Hội chứng mạch vành cấp

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH-
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

NMCT CẤP
PGS TS Hồ Thượng Dũng
BV Thống Nhất, TP HCM
Bộ môn lão, ĐHYD, TP HCM
TP HCM, 04- 2017

BỆNH MẠCH VÀNH
( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM )
BMV ( TMCTCB ) là hậu quả của mất cân

bằng cung- cầu ôxy cơ tim do tưới máu
không đủ, gây thiếu máu cơ tim hoặc
hoại tử cơ tim
 CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim
6/28/2018 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 2

NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH
I. Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch tỷ lệ >90%
 Chủ yếu là do XVĐM
II. Bệnh ĐM vành không do xơ vữa: ít
 Viêm ĐM: Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki…
 Chấn thương ĐM vành: Rách, Tia xạ, thủ thuật…
 Thuyên tắc: VNTM; HKhối từ tim, u nhầy…
 Bất thường bẩm sinh
 Tăng cầu ôxy: cường giáp, hẹp van ĐMC..
 Bệnh huyết khối tăng đông
 NN hiếm khác: lạm dụng cocain
CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH
1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên

XN nhưng LS không
2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn định; CĐTN
không ổn định; NMCT cấp=> đổi thành HCMV mạn và HCMV cấp
3- Suy tim do bệnh mạch vành: bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ (có/không tiền sử NMCT)
4- Đột tử do tim thiếu máu cục bộ tim gây rối loạn nhịp, sợ nhất là rung thất!!
hiện nay không dùng từ bênh thiếu máu cục bộ cơ tim ổn định nữa vì ESC 2019 cho rằng mảng xơ vữa luôn tiến
triển theo thời gian => ko dùng stable nữa mà chuyển thành HCMV mạn
Tiến triển của mảng xơ vữa
Foam Fatty Intermediate Fibrous Complicated

Cells Streak Lesion Atheroma Plaque Lesion/Rupture
Endothelial Dysfunction
From first decade From third decade From fourth decade

Smooth muscle Thrombosis,
Growth mainly by lipid accumulation and collagen hematoma
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

Cơ chế bệnh sinh của
HCMVC
Mảng XV Nứt vỡ Co thắt

không ổn mạch máu Gây hẹp tắc
mảng XV
định cấp và Huyết lòng
khối tại chổ
Ambrose JA. J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8.

Finn AV,. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1282-92.

Spectrum of Acute Coronary Syndromes
Coronary Atherosclerosis
Plaque erosion + thrombus Plaque fissure + thrombus Plaque rupture + occlusion
Chest pain episodes ST-Depression Troponin+ ST-elevation Troponin+

Unstable Angina Non-STEMI STEMI
Tiếp cận HC MV cấp- ESC 2015
Nhập viện Đau TN
Test chẩn Hội chứng mạch vành cấp

đoán
ECG ST chênh ST-T ST-T ko

lên kéo dài thay đổi thay đổi
XN sinh hóa TnT/I TnT/I bình

tăng/ giảm thường
NMCT có ST NMCT không ĐTNKÔĐ

Chẩn đoán ST chênh
chênh lên
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM

NMCTCST CHÊNH LÊN
(STEMI)
PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống
6/28/2018 Nhất- TP HCM 9
ACUTE ISCHEMIC SYMPTOMS
Chest pain
thường mô ta đau dữ dội nặng hơn kéo dài hơn, kèm choáng
váng,vật vã, toát mồ hôi, cảm giác sắp có chuyện gì xảy ra
- At rest
- > 20 mins
- Severe in intensity
- Severe symptoms
associated
- Not respond with
Nitroglycerine
lưu ý: ng cao tuổi, đái tháo đường

