CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO

CÔNG BỐ TẠI ESC 2020

TS.BS. Đinh Huỳnh Linh

Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
Bộ môn Tim mạch, Trường đại học Y Hà Nội
Xung đột quyền lợi

• Không có xung đột quyền lợi

Khuyến cáo về ADHD: Hoàn cảnh
• Bản khuyến cáo 2010 (Grown-up
Congenital Heart Disease): không đề
cập RL nhịp tim, tăng áp phổi, khác
biệt giới tính của BN,...
• Nhiều nghiên cứu cập nhật
• Phân tầng nguy cơ để quyết định
thời điểm phẫu thuật / can thiệp
• Can thiệp qua đường ống thông
• Điều trị: tăng áp phổi, dùng thuốc
chống đông
• BN tim bẩm sinh ngày càng có tuổi
đời lớn hơn
• Quan điểm mới: bệnh tim bẩm sinh là
tình trạng bệnh mạn tính kéo dài suốt
đời
Khuyến cáo về ADHD: Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh: bệnh lý tim bẩm sinh đã được sửa chữa (Fallot 4, TGA, sau Fontan...)
Khuyến cáo về ADHD: Tiếp cận bệnh nhân
• Khám lâm sàng
• Siêu âm tim
• MRI, CT: giải phẫu, chức năng, huyết động...
• Test gắng sức tim phổi (CPET), test đi bộ 6 phút
• Thông tim: sức cản mạch phổi
• Biomarkers: hs-CRP, hs-Troponin, NT-ProBNP

