Chẩn đoán và điều trị hội

chứng ĐMV cấp không ST

chênh lên: cập nhật 2019
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Tân Tạo
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM
1
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Các định nghĩa và sinh lý bệnh hội

chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC)

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351 2
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Biểu hiện lâm sàng

vĐau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80%
vĐau thắt ngực nặng (CCS III) mới khởi phát
20%
vĐau thắt ngực ổn định, nay nặng hơn (cơn xuất hiện gia
tăng),
ít nhất CCS III
vĐau thắt ngực sau NMCT

TL: Van Domburg RT et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1534 - 1539
3
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Các phương tiện chẩn đoán

vKhám thực thể
vECG – ECG gắng sức – Holter ECG
vCác chất chỉ điểm sinh học (Biomarkers)
vSiêu âm tim và phương tiện hình ảnh không
xâm nhập khác (xạ ký cơ tim, MSCT, MRI)
vChụp ĐMV có cản quang

4
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Khảo sát bệnh nhân nghi bị HCĐMVC

TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of ACS. Eur. H J August 29, 2015. 5
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Quy trình 0 giờ/3 giờ giúp chẩn đoán

NMCTC/KSTCL dựa vào trắc nghiệm troponin.

TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of ACS. Eur. H J August 29, 2015.
6
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Phóng thích chất chỉ điểm tổn thương

cơ tim ở HC ĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment
elevation acute coronary syndrome. June 14, 2007 7
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Rối loạn nhịp nhanh

Suy tim

Các trường Tăng huyết áp cấp cứu

Bệnh nội khoa nặng (vd: sốc/nhiễm trùng huyết/bỏng)
hợp bệnh Viêm cơ tim

ngoài NMCTC Bệnh cơ tim Tako-Tsubo

Bệnh tim cấu trúc (vd: hẹp van ĐMC)

type 1, có Bóc tách động mạch chủ

tăng troponin
Thuyên tắc phổi, tăng áp phổi
Rối loạn chức năng thận
Co thắt động mạch vành
Biến cố thần kinh cấp (vd: đột quỵ hoặc xuất huyết dưới nhện)
Chấn thương tim hoặc phẫu thuật tim (Mổ bắc cầu mạch vành, đặt
stent MV, cắt đốt, tạo nhịp, chuyển nhịp hoặc sinh thiết nội mạc tim)
Suy giáp/ cường giáp
Bệnh tẩm nhuận (vd: amyloid, bệnh ứ sắt, sarcoidosis, xơ cứng bì)
Độc chất hoặc thuốc gây độc tính trên tim (vd: doxorubicin, 5-
fluorouracil, Herceptin, nộc độc rắn)
Thể dục gắng sức quá mức
Hủy cơ vân

TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of ACS. Eur. H J August 29, 2015.
8
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Chẩn đoán phân biệt NMCTC với

các đau ngực cấp khác
Tim Phổi Mạch máu Dạ dày-ruột Chỉnh hình Khác

Viêm cơ tim, màng Thuyên tắc phổi Bóc tách ĐMC Viêm thực quản, Bệnh cơ xương Rối loạn lo âu
ngoài tim co thắt hay trào
Bệnh cơ tim ngược thực quản
Rối loạn nhịp Tràn khí màng Phình ĐMC có Viêm, loét dạ dày Chấn thương Zona
nhanh phổi triệu chứng ngực
Suy tim cấp Viêm phế quản, Đột quỵ Viêm tụy Viêm/chấn Thiếu máu
viêm phổi thương cơ
Cơn THA cấp cứu Viêm màng phổi Viêm túi mật Viêm khớp sụn
sườn
Hẹp van ĐMC Bệnh cột sống
cổ
Bệnh cơ tim Tako-
Tsubo
Co thắt mạch vành

Chấn thương tim

TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of ACS. Eur. H J August 29, 2015.
9
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Khuyến cáo về chẩn

đoán, lượng định
nguy cơ và theo dõi
nhịp b/n nghi
NMCTC/KSTCL (1)
- Triệu chứng, dấu sinh tồn, ECG,
chỉ điểm sinh học (I, A)
- ECG trong vòng 10 phút (I, B)
- Đo thêm V3R, V4R, V7- V9 (I, C)
- hs-TnT hoặc I: kết quả trong 60
phút (I, A)

TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of ACS. Eur. H J August 29, 2015.
10
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Khuyến cáo về chẩn

đoán, lượng định
nguy cơ và theo dõi
nhịp b/n nghi
NMCTC/KSTCL (2)

- Nên dùng GRACE score, TIMI

score (I, B)
- Siêu âm tim (I, C)
- MDCT động mạch vành (IIa, A)

TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the

management of ACS. Eur. H J August 29, 2015.
11
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Các biện pháp điều trị cấp thời

HCĐMVC/KSTC
vĐiều trị chống TMCB: chẹn bêta, nitrates,
ức chế calci (nhóm non-DHP), nicorandil

vĐiều trị chống đông

vChống kết tập tiểu cầu

vTái lưu thông ĐMV

12
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Selection of non-ST-elevation acute coronary syndrome treatment

strategy and timing according to initial risks tratification

Cardiogenic shock

GRACE score >140

TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European

Heart Journal (2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394 13
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Khuyến cáo sử
dụng thuốc chống
TMCB trên b/n
HCĐMVC/KSTC

