GÂY MÊ MỔ TUYẾN GIÁP

1
 Sinh lý các hormone tuyến giáp
• Thyroxine (T4, nửa đời sống: 7 ngày),
Triiodothyronine (T3, nửa đời sống: 1,5 ngày)

• Tác dụng tế bào: T3 (chuyển ở ngoại vi từ T4

thành T3)

• Các hormone tuyến giáp làm tăng chuyển hoá,

thân nhiệt và do vậy tăng lưu lượng tim
• NHƯNG cũng có tác dụng tim mạch trực tiếp
của to T3 2
 Các tác dụng tim mạch
của các hormonbe tuyến giáp

N Eng J Med 2001: 344;501

3
N Eng J Med 2001: 344;501
4
Vị trí tác dụng ở cơ tim của các hormone tuyến giáp

2) Điều hoà âm phospholambam: ▲ chức năng tâm trương

1) Điều hoà dương của 

3) Điều hoà dương của receptor β: tim

nhạy cảm bình thường với kích thích
adrenergic

8
 Cường giáp
• Nữ: 2%; Nam: 0,2 %
• Tăng hoạt động, rối loạn tâm thần, sụt cân, rét
run, toát mổ hôi, ỉa chảy
• Giảm tiểu cầu
• Các tác dụng tim mạch:
- Nhịp tim nhanh, thậm chí rung nhĩ (5 - 15%)
- Suy tim ứ huyết
- Thiếu máu cơ tim

9
10
 ĐẶC TÍNH GIẢI PHẪU CỦA
CƯỜNG GIÁP NGOẠI KHOA
BỆNH BASEDOW
BƯỚU CỐ NHIỀU ADENOMA ĐỘC
GRAVES
NHÂN

BƯỚI ĐỒNG ĐỀU NHIỀU ADENOMA MỘT NHÂN DUY

LAN TOẢ BƯỚU NHÂN ĐỘC NHẤT CƯỜNG VÀ
BASEDOWIFIED CỐ ĐỊNH
11
 Cường giáp: chuẩn bị trước mổ
• Thuốc chẹn β chọn lọc (atenolol) hoặc không (propanolol) : làm chậm nhịp tim mà không thay đổi T3
• ATS: Néomercazol: giảm tổng hợp T4 nhưng chậm tác dụng sau 6 - 8 tuần
• Chế phẩm Iodin 131 hoặcdung dịch Lugol

Mục đích đạt chức năng tuyến giáp

bình thường trước mổ
12
 PHÁC ĐỒ THƯỜNG DÙNG CHẾ PHẨM THUỐC
TRƯỚC MỔ CHO BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP

ATS

XV
LUGOL X
Giọt x 3 lần/ngày V

PROPRANOLOL
40 mg x 4 lần/ngày

Ngày-21 Ngày-14 Ngày-7 Ngày-0 Ngày+7

13
 CẮT TUYẾN GIÁP
(Các chỉ định phẫu thuật)
• Nghi ngờ ung thư
• Các triệu chứng gây tắc đường thở
• Bướu giáp sau xương ức
• Cường giáp tái phát hoặc khôngđáp ứng với
điều trị nội khoa
• Cần thẩm mỹ hoặc lo lắng (bướu giáp nhỏ
nhưng bệnh nhân nhất quyết mổ)
• Hội chứng Hashimoto
• Bướu giáp và đôi khi nhược giáp
15
 Đánh giá trước mổ
• Khám xét bệnh kèm theo về hô hấp, tim mạch
hoặc nội tiết(ví dụ: ung thư tuỷ của tuyến giáp
kèm u tuỷ thượng thận)

• Rối loạn chức năng tuyến giáp

• Soi thanh quản trước mổ (y pháp)

• Đường thở: tắc ?

