngừa ST trên BN có xơ vữa động
mạch hoặc ĐTĐ hoặc THA có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch.
- ARB có thể hiệu quả tương tự ACEI dù mức chứng cớ kém hơn.
- Cân nhắc sử dụng empaglifozin điều trị ĐTĐ type 2 giúp
chậm phát triển suy tim và tăng sống còn

VNHA 2018

44

44

Thử nghiệm DAPA-HF

45

22
 5/17/21

Giai đoạn B
Tất cả các biện pháp áp dụng trong giai đoạn A

- Beta blocker và ACEI: mọi BN sau NMCT bất kể EF

- Beta blocker và ACEI hoặc ARB: mọi bệnh nhân có giảm EF

- Tái lưu thông động mạch vành

- Phẫu thuật sửa van hay thay van

- ACEI cho mọi bệnh nhân THA kèm dày thất trái

- Đặt máy tạo nhịp phá rung (ICD) cho BN bệnh cơ tim TMCB có EF ≤
30%, ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, có NYHA I với điều trị nội khoa và
có hy vọng sống trên 1 năm

46

Giai đoạn B
Chỉ định loại I:
- Tất cả các biện pháp giai đoạn A
- Beta blocker và ACEI dùng cho mọi BN sau NMCT bất kể EF hay
triệu chứng cơ năng của suy tim.
- Beta blocker và ACEI dùng cho mọi bệnh nhân giảm EF dù không có
tiền sử NMCT và không suy tim.
- ARB dùng cho mọi BN sau NMCT có EF giảm dù không suy tim khi
không dung nạp được ACEI
- Statin nên được sử dụng ở các bệnh nhân sau NMCT
- Tái lưu thông động mạch vành được chỉ định theo đúng khuyến cáo
dù không triệu chứng suy tim
- Sửa van hay thay van theo đúng chỉ định của khuyến cáo dù không
triệu chứng suy tim.

47

23
 5/17/21

Giai đoạn B

Chỉ định loại IIa

- ACEI hoặc ARB: có thể có lợi ở bệnh nhân THA kèm dầy thất trái và
không có triệu chứng suy tim.
- ARB: có thể có lợi ở BN có EF thấp và không có triệu chứng suy tim,
khi các BN này không dung nạp được ACEI.

- Cấy máy tạo nhịp phá rung trên bệnh nhân BCTTMCB có ít nhất 40
ngày sau NMCT cấp, PSTM < 30%, NYHA I khi điều trị nội khoa tối ưu
và có tiên lượng sống trên 1 năm

- Ivabradine đơn độc hoặc kết hợp với chẹn beta khi tần số tim > 70
lần/phút dưới chẹn beta

48

Giai đoạn B

Chỉ định loại IIb

- Cấy máy tạo nhịp phá rung cho bệnh nhân không có BCT TMCB có
EF < 30%, có NYHA I khi điều trị nội khoa tối ưu và tiên lượng sống > 1
năm
Chỉ định loại III

- Không sử dụng Digoxin cho BN có EF thấp, nhịp xoang mà không có

triệu chứng ST.

- CKCa, loại giảm co cơ tim, có thể có hại ở BN sau NMCT có EF thấp

và không triệu chứng ST

49

24
 5/17/21

Giai đoạn C – suy tim tâm thu

50

Giai đoạn C
Tất cả các biện pháp của giai đoạn A và B
- Lợi tiểu và hạn chế muối: khi có dấu hiệu ứ dịch (nhóm I)
- Beta blocker (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate, nebivolol): mọi
trường hợp ngoại trừ chống chỉ định (loại I).
- Ivabradine đơn độc hoặc kết hợp với chẹn beta khi tần số tim > 70 lần/phút
(loại IIa)
- ACEI, ARB đơn độc hoặc ARNI thay thế (nhóm I)
- Digitalis (nhóm IIa)
- Tránh thuốc chống loạn nhịp, kháng viêm không steroid hoặc ức chế COX –2,
ức chế calci (nhóm I)
- Phối hợp ACEI, chẹn beta với hydralazine kèm nitrates (loại IIa)
- Luyện tập thể lực theo chương trình (nhóm I)
- Thuốc kháng aldosterone: spironolactone, eplerenone (nhóm I)
- Tái đồng bộ cơ tim : tạo nhịp 2 buồng thất (nhóm I)
- Cấy máy tạo nhịp phá rung (ICD) (nhóm I)
*ARNI: Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (Valsartan sacubrital)

51

25
 5/17/21

Giai đoạn C

CÓ HẠI: Những điều không nên thực hiện trong điều trị suy tim giai
đoạn C (nhóm III)

- Không nên phối hợp ACEI với ARB

- Không nên dùng thường quy calci

- Truyền lâu dài thuốc vận mạch có thể có hại, ngoại trừ khi BN bị suy
tim giai đoạn cuối

- Điều trị bằng hormone có thể có hại, ngoại trừ trường hợp dùng
hormone thay thế

