CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH

MÁU NÃO VÀ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT

CAN THIỆP MẠCH NÃO TAI BỆNH
VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

TS. NGUYỄN ĐÌNH TOÀN

BM NỘI- ĐHYD HUẾ
XỬ TRÍ NHỒI MÁU NÃO CẤP
 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ
TIÊU SỢI HUYẾT
• CHỈ ĐỊNH:
– BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO (LS + CTSCAN)
– THỜI GIAN TỪ KHI KHỞI PHÁT ĐẾN ĐIỀU TRỊ 3-
4,5H
– KHÔNG CÓ HÌNH ẢNH XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN
CTSCAN SỌ NÃO
• CHỐNG CHỈ ĐỊNH
– HATT > 185 hoặc HATTr > 110 mm Hg
– CT scan sọ não có XHN hoặc nghi ngờ XHN hoặc XHDN
hoặc NMN diện rộng
– Nghi ngờ XHDN (thậm chí Ctscan âm tính)
– Động kinh khi khởi phát bệnh
– Phẩu thuật sọ não hoặc cột sống, chấn thương đầu, tiền sử
TBMMN (trong 3 tháng gần đây)
– Chấn thương hoặc đại phẩu 3 tháng gần đây
– Tiền sử XHN hoặc phình mạch não hoặc AVM hoặc u não
– Xuất huyết nội gần đây (< 22 ngày)
– Tiểu cầu < 100,000; heparin trong 48h với PTT > 40 hoặc
INR > 1.7
– Xuất huyết nội tạng
 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ
TIÊU SỢI HUYẾT
• CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI
– TUỔI >80
– ĐIỂM NIHSS >25
– DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRƯỚC ĐÓ
– TIỀN SỬ ĐTĐ VÀ NHỒI MÁU NÃO
 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ
TIÊU SỢI HUYẾT
• Thuốc lựa chọn: rtPA biệt dược Actylise
 KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU
TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT
• Thuốc được dùng: rtPA (ACTILYSE)
• Liều: 0.9mg/kg tối đa 90 mg.
• 10% truyền nhanh trong 2 phút phần
còn lại truyền trong 1h.
• Tiên lượng: # 30% cho kết quả tốt.
• Chảy máu có triệu chứng là 6%.
 CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
TRONG ĐỘT QUỴ CẤP
• Aspirin đường uống liều ban đầu 325mg được
khuyến cáo dùng cho bệnh nhân nhồi máu não
cấp trong vòng 24-48h đầu (mức độ bằng
chứng A)
• Hiệu quả của Clopidogrel trong nhồi máu não
cấp chưa được thiết lập (class IIb, mức độ
bằng chứng C)
 VAI TRÒ CHỐNG ĐÔNG
TRONG ĐỘT QUỴ CẤP
• Thuốc chống đông dùng cấp cứu dù với mục
đích dự phòng tái phát đột quỵ, hạn chế lan
rộng tổn thương não hay cải thiện dự hậu đều
không được khuyến cáo điều trị trong nhồi
máu não cấp vì làm tăng nguy cơ xuất huyết
não (class III, mức độ bằng chứng A)
 XỬ TRÍ HA TRONG 24H ĐẦU
• Đối với bệnh nhân NMN cấp có tăng huyết áp
rõ rệt mà không có chỉ định điều trị tiêu sợi
huyết thì mục tiêu hạ HA là 15% trong 24h đầu
sau khởi phát NMN
• Chỉ dùng thuốc hạ áp khi HATT > 220mmHg
hoặc HATTr>120mmHg
(Class I, mức độ bằng chứng C)
 ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
• Trong vòng 24h: chỉ hạ áp khi HATT>220mmHg hay
HATTr>120mmHg. Với bn XHN thì điều trị khi
HA>180mmHg
• Từ 24-48h: cho phép dùng thuốc hạ áp đường uống
nếu HATT>180mmHg
• Từ 48h đến 7 ngày: dùng thuốc hạ áp nếu
HATT>160mmHg
• Điều trị lâu dài: thử nghiệm PROGRESS (dùng
Idapamid 2,5mg/ngày và Peridopril 4mg/ngày) làm
giảm TBMMN tái phát đến 43%
CHỐNG PHÙ NÃO TRONG ĐỘT QUỴ CẤP
• Điều trị giống phù não trong CTSN hay XHN bao
gồm: tăng thông khí, dung dịch muối ưu trương, lợi
niệu thẩm thấu, dẫn lưu não thất và phẩu thuật giảm
áp.
• Không có bằng chứng cho thấy tăng thông khí, lợi
tiểu, Manitol, Corticoid hay các phương pháp điều trị
giảm áp lực nội sọ khác giúp cải thiện dự hậu bệnh
nhân NMN
• Sử dụng thông thường: Manitol 0,25-0,5g/kg đường
TM trong 20 phút. Lập lại mỗi 6h
• Corticoid không được khuyến cáo trong điều trị tăng
áp lực nội sọ do NMN cấp
 MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ KHÁC
• Có chỉ định dùng thuốc hạ sốt khi T>37,5
• Nếu bệnh nhân có động kinh, có thể dùng
thêm các thuốc chống động kinh. Tuy nhiên
không có khuyến cáo dùng để dự phòng
• Nên cho bệnh nhân tập vận động sớm để
tránh các biến chứng sau TBMMN
• Các thuốc bảo vệ tế bào não không cho thấy
có hiệu quả trong điều trị NMN cấp
• Chống chỉ định truyền Glucose ưu trương
VAI TRÒ CÁC THUỐC BẢO VỆ
TẾ BÀO NÃO
ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH
LẤY HUYẾT KHỐI