16
 Đánh giá trước mổ

• Đánh giá thường qui

• Chụp Xquang ngực

Tìm xem có
lệch khí quản

17
 Đánh giá trước mổ

• Trường hợp Xquang chưa đủ: scanner

18
 Kỹ thuật vô cảm: Gây mê toàn thể

• Kỹ thuật thường dùng nhất: Gây mê toàn

thể có đặt NKQ qua miệng

• Mát thanh quản: khó hơn (chúng tôi không

dùng)

• Nếu chèn ép: có khi phải dùng ống NKQ

vòng kim loại xoắn (hiếm khi cần)
19
 Đặt NKQ khó
• Dự kiến hoặc ngoài dự kiến: chiến lược
thường dùng
• Khoảng 6 % đặt NKQ để mổ tuyến giáp
được coi là khó
• Có khả năng cần đến soi phế quản ống mềm
• Có thể khởi mê bằng thuốc mê hô hấp
(sévoflurane).

20
ĐẶT TƯ THẾ BỆNH NHÂN

21
 Gây tê vùng:
Phong bế đám rối cổ nông
• Gây tê vùng được làm sau khởi mê
• Kỹ thuật hiệu quả và an toàn với ít biến chứng
• Vị trí tiêm: 2 cm trên xương đòn gặp bờ sau cơ ức đòn chũm
– 1) bờ sau cơ ức đòn chũm hướng lên phía đầu: 6 ml
– 2) vuông góc với mặt da: 3 ml
– 3) 1 ml dưới da
• Thực hiện:
- Phương tiện: 2 bơm tiêm 10 ml, kim 22 G
- Gây tê vùng: ropivacaïne 0,75 % hoặc marcaïne 0,5 % +
clonidine 75 µg

22
23
Dự phòng đau sau mổ tuyến giáp: Nghiên cứu ngẫu
nhiên, đối chứng, mù kép về phong bế đám rối cổ sâu hai bên
Dieudonne et al. Anesth Analg 2001; 92:1538-42

•Nghiên cứu mù kép so với placebo, 90 bn chia nhóm ngẫu

nhiên
• Gây tê vùng được thực hiện lúc mổ xong
• Không dùng đến morphin ở phòng hồi tỉnh: 6/40 so với
21/47 với nhóm tê vùng
• Không dùng đến morphin trong 24 h đầu: 4/40 so với 16/47
với nhóm tê vùng
• Tổng tiêu thụ morphin trong 24 h: 12 mg (2-30) so với 6 mg
(2-39) với nhóm tê vùng 24
Các tình huống đặc biệt

25
 Cắt tuyến giáp và cường giáp
• Ở khoảng 3/1000 bn = không thể dùng ATS
do tác dụng phụ: giảm bạch cầu, viêm gan,
giảm sản tuỷ xương, hội chứng giống lupus
• Thuốc chẹn β làm giảm triệu chứng
• Lugol: 10 ngày trước mổ (vì ATS gây tăng
mạch máu cho tuyến giáp) để giảm chảy máu
và làm tuyến giáp rắn chắc hơn

26
Cắt tuyến giáp và bướu giáp +++

• Các vấn đề gặp phải:

– Đặt NKQ khó
– Chảy máu
– Khó phẫu tích
– Nhuyễn khí quản

27
Nặng: 700g (có khi nặng hơn)

28
 Bướu giáp sau xương ức
• Không triệu chứng hoặc có chèn ép các cấu trúc trung
thất: khó thở, khó nuốt, hội chứng chèn tĩnh mạch chủ trên
• Chèn ép động mạch, liệt cơ hoành, liệt quặt ngược hoặc liệt
thanh quản.
• Hội chứng Claude Bernard Horner, tràn dịch màng phổihoặc
màng tim (hiếm hơn)
• Thường lấy bướu qua đường cổ, đôi khi qua mở xương ức
hoặc mở ngực.
• Chú ý: phẫu tích cổ và xương ức có thể gây chậm nhịp tim
hoặc thậm chí ngừng tim (kích thích động mạch cảnh và dây
X).
• Luôn đặt ống thông dạ dày để định vị thực quản
29
Cas l©m sµng
 Ung thư tuyến giáp
• Nguy cơ cao gây tổn thương dây thần kinh quặt
ngược:
– Trước mổ: xâm lấn các cấu trúc xung quanh, tầm
quan trọng của soi thanh quản trước mổ
– Sau mổ: khó phẫu tích, làm sạch hạch hai bên

• Ung thư tuỷ của tuyến giáp và kết hợp với u tuỷ
thượng thận trong bệnh lý nhiều tuyến nội tiết
type 2 NEM

• Anaplasic carcinoma: tiên lượng xấu ( hiếm khi

có chỉ định mổ)
31
 Giai đoạn sau mổ
• Soi thanh quản trực tiếp hoặc nội soi ống mềm
qua mũi: kiểm tra sự di động của hai dây thanh
âm
• Nhịn ăn uống đến ngày sau mổ
• Chúng tôi xét nghiệm phosphorus và calcium ngày
1 và ngày 2
• Chúng tôi cho xuất viện ngày sau mổ và bao giờ
cũng cho đơn uống canxi và cho định lượng
hormon cận giáp sau 3 tuần.
32
Các biến chứng sau mổ

33
 Khối máu tụ
• Chảy máu sau khâu da (thường động mạch rất
nhỏ): mổ lại nếu >200 ml hút ra trong 1 hour
(hiếm: 0,36%)
• Rối loạn hô hấp do chèn ép bởi khối máu tụ dưới
bao cơ: mở ngay trước khi đặt NKQ (hiếm)
• Tắc đường thở đôi khi do phù (khối máu tụ chèn ép
tĩnh mạch và bạch mạch)
• Nhanh chóng quyết định mổ lại sau đặt lại NKQ
• Đề phòng: cầm máu cẩn thận và bóp bóng giữ áp
lực dương 10 giây để kiểm tra cầm máu tĩnh mạch
và cho cổ bớt ngửa để kiểm tra cầm máu động
mạch.
34
Tổn thương dây thần kinh quặt ngược
• Phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên
• Cơ chế: ischemia, đụng dập, co kéo, cắt phải
• Tần xuất tổn thương một bên: 3 - 4 %
• Liệt vĩnh viễn < 1%
• Liệt hai bên: rất hiếm
• Các yếu tố nguy cơ: ung thư, mổ lại, thiếu kinh
nghiệm mổ.
• Chẩn đoán: soi thanh quản sau mổ

35
 Bình thường

Dây quặt ngược trái

Dây quặt ngược phải

Dây quặt ngược hai

bên mở

Dây quặt ngược hai

bên khép

Thở Nói 36
 Các biến chứng và điều trị
tổn thươngdây quặt ngược
• Liệt hai dây thanh âm:
– Thở rít lúc rút NKQ
– Đặt lại NKQ trong 48 h
– Nếu không thay đổi, mở khí quả hoặc tiêm teflon vào
dây thanh âm
• Liệt một dây thanh âm:
– Nguy cơ sặc phổi
– Điều trị:
• Corticoïds đường tĩnh mạch hoặc hít
• Tập phục hồi chức năng
• Tiêm silicon vào dây thanh âm, mổ chỉnh hình dây thanh âm, laser

37
38
39
40
41
 Nhuyễn khí quản
• Xẹp khí quản : tuyến giáp chèn ép khí quản kéo
dài

• Bướu giáp quá to, không để ý, thường nằm trong

lồng ngực

• Điều trị: tracheal expanding prothesis giá đỡn

khí quản sau khi mổ lấy tuyến giáp và rút NKQ

42
 Phù thanh quản
• Biến chứng kinh điển cảu đặt NKQ: 4,6
% sau cắt tuyến giáp

• Đau (chi phối thần kinh khí quản phụ

thuộc vào dây phế vị: phong bế đám rối
nông không đủ), rất hiếm khi bị rối loạn
hô hấp (hay gặp hơn ở trẻ em)

43
 Hạ canxi máu
• Phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên
• Tỷ lệ 7 - 8% theo kinh nghiệm của chúng tôi
• Một số nơi khác: hạ canxi máu ở bướu giáp một nhân
gặp ở 20 % số ca
• Thường thoáng qua: 36 h
• 3,1 % số bệnh nhân bị hạ canxi sau mổ sẽ bị vĩnh viễn
• Theo một vài báo cáo, tai biến lấy mất tuyến cận giáp
gặp ở 11% số bệnh nhân
• Điều trị: cho calcium và monitoring canxi máu,
phosphore máu và định lượng hormon cậngiáp

44
 Nhiễm trùng

• Rất hiếm (thường do nhiễm bẩn trong mổ)

• Không kháng sinh dự phòng
• Mổ lại nếu cần
• Liệu pháp kháng sinh thường vô ích nếu
áp xe tại chỗ

45
 Buồn nôn và nôn sau mổ

• Là phẫu thuật có nguy cơ cao buồn nôn và

nôn sau mổ
• Dự phòng:
– Propofol (TCI), giảm dùng nhóm halogen và
opioids, phong bế đám rối cổ nông?

– Ondansetron (4 - 8 mg cuối cuộc mổ, Zophren®),

droperidol (1 mg trước và sau mổ , Droleptan® ) và
corticoïds (dexamethasone, 5 - 10 mg trước mổ).

46
CÁC BIẾN CHỨNG
NỘI TIẾT

47
 NHƯỢC GIÁP
• Khi thiếu iodine thức ăn: 15/1000 nhợc giáp dưới mức lâm
sàng, 5/1000 thể hiện lâm sàng.
• Triệu chứng lâm sàng:
– Chậm nhịp tim tương đối (60 - 80 lần/phút)
– Cao huyết áp
– Giảm lưu lượng tim = che dấu bằng giảm nhu cầu chuyển hoá
– Kéo dài thế năng hoạt động màng cơ tim và kéoi dài khoảng QT với
nguy cơ loạn nhịp thất
– Táo bón, mệt, ức chế hô hấp
– Rối loạn chức năng baroreceptor
– Giảm thể tích tuần hoàn
– Thiếu máu, hạ canxi máu, hạ natri máu
– Thay đổi chuyển hoá thuốc ở gan

48
LỒI MẮT ÁC TÍNH

49
50
 LỒI MẮT ÁC TÍNH
ĐIỀU TRỊ

• THUỐC NHỎ MẮT GUANETHIDINE

• BỆNH NHÂN Ở TƯ THẾ NỬA NGỒI
• TIÊM ACTH TỔNG HỢP HOẶC
HYDROCORTISONE
• TARSORAPHY DỰ PHÒNG ĐỂ TRÁNH
KERATITIS NẶNG
• PHẪU THUẬT GIẢI ÁP (CAN THIỆP OGURA)

51
 CƠN CƯỜNG GIÁP
• HIẾM GẶP
• CÓ THỂ GÂY CHẾT
• TRIỆU CHỨNG
- Sốt rất cao > 41-42°
- Lẫn lộn, hôn mê
- Rối loạn tiêu hoá
- Nhịp tim nhanh: suy tim tăng lưu lượng
• ĐIỀU TRỊ:
- Chữa triệu chứng: bù nước, làm lạnh, thông khí, thuốc chẹn
beta
- Chữa bệnh sinh: ATS, lugol, lọc huyết tương
- Giả thuyết: Dantrolene 1mg/kg, magnesium cho loạn nhịp
tim

52
 KẾT LUẬN
• PHẪU THUẬ ĐƯỢC CHUẨN HOÁ
• BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN KINH
NGHIỆM PHẪU THUẬT VIÊN
• CÁC BIẾN CHỨNG HIẾM NHƯNG ĐÔI
KHI ĐE DOẠ TÍNH MẠNG
• TIẾN TỚI MỔ NGOẠI TRÚ?

53