6/28/2018 Nhất- TP HCM 10
ECG changes of new ischemia
3 dấu hiệu của ECG trong STEMI: biến đổi động học, biến đổi này có t/c theo vùng, hiện tượng soi gương
6/28/2018 Nhất- TP HCM 11
Thời gian tăng các biomarker cơ tim
sau khi bị NMCT cấp
PGS.TS.HồThượngDũng-
Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy BV Thống
JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3 rd ed. Rochester, MN: Mayo
6/28/2018 Nhất-
Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, TP HCMAnderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 12
2007:773–80. 5.
WHO criteria formulated in 1979 have classically
been used to diagnose MI; a patient is diagnosed
with MI if two (probable) or three (definite) of the
following criteria are satisfied:
 Clinical history of ischaemic type chest pain

lasting for more than 20 minutes
 Changes in serial ECG tracings
 Rise and fall of serum cardiac biomarkers
Anonymous (March 1979). "Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Report of the
Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on
standardization of clinical nomenclature". Circulation 59 (3): 607–9
ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM
NMCTC được định

nghĩa như là chết tế
bào cơ tim do thiếu
máu cơ tim kéo dài
 Men tim đặc hiệu phải tăng
PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

Định Nghĩa NMCT Cấp đồng thuận 3 của
ESC/ACCF/AHA/WHF 2012
6/28/2018 Nhất- TP HCM 15
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT type 1 và 2
ESC/ACCF/AHA/WHF 2012
Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men tim (
đb Troponin ) ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99
cùng với một trong các biểu hiện sau:
* Triệu chứng TMCTCB (CĐTN…)
* Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi ST-T
mới, LBBB mới xuất hiện )
* Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG
* Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim
còn sống hơạc RL vận động vùng mới
* Nhận diện Huyết khối trong mạch vành bằng
chụp mạch hoặc tử thiết
6/28/2018
Redefinition of Myocardial Infarction of the join ESC/ACCF/AHA/WHF- 2012
16
PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM
Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM
Theo đồng thuận toàn cầu 2012
 Týp1: NMCT xảy ra tự nhiên (nguyên phát)
 Týp 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu

Ôxy cơ tim sự mất này phải xảy ra ngoài động mạch vành vd: xhth
 Týp 3: NMCT gây ra đột tử là những TH ko sd dc men tim để chẩn đoán:

đột tử trước khi vào viện, bn rung thất trước khi
lấy máu làm phải đánh sốc điện, bn vào quá sơm
 Týp 4a: NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật
 Týp 4b: NMCT liên quan can thiệp, do HK stent

typ 4c: NMCT liên quan đến can thiệp, do tái hẹp stent
 Týp 5: NMCT liên quan mổ bắc cầu

ĐIỀU TRỊ
HCMVC/NMCTC
ST CHÊNH LÊN
PGS.TS.HồThượngDũng-BV
6/28/2018 ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM 18
NGUYÊN LÝ ĐIỀU TRỊ
HCMVC/ NMCTC
BIỆN PHÁP
■ Nhổ cỏ
■ Bón phân
■ Phun thuốc
■ Tưới nước
■ Bắt sâu
28/06/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 19

NGUYÊN LÝ ĐIỀU TRỊ
HCMVC/ NMCTC
BIỆN PHÁP
■ Nhổ cỏ
■ Bón phân
■ Phun thuốc
■ Tưới nước
■ Bắt sâu

PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống
28/06/2018 Nhất- TP HCM 21
Time-Dependent Benefit
of Reperfusion Therapy
100 Reimer/Jennings 1977
Bergmann 1982
80 GISSI-I 1986
% Benefit
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12
Reperfusion Time (hours)
Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315.
6/28/2018 22
PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM
NGUYÊN LÝ ĐIỀU TRỊ NMCT HIỆN NAY
Tăng khối lượng cơ tim được cứu sống
= Thời gian phát hiện bệnh sớm và

điều trị sớm bằng  tái tưới máu
= Thời gian là khối lượng cơ tim
= Giảm Hậu quả- Giảm Biến chứng-

Giảm Tử vong
6/28/2018 PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất-Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM 23
Thái độ xử trí NMCT STCL (STEMI)
Thời gian tính từ lúc bắt đầu khởi phát triệu chứng
3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ

“Thời gian” là “vàng”
“Thời gian vàng”
Thời gian là khối
lượng cơ tim được
cứu sống