52

Ức chế men chuyển – ACEI

• Là lựa chọn đầu tay - dùng trong tất cả các trường hợp ST tâm thu,
kể cả chưa có triệu chứng (trừ khi có CCĐ)
• Lợi ích:
– Giảm tử suất:
• nguy cơ tương đối giảm 27% - CONSENSUS (ramipril/giả
dược); 16% - SOLVD (enalapril/giả dược)
– Giảm tỷ lệ nhập viện (30%)
– Cải thiện triệu chứng, tình trạng lâm sàng của BN
– Cải thiện chất lượng cuộc sống

53

53

26
 5/17/21

Ức chế men chuyển – ACEI

Thuốc được chỉ định cho ST Tâm thu
Tên thuốc Liều khởi đầu Liều mục tiêu Liều TB Liều max
RCT

Captopril 6,25 mg x 3 50 mg x 3 lần/ngày 122,7 50 mg x 3

lần/ngày mg/ngày lần/ngày
Enalapril 2,5 mg x 2 10 – 20 mg x 2 16,6 20 mg x 2
lần/ngày lần/ngày mg/ngày lần/ngày
Lisinopril 2,5 – 5 mg x 1 20 – 35 mg x 1 lần 32,5-35 40 mg/ngày
lần/ngày /ngày mg/ngày
Ramipril 1,25 mg x 1 lần 5 mg x 2 lần/ngày; - 10 mg
/ngày hoặc /ngày
10 mg x1 lần/ngay*
Trandolapril 0,5 mg x 1 4 mg x 1 lần/ngày - 4 mg/ngày
lần/ngày
54
Hội tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị suy tim 2018
* ACC/AHA 2013

54

Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB)

• Chỉ dùng nếu BN không dung nạp ACEI do ho, phù mạch à thay
thế bằng ARB
• RCT (Val-HeFT và CHARM) đã chứng minh được vai trò của ARB
trong điều trị suy tim:

– Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở BN ST NYHA II-IV.

– Không khác biệt đáng kể giữa ARB và ACEI về tỷ lệ tử vong

hoặc nhập viện.

55

55

27
 5/17/21

Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II

(ARB)
Liều TB
Thuốc Liều khởi đầu Liều mục tiêu
(RCT)
4 - 8mg x 1 lần
Candesartan 32 mg x 1 lần /ngày 24 mg/ngày
/ngày

Losartan 50mg x 1 lần/ngày 150mg x 1 lần/ngày 129 mg/ngày

Valsartan 40mg x 2 lần/ngày 160 mg x 2 lần/ngày 254 mg/ngày

56

56

Beta - blocker
v Phù hợp cho BN bị bệnh mạch vành, thiếu máu cục bộ cơ tim, sau

nhồi máu cơ tim

v Khi ACEI đã đạt liều mục tiêu nhưng chưa có hiệu quả điều trị,

cần nghĩ tới beta-blocker

Chỉ tăng liều khi bệnh nhân đã dung nạp mức liều đang dùng
ko tăng liều nếu triệu chứng suy tim xấu đi, có biểu hiện tụt huyết áp
quá mức, hoặc nhịp tim quá chậm <50 57

57

28
 5/17/21

Beta-blocker

58

58

Beta-blocker
Liều TB
Tên thuốc Liều khởi đầu Liều mục tiêu
(RCT)
1,25mg x 1
Bisoprolol 10 mg x 1 lần/ngày 8,6 mg/ngày
lần/ngày

3,125 mg x 2 25 mg x 2 lần/ngày
Carvedilol 37 mg/ngày
lần/ngày 50 mg x 2 (BN>85 kg)

Metoprolol
12,5 – 25 mg x
succinate (XL, 200 mg x 1 lần/ngày 159 mg/ngày
1 lần/ngày
CR)

1,25 mg x 1
Nebivolol 10 mg x 1 lần/ngày -
lần/ngày

Chuyển hoá: Carvedilol và Metoprolol succinate, Nebivolol (gan)

59
Qua hàng rào máu não : Carvedilol và Metoprolol succinate

59

29
 5/17/21

Beta-blocker
• Chú ý về liều
- Bắt đầu sử dụng khi bệnh nhân suy tim được điều trị ổn định
(KHÔNG hồi sức tích cực+KHÔNG hoặc ít quá tải dịch+KHÔNG
đang phải sử dụng thuốc vận mạch gần đây)
- Phải khởi sự bằng liều thấp và tăng gấp đôi liều mỗi 2 tuần à tới
liều mục tiêu (đạt mục tiêu 8-12 tuần).
- Không được ngưng dùng thuốc đột ngột.

60

60

CIBIS III Trial – ACEI hay BB bắt đầu trước?

