GÂY MÊ PHẪU THUẬT

TUYẾN GIÁP

1
 Sinh lý các hormone tuyến giáp
• Thyroxine (T4, nửa đời sống: 7 ngày),
Triiodothyronine (T3, nửa đời sống: 1,5 ngày)

• Tác dụng tế bào: T3 (chuyển ở ngoại vi từ T4

thành T3)

• Các hormone tuyến giáp làm tăng chuyển hoá,

thân nhiệt và do vậy tăng lưu lượng tim
• NHƯNG cũng có tác dụng tim mạch trực tiếp
của T3
2
 Các tác dụng tim mạch
của các hormonbe tuyến giáp

Tăng sinh Giảm SCMM

nhiệt ở mô hệ thống
Giảm thể tích
đầy ĐM hiệu
quả
Triiodothyronine
Thận tăng
tái hấp thu
natri

Tăng cung Tăng sức co bóp Tăng thể

lượng tim cơ tim và tần số tim tích máu

N Eng J Med 2001:

344;501 3
N Eng J Med 2001:
344;501 4
 Cơ chế tác dụng tế bào
của các hormone tuyến giáp

• 2 dạng đồng phân của myosine trong tế

bào cơ tim: α và β myosine
• T3 kích thích sản xuất a, trong trường
hợp nhược giáp: giảm tính co bóp cơ
tim có thể do biến đổi dạng đồng phân

5
 Cơ chế tác dụng tế bào
của các hormone tuyến giáp
• Các protein điều hoà hệ lưới võng nội mô
(Ca2+- ATPase và phospholamban) = T3

• Ca2+ được phóng thích và vào trong hệ

lưới võng nội mô tạo thành yếu tố quyết
định sự co bóp và thư giãn cơ tim.

6
 Cơ chế tác dụng tế bào
của các hormone tuyến giáp

• Cường giáp = Tình trạng cường giao

cảm nhưng nồng độ các catécholamin
bình thường hoặc thấp
• Thay đổi các thụ thể β-adrénergic của
các protein điều hoà guanine-nucléotide
và adényl cyclase V & VI
• Thay đổi các kênh Na, Ca và K: thay đổi
nồng độ các ion này trong cơ tim
7
Vị trí tác dụng ở cơ tim của các hormone tuyến giáp

2) Điều hoà âm phospholambam: chức năng tâm

trương

1) Điều hoà dương của a

3) Điều hoà dương của thụ thể β:

tim nhạy cảm bình thường với kích
thích giao cảm

8
 Cường giáp
• Nữ: 2%; Nam: 0,2 %
• Tăng hoạt động, rối loạn tâm thần, sụt cân, rét
run, toát mồ hôi, tiêu chảy
• Giảm tiểu cầu
• Các tác dụng tim mạch:
- Nhịp tim nhanh, thậm chí rung nhĩ (5 - 15%)
- Suy tim ứ huyết
- Thiếu máu cơ tim

9
10
 ĐẶC TÍNH GIẢI PHẪU CỦA
CƯỜNG GIÁP NGOẠI KHOA

BỆNH BASEDOW
BƯỚU CỐ NHIỀU ADENOMA ĐỘC
GRAVES
NHÂN

BƯỚI ĐỒNG ĐỀU BƯỚU NHÂN NHIỀU ADENOMA MỘT NHÂN DUY
LAN TOẢ BASEDOW HÓA ĐỘC NHẤT CƯỜNG VÀ
CỐ ĐỊNH

11
Cường giáp: chuẩn bị trước mổ
• Thuốc chẹn β chọn lọc (atenolol) hoặc không
(propanolol) : làm chậm nhịp tim mà không thay
đổi T3
• Thuốc kháng giáp tổng hợp: Néomercazol: giảm
tổng hợp T4 nhưng chậm tác dụng sau 6 - 8 tuần
• Chế phẩm Iodin 131 hoặc dung dịch Lugol

Mục đích đạt chức năng tuyến giáp

bình thường trước mổ
12
 PHÁC ĐỒ THƯỜNG DÙNG CHẾ PHẨM THUỐC
TRƯỚC MỔ CHO BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP

AT S

XV
LUGOL X
Giọt x 3 lần/ngày V

PROPRANOLOL
40 mg x 4 lần/ngày

Ngày-21 Ngày-14 Ngày-7 Ngày-0 Ngày+7

13
 Nhược giáp
• Ức chế hô hấp
• Rối loạn chức năng thụ thể áp lực
(baroreceptor)
• Giảm thể tích tuần hoàn
• Thiếu máu, hạ Calci máu, hạ natri máu
• Thay đổi chuyển hoá thuốc của gan