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU NMCTSTCL
PPCI
TÁI TƯỚI MÁU
Tiêu Sợi Huyết

PGS.TS.HồThượngDũng-BV
6/28/2018 ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM 25
5 YẾU TỐ CHÍNH
CỦA TỔN THƯƠNG HCMVC
1- Huyết khối
2- Tắc nghẽn cơ học (mảng xơ vữa)
3- Tắc nghẽn động học (co thắt)
4- Viêm
5- Tăng nhu cầu ôxy
 TSH chỉ tác động 1 YT (1)
 PPCI tác động cả 3 YT (1)(2)(3)
6/28/2018 PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM 26

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
Can thiệp Động mạch vành phải
Liệu pháp Tiêu sợi huyết
Đã cứu sống nhiều bệnh nhân, NHƯNG
- Phục hồi dòng chảy TIMI 3, cao nhất khoảng 55% (rt-PA), +
- Tăng tần suất TMCT tái phát và tái nhồi máu cơ tim
+
ICH
0.5-1.0%
of pts
2 hours after t-PA 6 hours after t-PA

dòng chảy TIMI3: dòng chảy nhanh thông thường
PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM
From PAMI to 23 RCTs of PCI vs. Lysis
N = 7,739
p=0.0002
P<0.0001
P<0.0001 p=0.0002
Death Reinfarction Hemorrhagic Total

stroke stroke
Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13-20

 As of 2003 most cardiologists
worldwide try to offer primary PCI
to ALL their patients …
 One size seems to fit all

……..but there are problems

Mortality in 6209 Danish Patients
With STEMI Treated With Primary PCI
Terkelsen, C. J. et al. JAMA 2010;304:763-771. PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM
SINGLE ENDPOINTS
UP TO 30 DAYS
Pharmaco- PPCI P-value
invasive (N=948)
(N=94)
All cause death (43/939) 4.6% (42/946) 4.4% 0.88

Cardiac death (31/939) 3.3% (32/946) 3.4% 0.92
Congestive heart (57/939) 6.1% (72/943) 7.6% 0.18

failure
Cardiogenic shock (41/939) 4.4% (56/944) 5.% 0.13
Reinfarction (23/938) 2.5% (21/944) 2.2% 0.74

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 35
Khuyến cáo CMV trong STEMI-
ESC Guidelines 2008
  TSH thất bại hoặc không chắc chắn thành công:
CMV ngay lập tức (IIa/B)
  TSH thành công nhưng TMCT tái diễn hoặc tắc
nghẽn lại : CMV ngay lập tức (I/B)
  TSH thành công: CMV trong vòng 3- 24g từ khi
…Con
khởi đầu  (IIa/A) đường nào

của
cũng dẫn
STEMI cũng
đến
Chưa được  Tái tưới máu, BN không ổn định:
CMV ngay lậpdẫn đến La
thành
tức (I/C) Cathlab!
Mã!
 Chưa được  Tái tưới máu, BN ổn định: CMV
trước xuất viện (IIa/C)
XỬ TRÍ
HCMVC/NMCTC
KHÔNG ST CHÊNH LÊN
6/28/2018 PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất- Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM 37
Phác đồ xử trí HCMVC
SYMPTOMS SUGGESTIVE
OF ACS
Definite ACS
Noncardiac Chronic Stable Possible ACS
Diagnosis Angina
No ST- ST-Elevation
Treatment as ACC/AHA Chronic Elevation
indicated by Stable Angina
alternative diagnosis Guidelines ST and/or T wave changes
Nondiagnostic ECG
Normal initial serum Ongoing pain
cardiac biomarkers
Positive cardiac
biomarkers
Observe
Hemodynamic
≥ 12 h from symptom onset abnormalities
No recurrent pain; negative Recurrent ischemic pain or