1010 BN > 65 tuổi, ST nhẹ – TB (NYHA II - III) và LVEF < 35% trong 3 tháng trước khi
phân nhóm ngẫu nhiên, ST ổn định trong 7 ngày
Randomized
32% nữ, tuổi TB 72, thời gian theo dõi TB 1,22 năm, 13% đùng kháng aldosterone và 84% dùng lợi tiểu

Đơn trị với beta-blocker bisoprolol Đơn trị với ACEi enalapril
(khởi đầu – trong 6 tháng) (khởi đầu– trong 6 tháng)
10mgx 1 lần/ngày (n=505) 10mg x 2 lần/ngày (n=505)

Phối hợp beta-blocker và ACEi (6-24 tháng)

g Tiêu chí chính: Thời gian tới biến cố của tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do mọi
nguyên nhân
g Tiêu chí phụ:
gTổng hợp các tiêu chí chính cho đến kết thúc giai đoạn đơn trị;

gTừng biến cố của tiêu chí chính tính tới khi kết thúc nghiên cứu và kết thúc giai đoạn đơn trị

cho tới hết thời đe tới kết thục nghiên cứu

Presented at ESC 2005

61

30
 5/17/21

CIBIS III Trial: Per-Protocol (PP) kết cục chính

Phân tích PP: Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện (%)
p = 0.046 – không hơn kém

• HR 0.97, 95% CL 0.78-1.21

• Giá trị nền tương tự nhau ở
2 nhóm (Bệnh tim thiếu máu
cục bộ 62% ; LVEF trung
bình 28.8% NYHA II - III
• Tỷ lệ ADE tương tự nhau ở 2
nhóm

Presented at ESC 2005

Phân tích per protocol (phân tích theo qui trình): Chỉ những người hoàn tất thử nghiệm mới được đưa
vào phân tích

62

CIBIS III Trial: Intent-to-Treat (ITT)

Phân tích ITT: Tử vong hoặc tái nhập viện

p=0.86 • Tử vong (n=65 vs n=73, HR 0.88)

• Tái nhập viện (n=151 vs n=157, HR
n=151 n=157 0.97)

p=0.44 • Tiêu chí chính (HR 1.02, p=0.90)

n=73
n=65

Presented at ESC 2005

Phân tích intention-to-treat (phân tích theo phẩn bổ ngẫu nhiên ban đầu)

63

31
 5/17/21

CIBIS III Trial

Trầm trọng tình trạng ST đòi hỏi phải nhập viện hoặc xảy ra khi nằm viện
p = 0.23

• Nhóm bisoprolol có tỷ lệ

n=63 cao hơn (HR 1.25)

n=51

• Ngừng thuốc trong thời

gian dùng đơn trị liệu xảy
ra ở nhóm bisoprolol là
6.9% và enalapril là 9.7%

Presented at ESC 2005

64

CIBIS III – kết luận

• Trên BN mới được chẩn đoán ST nhẹ – TB bắt đầu bằng beta

blocker bisoprolol không thua kém bắt đầu bằng ACEI enalapril

trong phân tích per-protocol trên tiêu chí: tử vong hoặc nhập viện

Phân tích intent to treat cũng không thấy thua kém

• Khuyến cáo hiện tại vẫn là bắt đầu bằng ACEI trước à beta

blocker trong đa số các trường hợp

Presented at ESC 2005

65

32
 5/17/21

Lợi tiểu
Sử dụng cho BN suy tim có sung huyết

Thuốc lợi tiểu KHÔNG làm chậm tiến triển của Suy tim à không
dùng đơn trị liệu

Thuốc lợi tiểu làm tăng đào thải Nước, NaCl

v ↓ thể tích huyết thanh, ↓ tổng lượng nước và muối, ↓ thể tích
tuần hoàn (↓ huyết áp, à giảm hậu tải)
v ↓ Áp lực làm đầy thất phải và trái (giảm tiền tải)
v ↓ Phù ngoại biên, ↓ thể tích dịch ngoại bào và ↓ phù phổi

66

66

Lợi tiểu quai (VNHA 2018)

Thuốc F (uống),% Liều khởi đầu, Liều thường
mg ngày, mg
Furosemide 10-67 20-40 40-240

Torasemide 80-100 5-10 10-20

(torsemide)
Bumetanide 80-100 0,5-1 1-5

67

67

33
 5/17/21

Lợi tiểu Thiazide

• Giảm hấp thu Na, từ đó giảm hấp thu nước ở ống lượn xa

• Có tác dụng yếu, chỉ nghĩ tới khi bị ứ nước nhẹ

• Ít hiệu quả khi BN bị suy thận (GFR < 20 ml/phút) do thuốc cần phải
được lọc tới chỗ tác dụng

• Metolazone dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu quai để tăng cường tác
dụng lợi tiểu – liều 2,5 – 10 mg x 1 lần/ngày

68

68

Lợi tiểu Thiazide (VNHA 2018)

Thuốc Liều khởi đầu, mg Liều thường ngày,
mg
Hydrochlorothiazide 25 12,5-100
(HCTZ)