14
 CẮT TUYẾN GIÁP
(Các chỉ định phẫu thuật)
• Nghi ngờ ung thư
• Các triệu chứng gây tắc đường thở
• Bướu giáp sau xương ức
• Cường giáp tái phát hoặc khôngđáp ứng
với điều trị nội khoa
• Cần thẩm mỹ hoặc lo lắng (bướu giáp nhỏ
nhưng bệnh nhân nhất quyết mổ)
• Hội chứng Hashimoto
• Đôi khi bướu giáp nhược giáp
15
 Các vấn đề của PT tuyến giáp
• Từ lấy nhân giáp đơn giản đến cắt bướu
giáp sau x.ức chèn ép KQ
• Bướu giáp sau x.ức có thể lấy qua đường
mổ cổ, nhưng đôi khi phải cưa x.ức
• Dây TK thanh quản quặt ngược và tuyến
cận giáp có thể bị tổn thương
• PT 1 bên có thể làm dưới gây tê đám rối
cổ nông, đám rối cổ sâu. Đa số dưới GM
 Đánh giá trước mổ
• Khám xét bệnh kèm theo về hô hấp, tim
mạch hoặc nội tiết (ví dụ: ung thư phần tủy
của tuyến giáp kèm u tuỷ thượng thận)

• Rối loạn chức năng tuyến giáp

• Soi thanh quản trước mổ

• Đường thở: tắc ?

17
 Đánh giá trước mổ
• Đánh giá thường qui
• Chụp Xquang ngực

Tìm xem có
lệch khí quản

18
 Đánh giá trước mổ
• Trường hợp Xquang chưa đủ: scanner

19
 Kỹ thuật vô cảm: Gây mê toàn thể

• Kỹ thuật thường dùng nhất: Gây mê toàn diện

có đặt NKQ qua miệng

• Mặt nạ thanh quản: khó hơn (không khuyến

cáo)
• Mở KQ dưới gây tê tại chỗ nếu có thể làm dễ
dưới chỗ tắc
• Thông khí qua ống soi PQ cứng nếu thất bại
đặt NKQ.
• Nếu chèn ép: NKQ lò xo (hiếm khi cần)

20
 Đặt NKQ khó
• Dự kiến hoặc ngoài dự kiến: chiến lược
thường dùng
• Khoảng 6 % đặt NKQ để mổ tuyến giáp
được coi là khó
• Có khả năng cần đến soi phế quản ống
mềm
• Có thể khởi mê bằng thuốc mê hô hấp
(sévoflurane) + xịt thuốc tê tại chỗ trân dây
thanh.
21
ĐẶT TƯ THẾ BỆNH NHÂN

22
 Gây tê vùng:
Phong bế đám rối cổ nông
• Gây tê vùng được làm sau khởi mê
• Kỹ thuật hiệu quả và an toàn với ít biến chứng
• Vị trí tiêm: 2 cm trên xương đòn gặp bờ sau cơ ức đòn
chũm
– 1) bờ sau cơ ức đòn chũm hướng lên phía đầu: 6 ml
– 2) vuông góc với mặt da: 3 ml
– 3) 1 ml dưới da
• Thực hiện:
- Phương tiện: 2 bơm tiêm 10 ml, kim 22 G
- Thuốc tê : ropivacaïne 0,75 % hoặc marcaïne 0,5 %

23
24
Dự phòng đau sau mổ tuyến giáp: Nghiên cứu ngẫu nhiên,
đối chứng, mù kép về phong bế đám rối cổ nông hai bên
Dieudonne et al. Anesth Analg 2001; 92:1538-42

•Nghiên cứu mù kép so với placebo, 90 bn chia nhóm ngẫu nhiên

• Gây tê vùng được thực hiện lúc mổ xong
• Không dùng đến morphin ở phòng hồi tỉnh: 6/40 so với 21/47 với
nhóm tê vùng
• Không dùng đến morphin trong 24 h đầu: 4/40 so với 16/47 với nhóm
tê vùng
• Tổng tiêu thụ morphin trong 24 h: 12 mg (2-30) so với 6 mg (2-39) với
nhóm tê vùng

25
Các tình huống đặc biệt

26
Cắt tuyến giáp và cường giáp

• Ở khoảng 3/1000 bn = không thể dùng

kháng giáp tổng hợp do tác dụng phụ: giảm
bạch cầu, viêm gan, giảm sản tuỷ xương,
hội chứng giống lupus
• Thuốc chẹn β làm giảm triệu chứng
• Lugol: 10 ngày trước mổ (vì kháng giáp
tổng hợp gây tăng mạch máu cho tuyến
giáp) để giảm chảy máu và làm tuyến giáp
rắn chắc hơn
27
 Cắt tuyến giáp và bướu giáp +++
The picture can't be displayed.