Nếu bệnh nhân hội đủ điều kiện dùng tiêu sợi

huyết thì phải dùng tiêu sợi huyết đường TM
trước ngay cả khi điều trị can thiệp có sẵn (Class
I, mức độ bằng chứng A)
 TIÊU CHUẨN ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
LẤY HUYẾT KHỐI
• Điểm mRS trước NMN từ 0-1
• NMN cấp đã được điều trị tiêu sợi huyết trong
4,5h
• NMN cấp do tắc ĐM cảnh trong hoặc ĐM não
giữa đoạn gốc (M1)
• Tuổi>18
• NIHSS>6
• ASPECTS>6
PENUMBRA DEVICE
 Merci Retrieval System
®

APM0097_A_1991
CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI
BẰNG SOLITAIRE
TRƯỜNG HỢP MINH HỌA
Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện vì NMN cấp tắc
ĐM sống nền. Thời gian từ khi khởi bệnh đến vào
viện 4h30 phút
TRƯỜNG HỢP MINH HỌA
HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH
 QUY TRÌNH ĐẶT STENT

Luồn catheter lên vị trí hẹp Tiến hành đặt stent

 QUY TRÌNH ĐẶT STENT

Trước đặt Stent Sau đặt Stent

XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT NÃO
Nguyên nhân gây xuất huyết não
• Tăng huyết áp
• Dị dạng động tĩnh mạch não
• Phình mạch não vỡ
• Rối loạn đông cầm máu (dùng thuốc chống
đông kéo dài)
• Bệnh não dạng bột
• NMN chuyển dạng XHN
Nguyên nhân gây xuất huyết não
 XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT NÃO

XỬ TRÍ CẤP • DỰ PHÒNG THỨ PHÁT

• Điều trị bảo tồn – Điều trị tích cực huyết áp
– Kiểm soát HA
– Chống phù não
• Phẩu thuật
– Dẫn lưu máu tụ giảm áp
– Đặt shunt dẫn lưu não
thất
• Điều trị đặc hiệu
– Yếu tố VII
Tiêu chuẩn ngoại khoa :
- Glasgow <9 hoặc giảm dần
- thể tích khối máu tụ >30ml
- Di lệch đường giữa
- không rối loạn hô hấp
XHDN do vỡ phình mạch máu não

Bệnh cảnh lâm sàng của phình mạch não vỡ là xuất huyết dưới nhện
Các vị trí túi phình hay
gặp
 Phân loại hình dáng túi phình


Dạng túi

 Dạng bóc tách  Dạng hình thoi

Kích thước Phân loại
<5mm Túi phình nhỏ

6-15mm Túi phình trung bình

16-25mm Túi phình lớn

>25mm Túi phình khổng lồ

Điều trị:
TÚI PHÌNH MẠCH NÃO

Điều trị bằng phương pháp đặt coil

 Kỹ thuật đặt coil túi phình cổ rộng

1. CHẸN BÓNG –ĐẶT COIL. 2. ĐẶT STENT-COIL

TRƯỜNG HỢP MINH HỌA
Luồn microcatheter đến túi Hình ảnh chụp mạch sau khi
phình để đặt coil đặt coil
TRƯỜNG HỢP MINH HỌA

Túi phình
ĐM thông
trước
TRƯỜNG HỢP MINH HỌA
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
TRƯỜNG HỢP MINH HỌA

TRƯỚC BƠM KEO SAU BƠM KEO

TRƯỜNG HỢP MINH HỌA
Máy chụp DSA tại BV Trường ĐHYD Huế
Quá trình chụp mạch não DSA
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN