Gây mê hồi sức trong băng

huyết sau sanh

TS.BS Nguyễn Thị Thanh

 Vấn đề
 WHO 2010
- Nguyên nhân hàng đầu của tử vong mẹ
- 25% tử vong mẹ ở nước đang phát triển
- Là nguyên nhân có thể ngừa được của
tử vong mẹ
Thay đổi sinh lý khi có thai để ngừa
mất máu
 Tăng thể tích máu (1000- 2000 ml), tăng khối
hồng cầu
 Tình trạng tăng đông : tăng YT đông máu,
fibrinogen
 Tử cung sau khi sổ nhau hoạt động như “garô”
trên ĐM xoắn cuả tử cung có thai
 Mất máu xảy ra nhanh vì lưu lượng máu tử cung
có thai đủ tháng là 600-900 ml/phút
 đờ TC mất > 1 ĐV máu mỗi phút
 Hồi sức không đủ trong Gđ sau
sanh vì :
 Thường ước đoán thấp lượng máu mất
(100ml)
 Càng ước lượng sai khi lượng máu mất
tăng lên
 Không thay đổi HATThu cho đến khi mất
máu 25% thể tích máu
 Có thai làm tăng khả năng bị đông máu
nội mạch
 Yếu tố nguy cơ băng huyết sau
sanh
 Trung bình :
- Sẹo cũ tử cung (mổ bắt con)
-Đa thai
- Viêm màng ối
- Tiền căn BHSS
- U xơ tử cung lớn
- Thai to > 4 kg
- Béo phì bệnh lý (BMI > 35)
 Yếu tố nguy cơ băng huyết sau
sanh
 Cao :
- Nhau tiền đạo, nhau đóng thấp
- Nhau cài răng lược
- Hct < 30 % vàcó YT nguy cơ khác
- Đang chảy máu khi vào viện
- Có bệnh lý rối loạn đông máu
 Nguên nhân băng huyết sau sanh
 Đờ tử cung
 Chấn thương đường sinh dục, rách cổ tử cung,
âm đạo
 Sót nhau
 Thuyên tắc ối
 Lộn buồng tử cung
 Bệnh lý rối loạn đông máu
 Nhau cài răng lược
 Vỡ tử cung
 BĂNG HUYẾT KHI SINH
 Đờ tử cung: 80%
- Đa sản, bề cao tử cung cao
- Nhau tiền đạo
- Cầu bàng quang
- Chuyển dạ quá dài hoặc quá nhanh
- Nhiễm trùng ối
- Thuốc nhóm halogène, đồng vận β, MgSO4
 BĂNG HUYẾT KHI SINH
 Vấn đề ứ đọng bên trong tử cung: 10%
- Sót nhau
- Sót máu cục
- Nhau cài răng lược

- U xơ tử cung, tử cung dị dạng

- Bất thường mô liên kết
 Quan điểm
 Băng huyết sau sanh :
- Cấp cứu sản khoa và gây mê
- Phối hợp đa CK : Sản, GM, Huyết học
truyền máu, XQ can thiệp, tổ chức vận
chuyển
 Cuộc chạy đua với thời gian
BHSS = vết thương ĐM đùi
= Truyền máu khối lượng lớn
Các vấn đề có thể đưa đến tử vong
của mẹ
 Các phương tiện xử trí không đầy đủ
 Mất thời gian:
- Chẩn đoán muộn
- Xử trí can thiệp muộn
 Phối hợp gây mê – sản khoa
 Mục tiêu của GM:  Mục tiêu của BS sản XQ
-  Sốc mất máu can thiệp :
- Truyền máu KL lớn - Cầm máu
- Cung cấp cho sản phụ
và BS sản 1 PP vô cảm
phù hợp để thực hiện các
thủ thuật sản khoa trong
điều kiện an toàn tối ưu
và trong thời gian ngắn
nhất
 Truyền máu khối lượng lớn
 Định nghĩa kinh điển:
- 1 khối luợng máu < 24 giờ
- 10 khối hồng cầu < 24 giờ
 Định nghĩa khác
- 0,5 khối lượng máu < 3 giờ
 Băng huyết sau sanh: Nhiều việc
phải làm cùng lúc
 Nhanh chóng kiểm soát “cơ học” chảy
máu
 Điều trị sốc mất máu
 Ngừa và điều trị rối loạn đông máu
 Chảy máu

Bù thể tích tuần hoàn

 Chảy máu cơ học

 HA ĐM
Rối loạn đông
máu

Pha loãng máu

Hạ thân nhiệt
 Truyền lượng lớn máu lạnh có thể
gây tử vong…
 Rung thất
 Ức chế sức co bóp cơ tim
 Rối loạn đông máu
 Thiếu máu cơ tim
 Ức chế miễn dịch
 Tam chứng của truyền máu lượng
lớn
 Rối loạn đông máu
 Hạ thân nhiệt
 Toan chuyển hóa

→ Sưởi ấm máu và dịch truyền

Sưởi ấm BN
 Yêu cầu gây mê / băng huyết sau
sanh
 Đánh giá tình huống lâm sàng
- Đường TM lớn hoạt động (18G)
- Tiếp cận vùng đầu của SP
- Màu sắc da, sự cung cấp 0xy mô, đo HA
- SpO2
- Mức độ chảy máu: TÚI THU THẬP

TỤT HA THÌ ĐÃ MUỘN

 Ước lượng mất dịch và mất máu (phân
loại sốc)