Nhẹ Trung bình Nặng

• Bất thường giải phẫu ĐMV • Tim bẩm sinh có tăng áp phổi (gồm cả
• Hẹp van ĐMC Eisenmenger)
• Tổn thương van tim đơn độc
• Kênh nhĩ thất chung • Tim bẩm sinh có tím
(van ĐMC hai lá, hẹp ĐMP
nhẹ, van hai lá hình dù) • Ebstein • Tâm thất hai đường ra
• TLN, TLT, ống ĐM lỗ nhỏ • TLN, TLT, ống ĐM không được sửa chữa • Sau mổ Fontan
• Marfan • Gián đoạn ĐMC
• TLN, TLT, ống ĐM đã sửa
chữa, không có biến đổi sinh • Hẹp van ĐMP, thân ĐMP • Teo van ĐMP (tất cả các thể)
lý bệnh (giãn buồng tim, giảm • Fallot đã sửa chữa • Đảo gốc đại ĐM
chức năng tim, TALĐMP) • Tim một thất
• Phình xoang Valsava
• Đảo gốc đại động mạch có sửa chữa • Thân chung đại động mạch
Khuyến cáo ADHD: Nguy cơ và điều trị
Nguy cơ Điều trị
• Phẫu thuật vs Can thiệp qua catheter
• Suy tim
• Duy trì nhịp xoang: RF nếu SVT
• Rối loạn nhịp tim
• ICD: nhanh thất / rung thất được cứu sống
• AVRT, rung nhĩ, nhanh nhĩ
• Điều trị chống đông cho BN TALĐMP
• Nhanh thất/đột tử
• CHA2DS2-Vasc / HAS-BLED, hoặc TS
• Suy nút xoang/bloc nhĩ thất huyết khối
• Tăng áp phổi: ALĐMP trung bình khi • NOAC ≥ VKA
nghỉ > 20mmHg (trước đây: ≥ 25) • Điều trị BN tim bẩm sinh có tím
• Trước mao mạch: PVR≥3WU,
• Chỉ rút máu nếu Hct > 65%, do nguy cơ
PAWP≤15
thiếu máu thiếu sắt
• Sau mao mạch: PVR<3 WU,
• Tránh leo núi > 2500m
PAWP>15
• Dự phòng VNTMNK cho mọi BN
• Phối hợp: PVR≥3 WU, PAWP>15
• Suy tim: tiên lượng và tình huống cụ thể?
Khuyến cáo ADHD: Các bệnh cảnh lâm sàng
1. Bệnh nhân tăng áp phổi:
• Eisenmeger, 6-MW < 450m: thuốc ức chế thụ thể endothelin (Bosentan) là lựa chọn đầu tay
• BN nữ: chống chỉ định có thai. Thuốc tránh thai đường uống: tăng nguy cơ huyết khối
2. Luồng shunt trong tim (TLN, TLT, CÔĐM)
• Có quá tải thất (hoặc tắc mạch nghịch thường với TLN), không có TALĐMP: chỉ định đóng lỗ
thông bất kể triệu chứng LS (I)
• PVR 3-5 đv Wood, Qp:Qs > 1,5: đóng lỗ thông (IIa)
• PVR ≥ 5 đv Wood, Qp:Qs > 1,5: cân nhắc đóng lỗ thông (IIb)
• PVR ≥ 5 đv Wood, Eisenmenger: chống chỉ định đóng lỗ thông (III)
• Đóng lỗ thông qua catheter: nếu kỹ thuật cho phép
3. Tắc nghẽn đường ra thất trái
• Có triệu chứng LS và suy tim: phẫu thuật
• Không triệu chứng: test gắng sức hoặc can thiệp nếu chênh áp > 40mmHg
4. Hẹp eo ĐMC
• Quyết định can thiệp: huyết áp, gradient, đặc điểm giải phẫu
• Đặt stent: lựa chọn ưu tiên
Khuyến cáo ADHD: Các bệnh cảnh lâm sàng
5. Tắc nghẽn đường ra thất phải (hẹp van, trên van, dưới van ĐMP)
• Khảo sát kỹ áp lực thất phải, tốc độ dòng qua van ba lá
• Can thiệp qua catheter (nong van ĐMP, đặt stent ĐMP đoạn xa)
Có đủ bằng chứng khoa học để
6. Bệnh Ebstein
• Ưu tiên sửa van nếu HoBL nhiều, thời điểm còn chưa thống nhất đưa ra khuyến cáo "tương đối" cụ
• Điều trị WPW bằng RF thể trong từng trường hợp
7. Ống nhĩ thất chung (toàn phần/bán phần):
• Phẫu thuật sửa van ở BN có triệu chứng
8. Tứ chứng Fallot (đã sửa chữa)
• Nguy cơ RL nhịp thất/đột tử: QRS > 180ms, suy thất trái, suy thất phải, nhịp nhanh thất khi kích thích điện
học, TS rối loạn nhịp nhĩ
• Chỉ định phẫu thuật: tắc nghẽn ĐRTP, HoP nhiều
9. Bất thường ĐMV (xuất phát bất thường, ALCAPA, rò ĐMV):
• Chụp CT ĐMV là thăm dò được ưu tiên
• Quyết định điều trị: nghiệm pháp gắng sức
• Rò ĐMV: triệu chứng lâm sàng và đặc điểm shunt để quyết định can thiệp hay phẫu thuật
10. Điều trị RL nhịp
Khuyến cáo về NSTEMI-ACS: Hoàn cảnh
• Bản khuyến cáo cũ: ACS 2015

• Định nghĩa NMCT toàn cầu lần thứ 4

(2018)
• Khuyến cáo mới: STEMI (ESC 2017),
tái tưới máu ĐMV (ESC 2018), hội
chứng ĐMV mạn (ESC 2019)
• Xét nghiệm hs-Troponin

• Nhiều nghiên cứu mới về thuốc

kháng kết tập tiểu cầu (prasugrel,
ticagrelor, liệu pháp xuống thang,
DAPT kéo dài,...) và NOAC
• Stent thế hệ mới