follow-up studies positive follow-up studies Evaluate for
reperfusion
Diagnosis of ACS confirmed therapy
Stress study to provoke ischemia
Consider evaluation of LV function if
ACC/AHA STEMI
ischemia is present (tests may be Guidelines
performed either prior to discharge or
as outpatient)
Negative Positive Admit to hospital
Potential diagnoses: Diagnosis of ACS Manage via acute ischemia
nonischemic discomfort; low- confirmed or highly likely pathway
risk ACS Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157
Arrangements for outpatient follow-
up
Can thiệp thường qui sớm so với
Can thiệpCVtheo
Deathchương
or MI trình
CV Death and MI
50
Selective invasive
Routine invasive
40
Cumulative percentage
High
ARR= 11.1%
30
20 Intermediate
ARR= 3.8%
10 Low
ARR= 2.0%
0
0 1 2 3 4 5
Follow-up time (years)
Fox KA et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435–45
28/06/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 39
Khoảng phát hiện chẩn đoán
của các thế hệ XN Troponin
>8-12g
Nồng độ Troponin
sau sự cố XN Troponin trước đây

thế hệ 1 và 2 của troponin
XN Troponin gần đây

Bắt đầu NMCT thế hệ 3 và 4 của troponin 4-6h
2-6g
sau sự cố
XN Troponin độ nhạy cao
thế hệ troponin thứ 5 1-3h
Bách phân vị thứ 99
Thiếu máu
Nồng độ hoặc Hoại tử
bình thường hoại tử nhỏ
Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-

Sự giằng co giữa Độ nhậy và Độ đặc hiệu
Xác định Delta tối ưu
Cần chú ý biện luận sự gia tăng của men tim hsTn theo kiểu NMCTC
các trường hợp có thể làm tăng hs troponin??
BV Thống Nhất, TPHCM,
28/06/2018 41
PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BộMônLãoKhoa-TP HCM 2015
Men Troponin tim tăng cao do
tổn thương cơ tim (Myocardial Injury)
Tổn thương TMCBCT nguyên phát (týp 1)

 Tổn thương TMCBCT do mất cân bằng cung/cầu
ôxy cơ tim (týp 2)
 Tổn thương không liên quan thiếu máu cơ tim suy tim, viêm cơ
tim
 Tổn thương cơ tim do đa yếu tố hay không xác định suy

thận
mạn
 Tăng men tim đặc hiệu là điều kiện cần thiết
quan trọng nhưng chưa là điều kiện đủ  NMCT
ngày này troponin tăng gọi là tổn thương cơ tim chứ ko gọi là nhồi máu cơ tim, phải có đủ tiêu chuản mới
gọi là nmct

BV Thống Nhất, TPHCM,
28/06/2018 42 2015
Các nguyên tắc để gián biệt
NMCT với Tổn thương cơ tim do NN khác
 Men Troponin: Chú ý sự gia tăng men tim

cấp với tăng mạn (biến đổi động học men
tim)
 Lâm sàng: Chú ý phân biệt các nguyên
nhân cấp với các nguyên nhân khác
các bệnh cảnh tăng troponin khác thì không có động học, bên cạnh đó cần quan sát lâm sàng
28/06/2018 43 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

hs Troponin và phác đồ rule in and rule out
chẩn đoán/loại trừ 0g- 3g NMCTC- ESC 2012
28/06/2018 44 Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015

PGS TS Hồ Thượng
Chẩn đoán NMCTC dựa trên
động học gia tăng hs- Troponin T
S Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015
28/06/2018 45
hs Tn và phác đồ chẩn đoán/loại trừ 0g- 1g
NMCT KSTCL- ESC 2015
thông thường sẽ
lập lại sau 3h
28/06/2018 46 BV Thống Nhất, TPHCM, 2015

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN
VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ
PGS TS Hồ Thượng Dũng--

28/06/2018 47 BV Thống Nhất- TP HCM
Phân tầng nguy cơ sớm
TIMI mỹ Risk Score App Grace VN, EU, các nc khác
28/06/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 48

Chiến lược tiếp cận điều trị
ACS/NSTEMI− ESC 2011
1. Đánh giá LS 2. Chẩn đoán/phân tầng NC 3. Chụp mạch vành
NMCT STCL Tái tướI máu Cấp cứu