Metolazone 2,5 2,5-10

Indapamide 2,5 2,5-5

Bendroflume Thiazide 2,5 2,5-10

69

69

34
 5/17/21

Đối kháng aldosterone

Spironolactone, eplerenone
• Dùng cho bệnh nhân NYHA II - IV + LVEF <35% (NYHA II phải có tiền
sử nhập viện vì bệnh tim mạch hoặc BNP tăng) à giảm đáng kể bệnh
suất (tỷ lệ nhập viện) và tử suất

• Dùng cho BN sau nhồi máu cơ tim:

– Khi LVEF < 40% có triệu chứng suy tim

– Hoặc LVEF < 40% và BN có đái tháo đường

70

70

Đối kháng aldosterone

71

71

35
 5/17/21

Đối kháng aldosterone (VNHA 2018)

Liều khởi đầu, mg Liều thường ngày, mg

+ACEI/A - ACEI/ARB +ACEI/ARB - ACEI/ARB
RB
Spironolactone/ 12,5-25 50 50 100-200
Eplerenone
Amiloride 2,5 5 5-10 10-20
Triamterence 25 50 100 200

72

Đối kháng aldosterone

Chú ý về liều:
– Chỉ bắt đầu điều trị khi đã và đang dùng chế độ điều trị cơ bản (ACEI
và Beta-blocker)

– BN phải có mức ClCr > 30 ml/phút (hoặc SrCr < 2,5 mg/dL (nam); 2
mg/dL(nữ)) và K <5 mEq/L
– Nguy cơ tăng K nếu dung chung với liều cao ACEI hoặc ARB

– Phải ngưng bổ sung K hoặc giảm lieu. Theo dõi K máu ngày thứ 3,7
sau khi bắt đầu đtr và mỗi 3 tháng trong 3 tháng đầu (VNHA2018)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

phối hợp ACEI + ARB+đối kháng aldosterone
73

73

36
 5/17/21

ARNI - ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor)

= ức chế neprilysin + ARB

Sacubitril/valsartan (Entresto)
Có thể sử dụng thay thế ACEI hoặc ARB,
Điều kiện:
1. Có 36 giờ ko dùng ACEI; Huyết áp tâm thu ≥100 mmHg và eGFR
≥30 mL/min/1.73 m2
2. BN có suy tim tâm thu mức độ nhẹ - trung bình ổn định (LVEF ≤40%)
3. BNP tăng hoặc nhập viện vì ST trong vòng 12 tháng gần đây
4. Nếu đang dùng liều tương đương <=10 mg enalapril x 2 lần/ngày,
hoặc <= 160 mg valsartan 1 lần/ngày à khởi đầu 24/26 mg x 2
lần/ngày.
5. Nếu dùng liều tương đương enalapril >10mgx2 lần/ngày hoặc
valsartan>160 mg x 1 lần ngày à khởi đầu 49/51 mg à tăng liều
mỗi 2-4 tuần à mục tiêu 97/103 mg x 2 lần/ngày

74 2017 updated ACC/AHA

Uptodate.com (2/2017)

74

Neprilysin
Natriuretic peptides
• Neprilysin phá vỡ các chất peptide vận mạch
Adrenomedullin
nội sinh, bao gồm cả natriuretic peptides
Bradykinin
• à Ức chế neprilysin làm tăng hoạt tính các
Substance P
peptide này
(angiotensin II)
• Angiotensin II cũng là chất nền của
neprilysin, à Ức chế neprilysin cần phối hợp Neprilysin
chung với chat ức chế hệ RAA
Inactive
fragments

Sacubitril/Valsartan (LCZ696):
Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibitor (ARNI)

Corti R et al. Circulation. 2001;104:1856-1862.

75

37
 5/17/21

ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor)

= ức chế neprilysin + ARB

Sacubitril/valsartan (Entresto)

•Ít chứng cứ hơn ACEI/ARB

•Nên coi là thuốc dự trữ để SD trong trường hợp: Triệu chứng không cải
thiện/hoặc xấu đi dù đã sử dụng các kết hợp thuốc tối ưu về liều

76
Uptodate.com (2/2017)

76

ARNI – nghiên cứu PARADIGM-HF:

Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim (TC chính)

1. McMurray JJ et al. N Engl J Med. 2014;371:993-1004

77

38
 5/17/21

ARNI – nghiên cứu PARADIGM-HF:

Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim (TC chính)

78

78

ARNI – nghiên cứu PARADIGM-HF:

Tiêu chí chính theo phân nhóm

79

79

39
 5/17/21

ARNI – nghiên cứu PARADIGM-HF: Các ADE

80

80

FDA chấp thuận ARNI

81

81

40
 5/17/21

Ivabradin
Ivabradine (Corlanor):
Giảm tỷ lệ nhập viện ở BN suy tim có triệu chứng:
• LVEF < = 35%
• Nhịp tim > = 70 nhịp/phút
• Đã điều trị ở liều cao nhất có thể dung nạp, hoặc liều mục tiêu
của beta blocker hoặc có chống chỉ định với beta blocker
• Khởi đầu 2,5 mg x 2 lần/ngày (>=75 tuổi) hoặc 5 mg x 2
lần/ngày (<75 tuổi) à Theo dõi nhịp tim, tăng liều dần mỗi 2-4
tuần nếu nhịp tim > 60 nhịp/phút à mục tiêu 7,5 mg x 2
lần/ngày

82 2017 updated ACC/AHA

Uptodate.com (2/2017)

82

Ivabradin – NC SHIFT Trial

Tiêu chí chính – tử vong do tim mạch, nhập viện vì ST

Swedberg K et al. Lancet. 2010;376:875-885.