• Các vấn đề gặp phải:

– Đặt NKQ khó
– Chảy máu
– Khó phẫu tích
– Nhuyễn khí quản

28
Nặng: 700g (có khi nặng hơn)

29
 Bướu giáp sau xương ức
• Không triệu chứng hoặc có chèn ép các cấu trúc trung
thất: khó thở, khó nuốt, hội chứng chèn tĩnh mạch chủ trên
• Chèn ép động mạch, liệt cơ hoành, liệt quặt ngược hoặc
liệt thanh quản.
• Hội chứng Claude Bernard Horner, tràn dịch màng phổi
hoặc màng tim (hiếm hơn)
• Thường lấy bướu qua đường cổ, đôi khi qua mở xương ức
hoặc mở ngực.
• Chú ý: phẫu tích cổ và xương ức có thể gây chậm nhịp tim
hoặc thậm chí ngừng tim (kích thích động mạch cảnh và
dây X).
• Luôn đặt ống thông dạ dày để định vị thực quản

30
 Ung thư tuyến giáp
• Nguy cơ cao gây tổn thương dây thần kinh
quặt ngược:
– Trước mổ: xâm lấn các cấu trúc xung quanh, tầm
quan trọng của soi thanh quản trước mổ
– Sau mổ: khó phẫu tích, làm sạch hạch hai bên

• Ung thư tuỷ của tuyến giáp và kết hợp với u tuỷ
thượng thận trong bệnh lý nhiều tuyến nội tiết
type 2

• Carcinoma bất sản: tiên lượng xấu ( hiếm khi

có chỉ định mổ)
31
 Giai đoạn sau mổ

• Soi thanh quản trực tiếp hoặc nội soi ống mềm
qua mũi: kiểm tra sự di động của hai dây thanh
âm
• Nhịn ăn uống đến ngày sau mổ
• XN Phosphore và Calci ngày 1 và ngày 2
• Định lượng hormone cận giáp

32
Các biến chứng sau mổ

33
 Khối máu tụ
• Chảy máu sau khâu da (thường động mạch rất
nhỏ): mổ lại nếu >200 ml hút ra trong 1 giờ
(hiếm: 0,36%)
• Rối loạn hô hấp do chèn ép bởi khối máu tụ dưới
bao cơ: mở ngay trước khi đặt NKQ (hiếm)
• Tắc đường thở đôi khi do phù (khối máu tụ chèn
ép tĩnh mạch và bạch mạch)
• Nhanh chóng quyết định mổ lại sau đặt lại NKQ
• Đề phòng: cầm máu cẩn thận và bóp bóng giữ
áp lực dương 10 giây để kiểm tra cầm máu tĩnh
mạch và cho cổ bớt ngửa để kiểm tra cầm máu
động mạch.
34
Tổn thương dây thần kinh quặt ngược
• Phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên
• Cơ chế: thuốc máu nuôi, đụng dập, co kéo,
cắt đứt
• Tần suất tổn thương một bên: 3 - 4 %
• Liệt vĩnh viễn < 1%
• Liệt hai bên: rất hiếm
• Các yếu tố nguy cơ: ung thư, mổ lại, thiếu
kinh nghiệm mổ.
• Chẩn đoán: soi thanh quản sau mổ

35
 Bình thường

Dây quặt ngược trái

Dây quặt ngược phải

Dây quặt ngược hai

bên mở

Dây quặt ngược hai

bên khép

Thở Nói
36
 Các biến chứng và điều trị
tổn thương dây quặt ngược
• Liệt hai dây thanh âm:
– Thở rít lúc rút NKQ
– Đặt lại NKQ trong 48 giờ
– Nếu không thay đổi, mở khí quản hoặc tiêm teflon vào dây
thanh âm
• Liệt một dây thanh âm:
– Nguy cơ sặc phổi
– Điều trị:
• Corticoïds đường tĩnh mạch hoặc hít
• Tập phục hồi chức năng
• Tiêm silicon vào dây thanh âm, mổ chỉnh hình dây thanh âm, laser

37
38
39
40
41
 Nhuyễn khí quản
• Xẹp khí quản : tuyến giáp chèn ép khí
quản kéo dài