< 2 giờ
Đánh giá Lượng giá

Sớm
- Tính chất đau - Đáp ứng điều trị NK < 24 giờ
- Khám thực thể - Marker sinh học tim
theo triệu Khả năng - ĐTĐ
chứng HCMVC - Siêu âm tim
- Tiền sử gợi ý - Tính thang điểm nguy cơ < 72 giờ
bệnh ĐMV (TIMI, GRACE)
- ĐTĐ có thay - Tiêu chuẩn nguy cơ
đổi ST - Khác: chụp MSCT, MRI…
Bảo
NN không tồn/đánh
BMV giá tiếp
Chiến lược điều trị can thiệp hay bảo tồn
ESC 2015
Khuyến cáo Loại Mức BC
Can thiệp (trong vòng 72 h từ khi có triệu chứng) cho các BN : I A
•Ít nhất có một nguy cơ cao
•Tái phát triệu chứng.
Can thiệp cấp (<2 h) cho BN nguy cơ rất cao (tái phát đau ngực, kèm theo suy
I C
tim, rối loạn nhịp tim đe dọa cuộc sống, huyết động không ổn định).
Can thiệp sớm (<24 h) cho những bệnh nhân điểm GRACE >140 hoặc có ít nhất
I A
một nguy cơ ban đầu cao
Điều trị bảo tồn nguy cơ thấp, không có triệu chứng tái phát
I A
Chiến lược tái thông ĐMV (can thiệp hay phẫu thuật) dựa trên hình ảnh cụ thể tổn
I C
thương ĐMV nhẹ hay nặng ( nên dùng thang điểm SYNTAX score), và dựa trên
quyết định của chuyên gia trong trung tâm
Stent phủ thuốc (DES) được chỉ định dựa trên đặc điểm tổn thương cụ thể, khả
I A
năng dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép
Can thiệp tổn thương chưa hẹp đáng kể là không được chỉ định
III C
Chụp ĐMV thường quy cho mọi BN nguy cơ thấp (không được khuyến cáo)
III A
Sự khác biệt giữa
STEMI với NSTEMI?
− Cơ chế bệnh sinh?

− Chẩn đoán?
− Thái độ điều trị?
Thái độ xử trí NMCT STCL (STEMI)
Thời gian tính từ lúc bắt đầu khởi phát triệu chứng
3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ

“Thời gian” là “vàng”
“Thời gian vàng”
Thời gian là khối
lượng cơ tim được
cứu sống
28/06/2018 52
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM
Thái độ xử trí HCMVC- NMCT KSTCL
(NSTE-ACS)
Thời gian tính từ lúc bắt đầu nhập viện
28/06/2018 53
Tính thời gian để chỉ định điều trị NMCT
STEMI NSTEMI
thời gian tính từ lúc có triệu chứng

=> chuyển viện time vẫn trôi thời gian tính từ lúc vào cửa của bv đó
=> chuyển viện đánh giá lại để tính time
lại
…from onset… …from admission…
 Chỉ có STEMI mớiPGScó “Thời gian vàng” (Golden time)

TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống
28/06/2018 Nhất-
PGS TS Hồ Thượng TP BV
Dũng-- HCMThống Nhất- TP HCM 54
XỬ TRÍ CHUNG
HCMVC/NMCTC
6/28/2018 PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất- Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM 55
Hồng cầu Bạch cầu
HUYẾT KHỐI
TRẮNG
HUYẾT KHỐI
ĐỎ
Tiểu cầu
Mảng xơ vữa
25/11/2014 56
Chiến lược điều trị HCMVC/NMCT
 Anti ischemic
Điều trị chống TMCBCT
 Anti platelets
Điều trị kháng Tiểu cầu
 Anti coagulant.
Điều trị kháng đông
 Reperfusion
Điều trị Tái tưới máu
 Long term treatment/2 nd prevention
Điều trị dài ngày/phòng ngừa thứ phát
28/06/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015 57