- Chẹn beta (I, A)

- Nitrate TM hay dưới lưỡi (I, C)
- Đau thắt ngực do co mạch: UC
calci và nitrate

TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi:
10.1093/eurheartf/ehv 320 14
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Điều trị
chống huyết
khối trong tái
tưới máu cơ
tim

TL: Neumann FJ at al. 2018

ESC/EACTS Guidelines on myocardial
revascularization. European Heart
Journal (2018) 00, 1–96.
doi:10.1093/eurheartj/ehy394
15
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Lưu đồ sử dụng
thuốc chống
huyết khối ở
bệnh nhân sau
can thiệp ĐMV

High bleeding risk is considered as an

increased risk of spontaneous bleeding
during DAPT (e.g.PRECISE-
DAPTscore>_25). Colour-coding refers
to the ESC classes of
recommendations (green= class
I;yellow=classIIa;andorange = class IIb).

* Ticagrelor > Clopidogrel

TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS

Guidelines on myocardial revascularization.
European Heart Journal (2018) 00, 1–96.
doi:10.1093/eurheartj/ehy394
16
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Lưu đồ sử dụng
thuốc chống kết
tập tiểu cầu ở BN
có chỉ định dùng
thuốc kháng
đông uống sau
can thiệp ĐMV

* A + Clopidogrel

TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on

myocardial revascularization. European Heart Journal
(2018) 00, 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394
17
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Điều trị nội khoa,

phòng ngừa thứ
cấp và kế hoạch
theo dõi sau tái
lưu thông ĐMV

TL: Neumann FJ at al. 2018 ESC/EACTS Guidelines

on myocardial revascularization. European Heart
Journal (2018) 00, 1–96.
doi:10.1093/eurheartj/ehy394
18
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Điều trị lâu dài sau can thiệp ĐMV

vCác thuốc giúp kéo dài đời sống
vThay đổi lối sống:
-Ăn chay (Vegans)?
-Ăn kiểu paleo?
-Ăn chế độ trung dung?
-Tập thể dục
vVấn đề kháng kết tập tiểu cầu kép

19
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Điều trị lâu dài sau tái lưu thông ĐMV

vSiêu âm tim trước và sau tái thông ĐMV
vGiảm cân
vThể dục: 30-60 phút/ngày
vỔn định đường huyết, huyết áp, lipid máu
vLDL-C < 70 mg% hoặc < 50 mg%
vChế độ ân: vegans (nguyên TT Mỹ B.Clinton);
paleo food; rau củ quả, tinh bột kèm cá
vChống trầm cảm+++
vChủng ngừa cúm mỗi năm
vCác thuốc kéo dài đời sống: UCMC, chẹn beta,
statins, chống kết tập tiểu cầu
20
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Nghiên cứu về điểm cắt của troponin/

bệnh thận mạn có NMCTC

vNghiên cứu đa trung tâm, khảo sát hiệu

quả 7 xét nghiệm cTn/ b/n nghi ngờ NMCT
v28/3 b/n tham gia; 447 (16%) có rối loạn
CN thận (eGFR < 60ml/mm/1.73m2)
vKết quả:
- cTn: độ chính xác cao chẩn đoán NMCTC/b/n RLCN thận
- Sử dụng điểm cắt nồng độ cTn cao hơn ở b/n RLCN thận

TL: Twerenbold R et al. Criculation 2015; 131: 2041-2050 21

Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Mức cơ bản của cTn b/n lúc nhập viện với

chẩn đoán sau cùng không NMCT

TL: Twerenbold R et al. Criculation 2015; 131: 2041-2050 22

Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Chẩn đoán NMCT cấp ở b/n suy thận

dùng hs-troponin T
vBối cảnh:
- Độ chính xác của hs-cTnT trong chẩn đoán NMCTC/ bệnh
thận mạn
vPhương pháp:
- 2249 b/n đau ngực nhập viện
- 19.5% có e-GFR < 60ml/mm/1.73m
- 1108 (49.3%) có NMCTC KSTCL
vKết luận
- Điểm cắt hs-cTnT cao hơn/ b/n bệnh thận mạn
- eGFR < 30ml/m/1.73: điểm cắt hs-TnT= 143.6 ng/L
- eGRE[30-60 ml/m/1.73]: điểm cắt hs-TnT = 54 ng/L

TL: Huang H et al. Cli Chem Lab Med 2015; 53 (5): 723-730 23
Cđ và đt HCĐMVC không ST chênh lên: Cn 2019

Kết luận
vTroponin: vai trò thiết yếu trong chẩn đoán HCĐMVC

vCần quan tâm đến các bệnh lý ngoài ĐMV làm gia
tăng troponin

vBệnh thận mạn có ảnh hưởng đến điểm cắt của

troponin trong chẩn đoán NMCTC

vhs-TnT: chất chỉ điểm sinh học hiệu quả trong chẩn
đoán NMCTC trên b/n bệnh thận mạn
24