• Bướu giáp quá to, không để ý, thường

nằm trong lồng ngực

• Điều trị: đặt giá đỡ nong khí quản sau khi

mổ lấy tuyến giáp và rút NKQ
42
 Phù thanh quản
• Biến chứng kinh điển của đặt NKQ: 4,6
% sau cắt tuyến giáp

• Đau (chi phối thần kinh khí quản phụ

thuộc vào dây phế vị: phong bế đám rối
nông không đủ), rất hiếm khi bị rối loạn
hô hấp (hay gặp hơn ở trẻ em)

43
 Hạ calci máu
• Phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên
• Tỷ lệ 7 - 8% /Pháp
• Một số nơi khác: hạ calci máu ở bướu giáp một nhân
gặp ở 20 % số ca
• Thường thoáng qua: 36 giờ
• 3,1 % số bệnh nhân bị hạ calci máu sau mổ sẽ bị
vĩnh viễn
• Một số NC à Tai biến lấy mất tuyến cận giáp gặp ở
11% số bệnh nhân
• Điều trị: cho calcium và theo dõi calci máu,
phosphore máu và định lượng hormon cận giáp

44
 Nhiễm trùng

• Rất hiếm (thường do nhiễm bẩn trong

mổ)
• Không kháng sinh dự phòng
• Mổ lại nếu cần
• Liệu pháp kháng sinh thường vô ích nếu
áp xe tại chỗ

45
 Buồn nôn và nôn sau mổ
• Là phẫu thuật có nguy cơ cao buồn nôn và nôn
sau mổ
• Dự phòng:
– Propofol (TCI), giảm dùng nhóm halogen và
thuốc phiện, phong bế đám rối cổ nông?

– Ondansetron (4 - 8 mg cuối cuộc mổ,

Zophren®), droperidol (1 mg trước và sau mổ
, Droleptan® ) và corticoïds (dexamethasone,
5 - 10 mg trước mổ).
46
CÁC BIẾN CHỨNG
NỘI TIẾT

47
 NHƯỢC GIÁP
• Khi thiếu iodine thức ăn: 15/1000 nhợc giáp dưới
mức lâm sàng, 5/1000 thể hiện lâm sàng.
• Triệu chứng lâm sàng:
– Chậm nhịp tim tương đối (60 - 80 lần/phút)
– Cao huyết áp
– Giảm lưu lượng tim = che dấu bằng giảm nhu cầu chuyển
hoá
– Kéo dài thế năng hoạt động màng cơ tim và kéo dài khoảng
QT với nguy cơ loạn nhịp thất
– Táo bón, mệt, ức chế hô hấp
– Rối loạn chức năng thụ thế áp lực (baroreceptor)
– Giảm thể tích tuần hoàn
– Thiếu máu, hạ calci máu, hạ natri máu
– Thay đổi chuyển hoá thuốc ở gan

48
LỒI MẮT ÁC TÍNH

49
50
 LỒI MẮT ÁC TÍNH
ĐIỀU TRỊ

• THUỐC NHỎ MẮT GUANETHIDINE

• BỆNH NHÂN Ở TƯ THẾ NỬA NGỒI
• TIÊM ACTH TỔNG HỢP HOẶC
HYDROCORTISONE
• MAY MÍ MẮT (TARSORAPHY) DỰ PHÒNG ĐỂ
TRÁNH VIÊM KẾT MẠC NẶNG
• PHẪU THUẬT GIẢI ÁP (CAN THIỆP OGURA)

51
 CƠN CƯỜNG GIÁP
• HIẾM GẶP
• CÓ THỂ GÂY TỬ VONG
• TRIỆU CHỨNG
- Sốt rất cao > 41-42
- Lẫn lộn, hôn mê
- Rối loạn tiêu hoá
- Nhịp tim nhanh: suy tim tăng lưu lượng
• ĐIỀU TRỊ:
- Chữa triệu chứng: bù nước, làm lạnh, thông khí,
thuốc chẹn beta
- Chữa bệnh sinh: Thuốc kháng giáp tổng hợp, lugol,
lọc huyết tương
- Giả thuyết: Dantrolene 1mg/kg, magnesium cho
loạn nhịp tim 52
 KẾT LUẬN
• PHẪU THUẬT ĐƯỢC CHUẨN HOÁ
• BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN KINH
NGHIỆM PHẪU THUẬT VIÊN
• CÁC BIẾN CHỨNG HIẾM NHƯNG ĐÔI
KHI ĐE DOẠ TÍNH MẠNG
• TIẾN TỚI MỔ NGOẠI TRÚ?

53