Các biện pháp điều trị cơ bản hiện nay trong
HCMVC không có ST chênh lên- ESC 2015
Beta-blocker
Chống đau thắt ngực Nitroglycerin
Diltiazem
Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins
Aspirin
Clopidogrel
Chống ngưng tập tiểu cầu
Prasugrel
Ticagrelor
Heparin
Enoxaparin
Chống đông
Fondaparinux
Bivalirudin
Can thiệp nếu có chỉ định Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV
HCMVC/NMCT và
Can thiệp mạch vành
ở Người cao tuổi (NCT)
CÓ GÌ KHÁC BIỆT ?
Người cao tuổi theo năm tuổi
Chronological Age
 > 50% số bệnh nhân can thiệp > 60 tuổi

 25% số bệnh nhân can thiệp mạch vành > 75 tuổi
 12% số bệnh nhân can thiệp mạch vành > 80 tuổi
 Nhiều NC can thiệp người cao tuổi > 75 tuổi
Gần đây rất nhiều NC khảo sát
> 80 tuổi (Octogenarian)
> 90 tuổi (Nonagenarian)
 TM can thiệp … thường > 70- 75 tuổi

TM can thiệp xem việc can thiệp mạch vành ở người cao tuổi là trên 75
Người cao tuổi theo năm tuổi
Chronological Age
 Tuổi 65- 70: “ Young Old “

Sơ lão
 Tuổi 70- 80: “ Retired Old”
Trung lão
 Tuổi > 80: “ Old Old “
Đại lão
Lloyd WK, J Invasive Cardiol. 2006; 18 (6):286- 295

Tại sao NCT khác biệt?
Các tình trạng thường kết hợp với tuổi cao
Tuổi sinh học (Biological Age) do chronological
age không nói lên
hết được tình
 Bệnh thận mạn trạng sk của 1
người
 Thiếu máu mạn
 Bệnh phổi mạn: COPD...
 Chuyển hóa và phân bố thuốc thay đổi, suy giảm
(ruột, gan, thận)
 Các thay đổi điều tiết Hormon: Cortisol, TSH, RAS,
ADH, BNP, Sympathetic nervous system,..
 Suy giảm (Frailty) – HC lão khoa, gia tăng tính dễ tổn
thương với stress- sang chấn do tình trạng suy giảm dự
trữ trong cường độ hoạt động và chức năng của nhiều cơ
quan hệ thống ở NCT
 Tàn tật (Disability)
 Suy giảm tâm thần- nhận thức (Cognitive dysfunction)
62 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM
6/28/2018
Tình trạng bệnh tật kèm theo và tình trạng suy giảm
gia tăng theo tuổi ở BN NCT NMCT
hội chứng lão suy
PGS TS Hồ Thượng Dũng--

PGSBV
TSThống Nhất- TP
Hồ Thượng HCM
Dũng-
Mô hình chẩn đoán BN cao tuổi
Vấn đề cấp
HCMVC- NMCTC
tính
Cá thể hóa
bệnh nhân
- Mục tiêu ưu tiêu
- Mục tiêu cụ thể
Lão hóa Bệnh nền:

-Khỏe mạnh - Đa bệnh
bệnh: DM2,
-Hạn chế chức năng (ADL) Đa thuốc
-COPD, CKD, HF…
-Suy yếu: dementia, frailty.. - Đa thuốc
Basic Medical Tenet
? ? ?
…first
do no
harm....