83

41
 5/17/21

Ivabradin – NC SHIFT Trial

Tiêu chí chính – tử vong do tim mạch, nhập viện vì ST

84

84

FDA chấp thuận Ivabradin cho đtr suy tim

85

85

42
 5/17/21

Digoxin – cơ chế tác dụng

1. Ức chế Na/KATPase, co sợi cơ tim(inotropic)à tăng co bóp cơ tim

2. Giảm hoạt động TK giao cảm à giảm dẫn truyền nhĩ thất à tăng thời
gian làm đầy thất kỳ tâm trương à tăng cung lượng tim (ST, ST/RN)

86

86

Digoxin
• Chỉ dùng khi BN vẫn còn triệu
chứng suy tim khi đã được điều
trị căn bản, (ACEI, beta-blocker,
Nồng độ digoxin/máu
lợi tiểu và trong trường hợp
mục tiêu : 0,5-0,9
nặng là spironolacton) , suy tim
ng/mL
kèm rung nhĩ

• Có cửa sổ trị liệu hẹp, phải

được theo dõi chặt chẽ (TDM)

87

87

43
 5/17/21

Digoxin – y học thực chứng

• PROVED (88 BN), RADIANCE (178 BN)
(1993): sử dụng lâu dài digoxin trên BN ST và
có nhịp xoang
Trước “kỷ
à Ngưng digoxin: giảm LVEF, nặng triệu chứng nguyên của
beta
• DIG-trial (6800 BN),1997
blocker”
– Digoxin làm giảm % tử vong do ST; Giảm %
nhập viện (digoxin/máu <1 ng/mL)
àxét lại à hạn chế: liều cao, nồng độ
thuốc/máu cao (>1,2 ng/mL)

88

88

Digoxin
• Chú ý khi sử dụng
– Đo và theo dõi SrCr do thuốc đào Liều dùng:
thải qua thận
•Bình thường à 0,125 mg
– Nồng độ Digoxin /máu tăng khi
PO 1lần/ngày
dùng chung với các thuốc sau:
•CrCl <20 ml/phút, BN >70
• Clarithromycin, erythromycin
tuổi à 0,125 mg PO mỗi
• Amiodaron, dronedaron
48 giờ
• Itraconazole, posaconazole,
voriconazole
• Cyclosporin, tacrolimus
• Verapamil
89

89

44
 5/17/21

Hydralazine và isosorbide dinitrate (H-ISDN)

Chỉ nên dùng khi không dung nạp được thuốc ACEI hoặc
ARB hoặc ARNI (do suy thận nặng, tăng K huyết, hạ huyết
áp)

Nitrate: Giãn động mạch, tĩnh mạchà

giảm tiền tải và hậu tải
Hydralazin: Giãn động mạch à Giảm
kháng lực đại tuần hoàn, giảm hậu tải.
Tăng thể tích tống máu, tăng cung
lượng tim

90

90

H-ISDN– Y học thực chứng

• V-HeFT-I (H-ISDN vs prazosin vs giả dược / nền digoxin, lợi tiểu)
(1986):
• giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân
• tăng khả năng gắng sức và tăng LVEF - so với nhóm chứng.
• V-HeFT-II (H-ISDN vs enalapril) (1991)
• Enalapril giảm tốt hơn tỷ lệ tử vong
• H-ISDN tăng EF và khả năng gắng sức tốt hơn
à H-ISDN thay thế ACEI (khi không dung nạp ACEI)
• A-HeFT (H-ISDN vs giả dược / đt nền beta blockers) (2002):
• giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (6.2% so với 10.2%)
• giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim (33%)
• cải thiện chất lượng cuộc sống.

91

91

45
 5/17/21

Nitrate và hydralazine
Liều sử dụng:
- Hydralazine (25-75 mg x 3 – 4 lần/ngày
+ isosorbide initrate (10-40 mg x 3 lần/ngày)
- Dạng kết hợp BiDil (hydralazine 37,5 mg / isosorbide
dinitrate 20mg) à liều đích 2 viên x 3 lần/ngày

Theo dõi điều trị:

- Đau đầu
- Hạ huyết áp
- Lopus do thuốc hydralazine
92

92

Hydralazine và isosorbide dinitrate (H-ISDN)