• Khái niệm MINOCA, SCAD

Khuyến cáo về NSTEMI-ACS: Rule in / Rule out

• Thời điểm xét nghiệm hs-cTn: 0/1h,

hoặc 0/2h, thay cho 0/3h
• Giá trị chẩn đoán: TnT = TnI, giá trị
tiên lượng: TnT > TnI
• Không có chỉ định xét nghiệm thường
quy CK, CK-MB thay cho hs-cTn
Khuyến cáo về NSTEMI-ACS: Thuốc chống đông / chống kết
tập tiểu cầu
• Aspirin + ticagrelor/prasugrel: tốt hơn
aspirin + clopidogrel (PLATO, TRITON-
TIMI)
• ISAR-REACT: prasugrel tốt hơn
ticagrelor: giảm biến cố, tăng tỉ lệ tuân trị
• Dùng DAPT sớm: trước khi chụp ĐMV vs
sau khi chụp ĐMV: tăng chảy máu,
không giảm biến cố tắc mạch (ACCOAST,
SCAAR)
Khuyến cáo NSTEMI-ACS: Chỉ định can thiệp
• Thời điểm can thiệp: Không thay đổi so với
khuyến cáo trước đó
• BN nguy cơ cao nhất sẽ hưởng lợi nhiều nhất
Điểm mấu chốt:
• ĐM quay tốt hơn ĐM đùi (RIVAL,
MATRIX)
• DES tốt hơn BMS
• Cách xác định ĐMV thủ phạm dựa
trên kết quả chụp ĐMV
• Tái tưới máu toàn bộ nếu không có
sốc tim (IIa)
• Tái tưới máu toàn bộ trong cùng một
thì (IIb), cho các ĐMV không phải
ĐMV thủ phạm có FFR < 0,8 (IIb)
• Định nghĩa (SCAD) và xử trí bóc tách
ĐMV tự phát: vai trò của IVUS/OCT
• PCI vs CABG: áp dụng khuyến cáo về
tái tưới máu ĐMV 2018
Khuyến cáo NSTEMI-ACS: Điều trị sau PCI (không rung nhĩ)
• DAPT > 12 tháng: nguy
cơ tắc mạch cao, nguy
cơ chảy máu thấp
• DAPT > 12 tháng (cùng
ASA): C 75mg, hoặc P
10mg, hoặc T 60/90mg
(PEGASUS-TIMI54)
• Phối hợp ASA +
rivaroxaban 2,5mg
b.i.d. sau 12 tháng
(COMPASS)
• Nguy cơ chảy máu cao:
PRECISE-DAPT ≥ 25 dừng DAPT sớm
hoặc tiêu chuẩn ARC-HBR
• Liệu pháp xuống thang:
• ĐTĐ 2, bệnh nhiều thân ĐMV, TS NMCT, tổn thương nhiều mạch, bệnh lý xét nghiệm hoạt tính
viêm hệ thống, suy thận, trẻ tuổi (≤ 45 tuổi) tiểu cầu / đánh giá lâm
• ≥ 3 stent, ≥3 tổn thương, stent ≥ 60mm, can thiệp phức tạp, TS tắc stent sàng
Khuyến cáo NSTEMI-ACS: Điều trị sau PCI ở BN rung nhĩ
Khuyến cáo NSTEMI-ACS: Tiêu chuẩn quản lý chất lượng

1. Tổ chức: hs-cTn, tham gia registry

2. Chiến lược tái tưới máu: chụp ĐMV trong vòng 24h nếu có chỉ
định, đường vào ĐM quay

3. Đánh giá nguy cơ nội viện: siêu âm tim, LDL-C

4. Dùng thuốc chống đông máu trong bệnh viện: DAPT

5. Dùng thuốc sau ra viện: statin, ƯCMC, chẹn beta

6. Sự hài lòng của người bệnh

7. Tỉ lệ tử vong 30 ngày
Khuyến cáo về tim mạch thể thao: Hoàn cảnh
• Nguyên tắc chung: tăng vận động là
biện pháp dự phòng và điều trị bệnh
tim mạch

• Ngày càng nhiều BN tim mạch mạn

tính chơi thể thao

• Người có bệnh tim mạch nên tập

luyện mức độ nào?

• Nguy cơ tim mạch khi tập luyện thể

thao

• Trước đây: thể thao chỉ là một phần

của các bản khuyến cáo (bệnh van
tim, bệnh ĐMV,...)
Khuyến cáo về tim mạch thể thao: Tiếp cận bệnh nhân

Đặc thù môn thể thao: kỹ năng, sức

mạnh, hay sức bền Người khoẻ mạnh bình thường

Người có nguy cơ bệnh tim

Tập giải trí hay tập thi đấu mạch: béo phì, ĐTĐ, người
cao tuổi

Mức độ gắng sức của cơ thể

Bệnh nhân tim mạch: THA, bệnh mạch
vành, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim,
Đánh giá bệnh nhân: bệnh tim bẩm sinh
• Lâm sàng, siêu âm tim
• Phân tầng nguy cơ
• Test gắng sức tim phổi
• Nguy cơ đột tử
 Khuyến cáo về tim mạch thể thao: Mức độ gắng sức 18

