HUYẾT KHỐI TRÊN VAN NHÂN TẠO

Tiêu sợi huyết hay Phẫu thuật?

BS. NGUYỄN TUẤN HẢI

Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội
 CÁC LOẠI VAN NHÂN TẠO

VAN CƠ HỌC
Van bi
Van một cánh (một đĩa)
Van hai cánh (hai đĩa)

VAN SINH HỌC St. Jude

Van dị loài (xenograft) CarboMedics

Bò
Lợn
Van đồng loài (allograft)
Van tự thân
Tạo hình từ màng ngoài tim
Van ĐM phổi (Ross)
 SO SÁNH BIẾN CHỨNG TRÊN VAN NHÂN TẠO

NGUY CƠ BIẾN CHỨNG VAN CƠ HỌC VAN SINH HỌC

TỬ VONG + +
CHẢY MÁU ++ +
HUYẾT KHỐI (1) + +
MỔ LẠI + ++
VIÊM NỘI TÂM MẠC (2) + +

(1) Nguy cơ đột quỵ hiệu chỉnh ở BN van sinh học thấp hơn
(2) Nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi theo dõi lâu dài, ở BN
van sinh học cao hơn

Circulation. 2013;127(16):1647
J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Jul;132(1):20-6
 HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO
Tỷ lệ: 0,3 – 1,3%/năm ở các nước phát triển, và 5,7 –
6,1%/năm ở các nước đang phát triển
-Tỷ lệ cao ở những bệnh nhân điều trị chống đông không
đạt liều
-Deviri E: 70% bệnh nhân có huyết khối van nhân tạo
không đạt liều chống đông
Vị trí van:
-Nguy cơ huyết khối van hai lá nhân tạo cao hơn gấp 2 lần
so với van ĐMC
- Nguy cơ huyết khối van ba lá nhân tạo cao hơn gấp 20
lần so với van nhân tạo bên tim trái

J Am Coll Cardiol. 1991;17(3):646

Heart. 2007 Jan;93(1):137-42
 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
Cơ năng và toàn thân:
- Không triệu chứng lâm sàng
- Suy tim: phù phổi cấp, khó thở, sốc tim
- Đau ngực cấp; ngất, xỉu
- Tắc mạch hệ thống
Khám thực thể tại tim:
- Nhịp tim nhanh
- Tiếng van nhân tạo (cơ học) mờ, tiếng thổi mới xuất hiện
Hỏi bệnh, tập hợp hồ sơ cũ:
- Thời gian xuất hiện triệu chứng
- Biên bản phẫu thuật: thời gian thay van, loại van, kích thước
van
- Kết quả SÂ tim trước, kết quả theo dõi chống đông…
 CẬN LÂM SÀNG
ACC/AHA - 2014

Khuyến cáo Mức độ Bằng chứng

Chỉ định SÂ qua thành ngực trong trường hợp nghi ngờ
huyết khối van nhân tạo để đánh giá mức độ rối loạn huyết I B
động và theo dõi xử trí rối loạn chức năng van

Chỉ định SÂ qua thực quản để đánh giá kích thước huyết
khối và sự vận động của van I B

Có thể soi x- quang tim hoặc chụp cắt lớp (CT) để đánh giá
sự vận động van IIa C
 SIÊU ÂM DOPPLER TIM
VAI TRÒ

1. Là thăm dò cận lâm sàng chủ đạo:

• Không xâm nhập
• Đánh giá cấu trúc và chức năng van nhân tạo
2. Siêu âm tim qua thành ngực
• Là phương pháp theo dõi chính
• Đánh giá hoạt động van nhân tạo: Bình thường? Hẹp?
• Phát hiện biến chứng van nhân tạo: Tắc nghẽn? Hở?
3. Siêu âm tim qua thực quản
• Đánh giá kích thước của huyết khối
• Phát hiện rối loạn chức năng van, nhất là vị trí van hai lá,
ba lá
• Phát hiện biến chứng sùi
 SIÊU ÂM DOPPLER TIM
VAN NHÂN TẠO HOẠT ĐỘNG BÌNH THƯỜNG

Journal of the American Society of Echocardiography 2009

 SIÊU ÂM DOPPLER TIM
VAN NHÂN TẠO HOẠT ĐỘNG BÌNH THƯỜNG

Journal of the American Society of Echocardiography 2009

 NGUYÊN NHÂN GÂY KẸT VAN

12%

11%

J Am Coll Cardiol. 1991;17(3):646

JASE, 22 (9), 1086.e1–1086.e3
Eastern Journal of Medicine: 10 (2005): 10-14
 PHÂN BIỆT PANNUS VÀ HUYẾT KHỐI