• Hữu ích trong: ST do hở van 2 lá, hay van động mạch

chủ
• Thuốc làm tăng nhịp tim nên cần cẩn thận ở BN thiếu
máu cơ tim

93

93

46
 5/17/21

Điều trị giai đoạn C – suy tim tâm thu

Khuyến cáo (+ Biện pháp GĐ A,B) COR LOE
Lợi tiểu
Được khuyến cáo sử dụng cho BN ST tâm thu có
I C
ứ dịch
ACEI
ACEI được khuyến cáo sử dụng cho tất cả các BN
I A
có ST tâm thu
ARB
ARB được khuyến cáo sử dụng cho BN ST tâm
I A
thu, không dung nạp với ACEI
ARB có thể là lựa chọn thay thế cho ACEI như chỉ
IIa A
định đầu tay ở BN ST tâm thu
Kết hợp ACEI, ARB và kháng aldosteron là kết hợp
III: có hại C
có hại

94

Điều trị giai đoạn C – suy tim tâm thu

Khuyến cáo COR LOE
Beta blocker
Sử dụng 1 trong 3 beta blocker cho ST giúp phòng ngừa và giảm
tử suất được khuyến cáo cho tất cả các BN ST ổn định I A

Đối kháng Aldosterone

Khuyến cáo cho BN NYHA II-IV có LVEF ≤35% I A
Khuyến cáo cho BN sau NMCT cấp có LVEF ≤40% với triệu chứng
I B
ST hoặc bị ĐTĐ
Sử dụng thuốc kháng aldosteron không phù hợp có thể gây hại
III:
cho BN (tăng K, suy giảm CN thận) khi SrCr >2,5 mg/dL (nam) 2 B
Hại
(nữ) và/hoặc K>5 mEq/L)
Hydralazine and Isosorbide Dinitrate
Khuyến cáo cho BN da đen, ST tâm thu NYHA III–IV dù đã được
I A
điều trị cơ bản (bằng ACEI, b-blocker)
Có thể có lợi cho BN ST tâm thu khi không thể sử dụng được
ACEI hoặc ARB IIa B

95

47
 5/17/21

Điều trị giai đoạn C – suy tim tâm thu

Khuyến cáo COR LOE
Digoxin
Digoxin có thể có lợi cho BN ST tâm thu IIa B
Thuốc chống huyết khối
BN có ST mạn kèm rung nhĩ và có thêm yếu tố nguy cơ đột quỵ do tim cần
I A
sử dụng thuốc chống huyết khối
Lựa chọn thuốc chống huyết khối cần được cá thể hoá I C
Sử dụng lâu dài thuốc chống huyết khối có thể cân nhắc cho BN ST kèm
rung nhĩ nhưng không có yếu tố nguy cơ nào khác của đột quỵ do tim IIa B

Thuốc chống huyết khối không được khuyến cáo cho BN ST tâm thu ,
III: Ko
không có rung nhĩ/hoặc tiền sử huyết khối thuyên tắc mạch/ hoặc có ổ B
có lợi
thuyên tắc
Statin
Statin không có lợi khi điều trị hỗ trợ khi chỉ dùng cho chẩn đoán ST, mà III: Ko
A
không có chỉ định nào khác có lợi
Omega-3 Fatty Acids
Omega-3 có thể được cân nhắc sử dụng điều trị hỗ trợ ST tâm thu hoặc ST
IIa B
tâm trương

96

Điều trị giai đoạn C – suy tim tâm thu

Khuyến cáo COR LOE
Thuốc khác
Thực phẩm chức năng để điều trị ST không được khuyến cáo III: ko
B
sử dụng trong ST tâm thu có lợi
Liệu pháp hormon không nhằm mục đích điều trị các bệnh III: Ko
C
thiếu hụt hormon không được khuyến cáo trong ST tâm thu có lợi
Các thuốc gây ra ADR ảnh hưởng xấu đến tình trạng của BN
III: Hại B
ST tâm thu có hại và cần tránh sử dụng
Điều trị lâu dài bằng cách truyền thuốc tăng co bóp cơ tim
trực tiếp không được khuyến cáo sử dụng và có thể có hại, III: Hại C
trừ trường hợp điều trị giảm nhẹ tạm thời
Chẹn kênh Calci
CCB không được khuyến cáo sử dụng thường quy ở BN ST III: Ko
A
tâm thu có lợi

97

48
 5/17/21

Điều trị giai đoạn C – suy tim tâm thu

- Lợi ích điều trị (từ RCT)

- Lợi ích điều trị (tổng hợp từ các RCT)

Number need
Giảm nguy cơ Giảm nguy cơ
to treat à
Thuốc tương đối của tương đối
giảm nguy cơ
tử suất nhập viện
tử vong
ACEI, ARB 17% 31% 26
Beta blocker 34% 41% 9
Đối kháng
30% 35% 6
Aldosterone
Hydralazine/nitrat
43% 33% 7
e