Chay365.com
Copyright 2019 by chay365.com
Khuyến cáo về tập thể thao: Các bệnh lý tim mạch

Tăng huyết áp Bệnh ĐMV Suy tim

Rối loạn nhịp tim Bệnh tim bẩm sinh

Bệnh van tim
Khuyến cáo về tim mạch thể thao: Bệnh nhân tim mạch

• Người bình thường (kể cả nguy cơ ĐMV cao): tập 150 phút/tuần
• Phân tầng nguy cơ: nếu nguy cơ thấp vẫn có thể tập thể thao
(suy tim EF bảo tồn, bệnh ĐMV mạn không triệu chứng, rối loạn
nhịp trên thất, NTT/T)
• Bệnh van tim có triệu chứng hoặc EF giảm: không chơi thể thao
• Bệnh nhân có RL nhịp do bất thường kênh ion: ICD
 Khuyến cáo về tim mạch thể thao: Còn thiếu cụ thể và tranh cãi?

Tập chạy marathon làm giảm độ cứng

thành động mạch và giảm số đo huyết áp
Journal of the American College of Cardiology

Volume 75, Issue 1, January 2020

Khuyến cáo về rung nhĩ: Hoàn cảnh
• Tỉ lệ rung nhĩ ngày càng tăng: cứ 3 người
có 1 người có nguy cơ xuất hiện rung nhĩ

• Rung nhĩ: nhiều biến cố tim mạch, gia

tăng gánh nặng cho hệ thống y tế

• Khuyến cáo cũ: ESC 2016

• Các nghiên cứu mới về NOAC, triệt đốt

RF bằng catheter

• Các thiết bị mới theo dõi nhịp tim tại nhà:

rẻ tiền, tiện dụng, chính xác
Khuyến cáo về rung nhĩ: Chẩn đoán
• Chẩn đoán rung nhĩ
• Chẩn đoán xác định: điện tâm đồ 12 chuyển đạo,
hoặc 1 chuyển đạo ghi > 30s
• “Rung nhĩ dưới lâm sàng”: BN không triệu chứng,
ĐTĐ không có rung nhĩ, thiết bị cấy ghép (máy tạo
nhịp, ICD) cho thấy “bằng chứng tần số nhĩ nhanh
(AHRE)”
• Sàng lọc rung nhĩ (Apple Heart Study, Huawei
Heart Study)
• Sàng lọc nguy cơ (bắt mạch, nghe tim, smartphone)
• ≥ 65 tuổi
• THA
• Ngưng thở khi ngủ
• Sàng lọc bằng ĐTĐ
• ≥ 75
Khuyến cáo về rung nhĩ: Đánh giá nguy cơ (4S)
Điều trị rung nhĩ: A = Avoid Stroke

• Thang điểm CHA2DS2-VASc và HAS-BLED

• NOAC tốt hơn thuốc kháng vitamin K
• Rung nhĩ ở bệnh nhân sau PCI
Điều trị rung nhĩ: B = Better Symptom Control

• Điều trị RF: lựa chọn đầu tay cho BN rung nhĩ có suy tim
TS tim mục tiêu: 110CK/phút
(ESC 2016: IIa, ESC 2020: I)
• Điều trị RF: tốt hơn Nội khoa trong duy trì nhịp xoang (ESC
2016: IIa, ESC 2020: I)
Điều trị rung nhĩ: C = Comorbidity Management
Tổng kết về các khuyến cáo ESC 2020

1.Khuyến cáo "mở" đối với bệnh nhân tim mạch

• Bệnh mạn tính kéo dài suốt đời

• Từ giường bệnh đến trong cộng đồng

• Tiếp cận đa chiều để đánh giá người bệnh

• Bệnh tim mạch trong tổng thể các bệnh lý phối hợp, các YTNC, lối sống

2. Hướng dẫn điều trị "cá thể hoá"

• Phân tầng nguy cơ với các thang điểm thiết thực, dễ áp dụng

• Tình huống lâm sàng cụ thể

3.Các tiến bộ mới về công nghệ: thay đổi bộ mặt chẩn đoán và điều trị: chẩn
đoán hình ảnh, biomarkers, NOAC, can thiệp qua catheter, điều trị RF,...
Xin trân trọng cám ơn!