Cánh van nhân tạo

Vòng chỉ khâu ngoài van nhân tạo

 VAN ĐMC CƠ HỌC

Otto Catherine M. Echocardiography Review guide, 2011

 VAN HAI LÁ CƠ HỌC

Otto Catherine M. Echocardiography Review guide, 2011

 HUYẾT KHỐI TRÊN VAN HAI LÁ NHÂN TẠO

Chênh áp trung bình = 25 mmHg

Otto Catherine M. Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, 2013

 TIÊU SỢI HUYẾT hay PHẪU THUẬT

1.Phẫu thuật trong tình trạng cấp

1. Nguy cơ chảy máu ???
cứu ???
2. Nguy cơ tắc mạch hệ thống?
2. Bệnh nhân mổ tim: phải phẫu
3. Nguy cơ tái phát huyết khối?
thuật lại

1. Tử vong trong 30 ngày: 7 % 1. Tử vong quanh phẫu thuật: 10 -15%

2. Tỷ lệ thành công 75% 2. Tử vong càng cao nếu suy tim trước
3. Biến cố tắc mạch 13% phẫu thuật càng nặng (NYHA I-II: <5%;
4. Biến cố chảy máu 6 % NYHAIV 17,5%)
TIÊU SỢI HUYẾT hay PHẪU THUẬT

J Am Coll Cardiol 2013;62:1731–6

 CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH
ACC/AHA - 2014

Khuyến cáo Mức độ Bằng chứng

Nên điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết trong

trường hợp huyết khối van tim trái, sớm (<
IIa B
14 ngày), NYHA I- II, kích thước nhỏ (< 0,8
cm2)
Điều trị tiêu sợi huyết là chỉ định hợp lý cho
IIa B
huyết khối trên van nhân tạo bên phải
 CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp)

ACC/AHA - 2014

Khuyến cáo Mức độ Bằng chứng

Phẫu thuật cấp cứu được khuyến cáo trong

trường hợp huyết khối van nhân tạo bên tim I B
trái kèm theo suy tim nặng (NYHA III, IV)
Cân nhắc phẫu thuật cấp cứu trong trường

hợp huyết khối van nhân tạo bên tim trái, di IIa C

động hoặc kích thước lớn (> 0,8 m2 )

 TIÊU SỢI HUYẾT liều thấp, truyền chậm, có
SÂTQ theo dõi
Nghiên cứu PROMETEE:
120 BN huyết khối van cơ học
• 64,2% tắc nghẽn
• 35,8% không tắc nghẽn

Truyền rt-PA:
• Liều 25 mg trong 25 giờ
• Theo dõi bằng SÂTQ • Tỷ lệ thành công: 90%

• Có thể lặp lại • Tỷ lệ biến chứng: 6,7%

Am Heart J. 2015;170:409–18
CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH
Cập nhật 2017 của ACC/AHA - 2014

Circulation. 2017;135:e1159–e1195.
 CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp)

ESC/EACTS - 2017

VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC Mức độ Bằng chứng

Phẫu thuật khẩn cấp/cấp cứu được khuyến

cáo trong trường hợp huyết khối van nhân
I C
tạo gây tắc nghẽn, ở BN tình trạng trầm
trọng, không có bệnh lý phối hợp nặng.

European Heart Journal (2017) 38, 2739–2791

 CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp)

ESC/EACTS - 2017

VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC Mức độ Bằng chứng

Cân nhắc dùng tiêu sợi huyết nếu phẫu thuật

không sẵn sàng, hoặc nguy cơ cao khi phẫu IIa C
thuật hoặc huyết khối van cơ học bên PHẢI
Cân nhắc phẫu thuật trong trường hợp huyết

khối van nhân tạo lớn (> 10 mm) không gây IIa C

tắc nghẽn, có biến chứng tắc mạch.

European Heart Journal (2017) 38, 2739–2791

 CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp)

ESC/EACTS - 2017

VAN NHÂN TẠO SINH HỌC Mức độ Bằng chứng

Điều chỉnh chống đông tối ưu với kháng

vitamin K và /hoặc Heparin BTĐ trong trong
trường hợp huyết khối van sinh học, được I C

khuyến cáo đầu tiên trước khi cân nhắc can

thiệp lại.

European Heart Journal (2017) 38, 2739–2791

 Nghi ngờ
HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC Phẫu
KHÔNG GÂY TẮC NGHẼN thuật

SIÊU ÂM TIM (SÂTN + SÂTQ/Fluoroscopy)

Tiêu sợi
huyết
HK không gây tắc nghẽn van
Theo
Tối ưu hóa chống đông: Theo dõi Lâm sàng + SÂ dõi

Không Biến cố thuyên tắc (lâm sàng/não/hình ảnh) Có

Huyết khối lớn (≥ 10mm) Huyết khối lớn (≥ 10mm)

Không Có Tối ưu hóa chống đông: Theo dõi

Không Có
Còn huyết khối hoặc thuyên tắc

Không Có
Theo dõi Phẫu thuật (hoặc Tối ưu hóa
tiêu sợi huyết nếu chống
Tối ưu hóa chống đông và theo dõi nguy cơ p/t cao) đông

Huyết khối biến mất/giảm Huyết khối vẫn tồn tại

Phẫu thuật (hoặc tiêu sợi
Theo dõi Không Tắc mạch tái phát Có huyết nếu nguy cơ p/t cao)
 Nghi ngờ
HUYẾT KHỐI GÂY TẮC NGHẼN
VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC

SIÊU ÂM TIM
(SÂTN + SÂTQ/Fluoroscopy)

HK gây tắc nghẽn van

Không Có
Tình trạng lâm sàng trầm trọng

Tình trạng đông máu Có thể tổ chức phẫu

không kiểm soát tốt thuật ngay lập tức

Không Có
Không Có

Heparin BTĐ ± Aspirin

Thất bại Thành công Theo Tiêu sợi Phẫu

dõi huyết thuật

Nguy cơ cao với phẫu thuật

Không Có
Phẫu thuật Tiêu sợi huyết 2017 ESC/EACTS Guidelines
TIÊU SỢI HUYẾT hay PHẪU THUẬT

1. Có tắc nghẽn van nhân tạo

không?
2. Vị trí tắc nghẽn (van tim bên
trái – bên phải)
3. Kích thước của huyết khối
4. Tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân (NYHA, đột quỵ)
 TIÊU SỢI HUYẾT
1.Phẫu thuật và PTV giàu kinh
nghiệm không sẵn sàng
2. Nguy cơ phẫu thuật cao
3. Không có chống chỉ định với TSH
4. Bị HK van nhân tạo lần đầu
5. NYHA từ I – III
6. Huyết khối nhỏ (< 0,8 cm2)
7. Không có huyết khối nhĩ trái
8. Không có bệnh mạch vành
9. Không có bệnh van tim khác
10. Quan sát thấy huyết khối
11. Bệnh nhân lựa chọn
J Am Coll Cardiol 2017;70:252–89
hay PHẪU THUẬT
1.Phẫu thuật và PTV giàu kinh
nghiệm sẵn sàng
2. Nguy cơ phẫu thuật thấp
3. Chống chỉ định với TSH
4. HK van nhân tạo tái phát
4. NYHA IV
5. Huyết khối lớn (> 0,8 cm2)
6. Huyết khối nhĩ trái
7. Bệnh ĐMV phối hợp,cần CABG
8. Có bệnh van tim khác
9. Có thể là pannus
10. Bệnh nhân lựa chọn
 QUY TRÌNH XỬ TRÍ CẤP CỨU

Bước 3: Điều trị tiêu sợi huyết (chú ý chống chỉ định)
- Huyết khối van tim phải, kích thước lớn hoặc NYHAIII-IV
- Huyết khối van tim trái, kích thước nhỏ (< 0,8 cm2 hoặc < 10
mm),NYHAI- II
- Huyết khối van tim trái, lớn (>0,8cm2/>10mm); NYHAIII-IV, nhưng
không thể phẫu thuật
- Phác đồ điều trị tiêu sợi huyết:
- Ateplase 10 mg bolus + 90 mg truyền TM trong vòng 2 giờ
- Steptokinase liều nạp 500.000UI x 20 phút + 1.500.000UI x 10 giờ
- Heparin được truyền duy trì sao cho aPTT đạt 1,5 – 2 lần
- SÂ tim qua thực quản: Đánh giá hiệu quả tiêu sợi huyết
 QUY TRÌNH XỬ TRÍ CẤP CỨU

Bước 4: Chỉ định phẫu thuật cấp cứu

- Huyết khối van tim trái, lớn (> 0,8 cm2/>10mm); NYHAIII-IV
- Tiêu sợi huyết thất bại
- Kẹt van do pannus
- Chú ý:
- Khả năng triển khai phẫu thuật cấp cứu của đơn vị
- Toàn trạng của bệnh nhân cho phép phẫu thuật (chức năng
tim, tình trạng toàn thân)
 QUY TRÌNH XỬ TRÍ CẤP CỨU
Bước 5: Theo dõi và đánh giá lâu dài
- Không tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật với huyết khối nhỏ (≤ 5 mm),
không gây tắc nghẽn.
- Nên duy trì phối hợp heparin 17.000UI x 2 lần/ngày TDD với kháng
vitamin K (INR 2,5 – 3,5) tối thiểu 3 tháng.
- Có thể phối hợp aspirin 50 – 100mg/ngày
- Đánh giá kết quả điều trị tiêu sợi huyết:
- Tiêu sợi huyết thành công: huyết khối tan hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn +
cải thiện huyết động
- Tiêu sợi huyết thất bại: không cải thiện huyết động 24 – 72 giờ sau khi dừng
truyền
- Theo dõi chặt chẽ + lâu dài hiệu quả chống đông + SÂ tim
 KẾT LUẬN
1. Huyết khối van nhân tạo là biến chứng trầm trọng, không phải

hiếm gặp ở các nước đang phát triển như Việt Nam

2. Chú trọng tư vấn + giáo dục bệnh nhân tái khám và theo dõi xét

nghiệm đông máu định kỳ

3. Quyết định tiêu sợi huyết hay phẫu thuật cấp cứu phụ thuộc nhiều

yếu tố, nhưng đều phải KHẨN TRƯƠNG + CHÍNH XÁC + CÓ SỰ

PHỐI HỢP của cả NỘI – NGOẠI tim mạch

https://news.zing.vn