Nguyên tắc chung về hiệu quả ĐT
(General principle)
 The higher the risk, the higher the

(absolute) benefit of a more aggressive
treatment
 BN nguy cơ càng cao, khi được điều trị

càng tích cực sẽ nhận được càng nhiều
lợi ích (tuyệt đối) hơn

Chiến lược điều trị can thiệp sớm
ở NCT bị NMCT KSTCL – TACTIC TIMI 18
PGS TS Hồ Thượng Dũng-

Chiến lược can thiệp mạch vành
ở người cao tuổi
Cụ bà Nguyễn Thị Trù, 122 tuổi, PGS TS Hồ Thượng Dũng-

cao tuổi nhất VN và thế giới
KISS – Keep It Simple & Safe
Giữ thủ thuật thật đơn giản và an toàn
• Điều chỉnh BN thật kỹ trước khi làm.
• Nếu cần phải làm nhiều thủ thuật, thực hiện chúng
làm nhiều lần khác nhau.
• Nhận diện và ĐT chỉ tổn thương thủ phạm.
BN luôn có thể quay trở lại ngày khác để ĐT vấn
đề khác.
• Trong ĐT NCT, mục tiêu ĐT không phải làm họ trẻ

lại, mà đưa họ ngược về thời điểm khi triệu chứng
mới bắt đầu.
James R. Margolis, M.D. Miami International Cardiology Consultants
Miami, FL USA
6/28/2018 69 Thống Nhất- TP HCM
PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV
Chiến lược điều trị ở NCT
“Chúng ta không thể đổi hướng gió

nhưng chúng ta có thể chỉnh cánh buồm”
Dolly Parton
tổn thương mạch vành ở nct thường khó và phức tạp: tổn thương thân chung, tổn thương ngay vị trí
chia đôi, tổn thương mạch vành 3 nhánh, tổn thương xoắn vặn, đặc biệt là vôi hóa.
=> 2018-2019 đưa ra 1 xu hướng mới là CHIP: advance technology and complex procedure trái với KISS

KẾT LUẬN (1)
 Cơ chế chung thường gặp của HCMVC-NMCTC là

vỡ mảng xơ vữa không ổn định, tạo HK gây lấp tắc
lòng ĐMV gây thiếu máu- nhồi máu cơ tim
 Chiến lược điều trị ngày nay nhấn mạnh vào điều trị
kháng TC, kháng đông và điều trị tái tưới máu
trong đó kháng kết tập tiểu cầu và kháng đống nhằm mục đích khống chế cục máu đông còn tái
tưới máu để cứu vùng cơ tim đang tổn thương hấp hối
 HCMVC- NMCTC ngày nay được phân loại theo
biến đổi ECG (ST CL và ST KCL) để phân hướng
thái độ điều trị
28/06/2018 71 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM

KẾT LUẬN (2)
Xử lý NMCTC ST chênh lên

 Thời gian là khối lượng cơ tim được cứu
sống
 Chiến lược điều trị ngày nay tập trung vào điều
trị tái tưới máu cấp cứu với “Thời gian vàng”
 Hiện nay có 2 phương pháp ĐT tái tưới máu
cấp: PPCI và liệu pháp TSH. So sánh PPCI có
nhiều ưu điểm hơn nhưng TSH vẫn là một ĐT
chọn lựa do tính đơn giản và sẵn có

KẾT LUẬN (1)
 Cơ chế chung thường gặp của HCMVC-NMCTC là

vỡ mảng xơ vữa không ổn định, tạo HK gây lấp tắc
lòng ĐMV gây thiếu máu- nhồi máu cơ tim
 Chiến lược điều trị ngày nay nhấn mạnh vào điều trị
kháng TC, kháng đông và điều trị tái tưới máu
 HCMVC- NMCTC ngày nay được phân loại theo

biến đổi ECG (ST CL và ST KCL) để phân hướng
thái độ điều trị

KẾT LUẬN (2)
Xử lý NMCTC ST chênh lên

 Thời gian là khối lượng cơ tim được cứu
sống
 Chiến lược điều trị ngày nay tập trung vào điều
trị tái tưới máu cấp cứu với “Thời gian vàng”
 Hiện nay có 2 phương pháp ĐT tái tưới máu
cấp: PPCI và liệu pháp TSH. So sánh PPCI có
nhiều ưu điểm hơn nhưng TSH vẫn là một ĐT
chọn lựa do tính đơn giản và sẵn có

