KHAI THÁC BỆNH SỬ KHÁM TIM

Tình huống: Bệnh nhân Nguyễn Văn A (56 tuổi), dân tộc Kinh, là chủ doanh nghiệp tư
nhân, đến khám vì đau ngực trái. Tiến hành khai thác bệnh sử đối với bệnh nhân này.
- Điều dưỡng chào hỏi, giới thiệu về bản thân: Dạ chào chú, chú ngồi ghế đi ạ. Con xin tự giới
thiệu: .... Trước tiên, chú cho phép con xin đầy đủ thông tin hành chính của chú.

- Bệnh nhân: Gật đầu

- Điều dưỡng: Chú cho con xin họ tên đầy đủ ??

- Bệnh nhân trả lời: Nguyễn Văn A

- Điều dưỡng: Tuổi ??

- Bệnh nhân: 56 tuổi

- Điều dưỡng: Nghề nghiệp của chú ??

- Bệnh nhân: Chủ doanh nghiệp tư nhân

- Điều dưỡng: Tiếp theo cho phép con hỏi thông tin về bệnh của chú nha?

- Bệnh nhân: Ừ

- Điều dưỡng: Hôm nay vì sao chú tới đây khám bệnh ?

- Bệnh nhân: Dạo gần đây tui hay bị mệt, lâu lâu đang làm tự nhiên mệt mỏi vô cùng, ngồi 1 hồi
thì hết. Có lúc mệt tới đổ mồ hôi hột.

- Điều dưỡng: Vậy triệu chứng khó chịu nhất khiến chú đi khám là gì ?

- Bệnh nhân: Cái nặng nhất là hay bị đau ngực trái.

- Điều dưỡng: Cho con hỏi về tiền sử bệnh của chú một chút. Chú có tiền căn tim bẩm sinh phải
phẫu thuật không ?

- Bệnh nhân: Không

- Điều dưỡng: Gia đình chú có ai mắc bệnh tim bẩm sinh hay không ?

- Bệnh nhân: Không

- Điều dưỡng: Chú có tiền căn thấp khớp cấp không ?

- Bệnh nhân: Không

- Điều dưỡng: Chú có từng bị rối loạn nội tiết không? Ví dụ như từng mắc bệnh cường giáp hoặc
bệnh về tuyến giáp?
- Bệnh nhân: Không

- Điều dưỡng: Chú có từng bị rối loạn thần kinh, kích động hay mắc các rối loạn khác không ?

- Bệnh nhân: Không

- Điều dưỡng: Chú có thói quen sử dụng rượu bia, thuốc lá không ?

- Bệnh nhân: Thuốc lá thì không nhưng bia thì có uống vài lon giao lưu với đối tác

- Điều dưỡng: Hiện tại, tức là trong lần bệnh này, chú thường gặp những triệu chứng gì?

- Bệnh nhân: Đầu tiên là thấy hơi chán ăn, lâu lâu thì khó thở khi nằm. Đôi khi tui thấy tim đập
không đều kèm đau ngực.

- Điều dưỡng: Vị trí bất thường đầu tiên chú cảm nhận được là ở đâu?

- Bệnh nhân: Bên ngực trái

- Điều dưỡng: Triệu chứng đầu tiên là gì ?

- Bệnh nhân: Tui thấy đau khi hít vào

- Điều dưỡng: Vậy tính chất đau đó là gì? Ví dụ như: đau đột ngột, đau nhói,..v.v…

- Bệnh nhân: Đau thắt ngực, có cảm giác như bị bóp nghẹt vậy á cô

- Điều dưỡng: Chỗ đau đó lan lên những vị trí nào ?

- Bệnh nhân: Đau lan xuống tay trái, vai và lưng

- Điều dưỡng: Chú đã làm gì để giảm cơn đau ?

- Bệnh nhân: Tui ngồi 1 chỗ nghỉ ngơi để bớt đau

- Điều dưỡng: Cơn đau của chú thường kéo dài bao lâu ?

- Bệnh nhân: Mỗi lần đau là kéo dài khoảng 20 hoặc 30 phút

- Điều dưỡng: Cơn đau ngực tăng lên khi chú thực hiện hoạt động nào ?

- Bệnh nhân: Khi bước đi hoặc thở mạnh là đau dữ dội lắm

- Điều dưỡng: Nếu tính trên thang điểm 10 thì chú đánh giá cơn đau của mình bao nhiêu điểm ?

- Bệnh nhân: Khoảng 7đ

- Điều dưỡng: Lúc đau thì có kèm thêm triệu chứng gì ?

- Bệnh nhân: Tui đau đến đổ mồ hôi hột, lúc đau còn bị khó thở

- Điều dưỡng: Chú nhớ lại xem thời điểm xuất hiện cơn đau ngực là khi nào ?
- Bệnh nhân: Hồi đầu thì xuất hiện nhẫu nhiên lắm, tự nhiên thấy đau rồi ngồi 1 chút là hết à. Về
sau thì lúc hồi hộp, lo lắng là bị đau, thời gian đau cũng lâu hơn

- Điều dưỡng: Hồi trước chú có đi điều trị ở đâu chưa ?

- Bệnh nhân: Việc làm bận quá nên chưa đi lần nào, thấy lâu lâu mới đau nên chỉ nghĩ do làm
nhiều bị stress thôi

- Điều dưỡng: Con xin tóm tắt lại thông tin chú vừa cung cấp:….. Con đọc lại rồi thì chú có cần
bổ sung thêm thông tin nào khác nữa không ?

- Bệnh nhân: Không, nhiêu đó đủ rồi cô

- Điều dưỡng: Dạ!! Cảm ơn chú đã hợp tác, cung cấp đầy đủ thông tin về hành chính và bệnh sử.
Chú ngồi nghỉ ngơi 1 lát, tụi con sẽ chuẩn bị khám để chẩn đoán chính xác bệnh của chú.

- Bệnh nhân: Ừ!! Cảm ơn cô.