98

99

49
 5/17/21

Điểm khác biệt của ACC/AHA/HFSA 2017 so

với 2013

100

Điều trị HFrEF giai đoạn C

ACEI hay ARB hay ARNI?
COR LOE Khuyến cáo Ghi chú

Khuyến cáo ACEI (LOE: A), HOẶC Mới so với 2013

ACE-I: A ARBs (LOE: A), HOẶC ARNI (LOE:
B-R) phối hợp cùng beta blockers, và
đối kháng aldosterone trên 1 số BN
ARB: A
HFrEF để giảm tử suất và bệnh suất
I
BN HFrEF NYHA II hoặc III đã dung
ARNI: nạp với ACEI hoặc ARB, điều trị thay
B-R thế bang ARNI khuyến cáo để làm
giảm hơn nữa tử suất và bệnh suất

Điểm khác biệt của ACC/AHA/HFSA 2017 so với 2013

101

50
 5/17/21

Hỗ trợ
• Khuyến cáo dùng cho BN Suy tim kèm rung nhĩ (dai dẳng/kịch
phát) và có thêm yếu tố nguy cơ đột quỵ

Omega-3: giảm tử vong và nhập viện vì nguyên nhân tim mạch ở BN

suy tim có EF <=40%.
102

102

Dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân ST tiến triển

Nhập viện ≥2 lần trong 1 năm qua vì ST
Suy giảm chức năng thận tiến triển (VD., tăng BUN và creatinin)
Giảm cân do ST và không có nguyên nhân nào khác
Không dung nạp với ACEI do hạ huyết áp và/hoặc suy giảm chức năng
thận
Không dung nạp với beta blocker do làm trầm trọng ST hoặc hạ huyết áp
Huyết áp tâm thu thường xuyên ở mức <90 mm Hg
Khó thở dai dẳng khi mặc đồ hoặc tắm, đòi hỏi phải nghỉ ngơi
Không thể đi đoạn đường ngắn do khó thở và mệt
Cần dùng lợi tiểu để duy trì thể tích tuần hoàn, liều furosemide >
160mg/ngày và/hoặc phải dùng thêm metolazone
Giảm Na máu tiến triển, thường <133 mEq/L
Thường xuyên phải dùng biện pháp sốc điện khử rung cơ tim

Adapted from Russell et al. Congest Heart Fail. 2008;14:316-21.

103

51
 5/17/21

Điều trị: Giai đoạn D – ACC/AHA

Suy tim kháng trị (giai đoạn cuối của suy tim )
Điều trị:
•Các biện pháp giai đoạn A, B,C
Lựa chọn:
IIa – Giảm lượng nước vào (1.5-2 l/ngày), có thể cân nhắc cho BN giai
đoạn D (nhất là có giảm Na máu) à giảm phù
IIa. Truyền liên tục thuốc tăng co bóp cơ tim cân nhắc ở BN đợi ghép tim
IIb. Truyền liên tục ngắn hạn thuốc tăng co bóp cơ tim cân nhắc cho BN
có chức năng tâm thu và cung lượng tim giảm nghiêm trọng,
IC. Ghép tim được chỉ định cho BN giai đoạn D, dù đã điều trị bằng
thuốc, thiết bị và phẫu thuật

10
4

104

Thận trọng khi dùng các thuốc:

• NSAIDs

• Corticosteroid
• Thuốc chữa loạn nhịp nhóm I và III (trừ amiodarone, dofetilide)

• CCB (trừ amlodipine và felodipine)

• Minoxidil

• Thuốc trị đái tháo đường (TZD – pioglitazone à phù; metformin à

tăng nguy cơ nhiễm acid lactic)

• Cilostazol
• Intraconazol

• Pregabalin
10
5

105

52
 5/17/21

Điều trị suy tim tâm trương

106

106

Điều trị suy tim tâm trương

1. Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương

HA cao làm cơ tim không nghỉ ngơi được

HA cao làm dày thất

107

107

53
 5/17/21

Điều trị suy tim tâm trương

2. Kiểm sóat tốt tần số thất ở BN rung nhĩ có suy tim tâm
trương
• Tim tim nhanh giảm thời gian tâm thất và động mạch vành
nhận đầy máu
• Kiểm sóat nhịp tim cải thiện triệu chứng suy tim

• Có thể dùng β-blocker, diltiazem và/hoặc digoxin.

108

108

Điều trị suy tim tâm trương

3. Lợi tiểu rất hiệu quả để giảm phù và giảm sung huyết
phổi
• Áp suất đổ đầy tâm thất được quyết định bởi thể tích máu
trung ương
• Triệu chứng khó thở có thể giảm bằng cách dùng thuốc lợi
tiểu (furosemid,HCTZ) hay nitrate

• Giảm tiền tải quá nhiều có thể gây hạ huyết áp không mong
muốn

109

109

54
 5/17/21

Điều trị suy tim tâm trương

4. Điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim. Tái tưới mái mạch vành cần
thiết ở BN ST tâm trương có kèm bệnh động mạch vành
• Thiếu máu cục bộ cơ tim làm tâm thất không nghỉ ngơi được