KẾT LUẬN (3)
Xử lý BN Hội chứng mạch vành cấp KSTCL
 Ngay từ bước đầu, đánh giá nguy cơ biến cố
TMCT (Thang điểm GRACE…) và nguy cơ BC
Xuất huyết (Thang điểm CRUSADE…)
 Chiến lược điều trị: Kháng TC, Kháng đông,
Statin, BB, ACEI, giãn vành, PPI…và
 Xem xét CMV và PCI sớm BN nguy cơ cao
(NSTEMI, CS GRACE> 140…)
 Các BN nguy cơ XH cao, xem xét: TRI, VCD,
Fondaparinux, Bivalirudin... fonda và bivali có khả năng làm hạn
chế chảy máu
Take Home Messages
HCMVC- NMCTC
 Cách tiếp cận điều trị bệnh nhân HC MVC

ngày nay dựa trên kiểu biến đổi ECG (ST CL/
STKCL).
 Chiến lược điều trị cá thể hóa dựa trên điều
chỉnh các biện pháp ĐT (thuốc và can thiệp)
theo phân tầng nguy cơ TMCB (TIMI,
GRACE...) và phân tầng nguy cơ Xuất huyết
(CRUSADE...) của riêng từng bệnh nhân

Thank you for your attention!
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống

28/06/2018 Nhất- TP HCM 77

Hội chứng mạch vành cấp - Hồ Thượng Dũng - Y Chính Quy 2017

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hội chứng mạch vành cấp - Hồ Thượng Dũng - Y Chính Quy 2017

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH-

TP HCM, 04- 2017

BMV ( TMCTCB ) là hậu quả của mất cân

 CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim

6/28/2018 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 2

1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên

Foam Fatty Intermediate Fibrous Complicated

From first decade From third decade From fourth decade

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

Mảng XV Nứt vỡ Co thắt

Ambrose JA. J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8.

6/28/2018 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 6

Plaque erosion + thrombus Plaque fissure + thrombus Plaque rupture + occlusion

Chest pain episodes ST-Depression Troponin+ ST-elevation Troponin+

Nhập viện Đau TN

Test chẩn Hội chứng mạch vành cấp

ECG ST chênh ST-T ST-T ko

XN sinh hóa TnT/I TnT/I bình

NMCT có ST NMCT không ĐTNKÔĐ

PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM

lưu ý: ng cao tuổi, đái tháo đường

 Clinical history of ischaemic type chest pain

 Changes in serial ECG tracings

 Rise and fall of serum cardiac biomarkers

NMCTC được định

 Men tim đặc hiệu phải tăng

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

 Týp 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu

 Týp 3: NMCT gây ra đột tử là những TH ko sd dc men tim để chẩn đoán:

 Týp 4a: NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật

 Týp 4b: NMCT liên quan can thiệp, do HK stent

 Týp 5: NMCT liên quan mổ bắc cầu

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

28/06/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 19

28/06/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 20

Tăng khối lượng cơ tim được cứu sống

= Thời gian phát hiện bệnh sớm và

= Thời gian là khối lượng cơ tim

= Giảm Hậu quả- Giảm Biến chứng-

3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ

28/06/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 24

TÁI TƯỚI MÁU

Tiêu Sợi Huyết

6/28/2018 PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM 26

2 hours after t-PA 6 hours after t-PA

Death Reinfarction Hemorrhagic Total

Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13-20

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

All cause death (43/939) 4.6% (42/946) 4.4% 0.88

Congestive heart (57/939) 6.1% (72/943) 7.6% 0.18

Cardiogenic shock (41/939) 4.4% (56/944) 5.% 0.13

Reinfarction (23/938) 2.5% (21/944) 2.2% 0.74

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

No recurrent pain; negative Recurrent ischemic pain or

sau sự cố XN Troponin trước đây

XN Troponin gần đây

Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-

Tổn thương TMCBCT nguyên phát (týp 1)

 Tổn thương cơ tim do đa yếu tố hay không xác định suy

PGS TS Hồ Thượng Dũng

 Men Troponin: Chú ý sự gia tăng men tim