• Bất cứ thiếu máu cục bộ nào cũng có thể góp phần vào suy
tim tâm trương nên cần phải điều trị thấu đáo.
• Thuốc - Beta blocker, CCB không DHP, nitrate + tái tạo động
mạch vành

110

110

Thuốc điều trị suy tim tâm trương

Các thuốc có thể giảm triệu chứng cơ năng ở BN suy

tim tâm trương:

– beta blocker

– ACEI, ARB

– chẹn kênh Calci

111
Hội tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị suy tim 2015

111

55
 5/17/21

Điều trị giai đoạn C – suy tim tâm trương

(ACC/AHA 2017, 2013)
Khuyến cáo COR LOE
Huyết áp tâm thu và tâm trương cần được kiểm soát
I B
theo khuyến cáo
Thuốc lợi tiểu cần được sử dụng để điều trị triệu chứng
I C
quá tải dịch
Điều trị rung nhĩ theo khuyến cáo cho BN ST tâm trương
IIa C
để cải thiện triệu chứng suy tim
Sử dụng beta blocker, ACEI và ARB để điều trị tăng
IIa C
huyết áp ở BN ST tâm trương
ARB có thể cân nhắc sử dụng để giảm tỷ lệ nhập viện ở
IIb B
BN ST tâm trương
Thực phẩm chức năng không được khuyến cáo sử dụng III: ko
C
trong ST tâm trương có lợi
Tái thông mạch vành cho BN bệnh mạch vành, có đau
IIa
thắt ngực hoặc thiếu máu cơ tim dù đã được điều trị tối C
ưu bằng thuốc

112

Điều trị HFpEF giai đoạn C

COR LOE Khuyến cáo Ghi chú
Ở một số BN HFpEF (EF ≥45%, có Mới so với 2013
tang BNP hoặc nhập viện vì suy tim
trong vòng 1 năm, eGFR >30
IIb B-R mL/min, creatinine <2.5 mg/dL, K <5.0
mEq/L), có thể cân nhắc dùng đối
kháng aldosterone để giảm nhập viện

Sử dung thường xuyên nitrat hoặc ức Mới so với 2013

III:
chế phosphodiesterase-5 để tăng khả
Không B-R
năng vận động hoặc CLCS ở BN
có lợi
HFpEF là không hiệu quả.

Điểm khác biệt của ACC/AHA/HFSA 2017 so với 2013

113

56
 5/17/21

Trợ tim cơ học

ØGiảm tái cấu trúc thất trái

ØTăng hiệu quả tống máu của tim.

Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất

(Cardiac Resynchronization Therapy with
Biventricular Pacing)

Máy tạo nhịp phá rung

(Implantable Cardioverter- Thiết bị trợ thất
Defibrillators) ICD 11
(Ventricular Assist Devices) 4

114

Tình huống lâm sàng 1

Bệnh nhân nam T, 62 tuổi có tiền sử bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim
cách đây 3 năm), tăng huyết áp, bệnh mạch máu ngoại biên, thoái
hóa khớp, và suy tim EF 30%.
Thuốc đang sử dụng:
Aspirin 81 mg/ngày
Atorvastatin 40 mg buổi tối
Enalapril 5 mg x 2 lần/ngày
Metoprolol phóng thích kéo dài 50 mg/ngày
Furosemide 80 mg x 2 lần/ngày
Cilostazol 100 mg x 2 lần/ngày
Celecoxib 100 mg x 2 lần/ngày (dùng 10 ngày)

Sinh hiệu: Huyết áp 130/80, nhịp tim 65 lần/phút.

115

115

57
 5/17/21

Tình huống lâm sàng 1

Xét nghiệm cận lâm sàng:
SrCr 2,8 mg/dL; Suy tim ổn định, mức độ NYHA III
1 - Biện pháp điều trị nào phù hợp nhất với bệnh nhân:

2 - Thuốc nào có thể ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh suy tim

116

116

Tình huống lâm sàng 2

Bệnh nhân K, nữ, 70 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp, bệnh bệnh thiếu
máu cục bộ cơ tim, đến gặp bác sỹ do có triệu chứng khó thở, đau thắt
ngực và giảm đáng kể khả năng hoạt động thể lực. Phổi có tiếng ran,
có biểu hiện phù chi dưới mức độ nhẹ.
Kết quả siêu âm tim – EF 65%, có suy giảm chức năng tâm trương rõ
rệt
Thuốc đang sử dụng:
Hydrochlorothiazide 25 mg/ngày
Trimetazidin MR 30 mg x 2 lần/ngày
Sinh hiệu: Nhịp tim 90 lần/phút, huyết áp 155/95 mmHg.
Câu hỏi
1. Hãy nêu các nguyên tắc điều trị suy tim tâm trương cho BN này?
2. Hãy trình bày thuốc đề nghị điều trị suy tim tâm trương cho BN này?
Sử dụng từng thuốc có mục đích gì?
3. Nhận xét về trimetazidin

117

58
 5/17/21

118

118

59