Độ I Độ II Độ III Độ IV

Máu mất (% 15% 15-30% 30-40% > 40%
thể tích máu)
Máu mất (ml) 750 ml 750-1500 1500-2000 > 2000
BN 70 kg
Mạch < 100 > 100 > 120 > 140
Huyết áp    
Huyết áp nẩy  hay    
Tần số thở 14-20 20-30 30-40 > 35
Nước tiểu > 30 20-30 5-15 Rất ít
(ml/giờ)
Tri giác Lo âu nhẹ Lo âu vừa Lo âu, lẫn lộn Rất lo âu, lơ
mơ
ĐO LƯỢNG MÁU MẤT
 Xử trí băng huyết sau sanh giai
đoạn đầu
 Hồi sức mẹ
- GHI GIỜ
- Gắn monitor : HAKXL, mạch, SpO2
– Gọi ê kíp
Băng huyết sau sanh : 30 phút đầu
 Cho thở oxygen +++  Đặt đường TM thứ 2
 Giữ ấm BN  Lấy máu làm XN cấp
 Đổ đầy mạch máu : nâng cứu : CTM, Khí máu TM,
chân cao, bù dịch (dịch Đông máu toàn bộ
tinh thể RL 2 L, dịch keo  Dự trù máu , nhóm máu
Voluven 30 ml/kg)  Báo ê kíp truyền máu
- Ephedrine

Bóc nhau + Kiểm tra TC  Báo ê kíp XQ can thiệp

Khám dưới van + khâu
Đặt thông tiểu
Xoa bóp TC
Ocytocine 20 UI -40 UI
 Băng huyết sau sanh: 30-60 phút
 Kháng sinh dự phòng phổ rộng
 Truyền máu và cầm máu
- Acid transamine 1g TM trong 5-
10 phút, sau đó 1 g/giờ BĐTĐ
trong 3 giờ
- XN sinh học lần 2
- Fibrinogen 1-3 gr (Fib> 1.5-2g/l)
hoặc kết tủa lạnh
 - KHC : Hb 9-10 g/dL
- Huyết tương đông lạnh 10-20
ml/kg (tỉ lệ 1/1 KHC)
- Tiểu cầu : 1/5 KHC (tiểu cầu >
75.000/ml)
- CaCl2 1 ống TM/ 5 KHC
 Sưởi ấm BN, máu, dịch truyền
 Duy trì HATB : 60-80 mm Hg
- Đổ đầy mạch máu
- Ephedrine, phenylephrine
- Noradrenaline nếu cần
- Đặt catheter ĐM (tránh ĐM
đùi phải)
- Xem xét đặt catheter TMTT
 Gây mê toàn thân : chú ý
- dạ dày đầy,
- Đường thở khó ,
- Trụy mạch khi khởi mê
Băng huyết sau sanh : sau 60 phút

 Phẫu thuật ngoại khoa

 Làm tắc mạch
- Vấn đề di chuyển BN: Huyết động ổn
định , thời gian cho phép, ê kíp sẵn sàng
- Ê kíp GM có mặt tại Khu CĐHA, trang bị
đầy đủ
Phác đồ truyền máu khối lượng lớn

 4 đv HCL, 4 đv HTTĐL, 4 đv tiểu cầu hoặc

 4 đv HCL, 4 đv HTTĐL, 8 đv kết tủa lạnh
 Gợi ý truyền :
- Tiểu cầu nếu TC< 50.000/mm3
- Kết tủa lạnh nếu fibrinogen < 1.0 g/L
- HTTĐL nếu PT, aPTT dài và Fibrinogen >
1 g/L
- CaCl2 nếu Ca ++ < 2.0 mmol/L
Đích hồi sức mất máu lượng lớn
 INR < 1.5; PT< 16s; aPTT < 42 s
 Fibrinogen > 1.0g/L
 Tiểu cầu > 50.000/mm3
 pH 7.35-7.45
 Thân nhiệt > 35.5oC
 Kiềm thiếu < -3
 Tiên lượng xấu nếu HATthu < 70 mm Hg; To <
34 oC, kiềm thiếu >-6; pH <7.1
Tương tác giữa yếu tố mô (TF)/VII
hoạt hóa hoặc TF/VII recombinant
hoạt hóa là cần thiết để khởi phát
cầm máu

Nồng độ có tác dụng dược lý của

yếu tố VII recombinant kích hoạt trực
tiếp yếu tố X trên bề mặt của tiểu cầu
hoạt hóa tại chỗ
Sự kích hoạt này sẽ khởi
phát “bùng phát
thrombin” độc lập với yếu tố VIII
và IX
Bước này không phụ thuộc yếu tố
mô

Sự bùng phát thrombine sẽ dẫn đầu

cho quá trình hình thành cục máu
đông ổn định
 rFVIIa (Novo seven®) và băng huyết chu sinh
Phác đồ điều trị tạm thời (PTT)
AFSSAPS tháng 03 năm 2008
 Sau các biện pháp xâm lấn (thắt mạch máu
hoặc làm thuyên tắc):
- Nếu tiếp tục băng huyết
- Trước khi cắt tử cung nếu có thể
 Liều  90 μg/kg
 Lặp lại 1 lần (120 μg/kg)

+ thân nhiệt bình thường, pH > 7,2, [Ca] bt

Tiểu cầu> 30 – 50000, fibrinogène > 0,5 – 1 g/L
 Kết luận
 Cấp cứu sản khoa và gây mê
 “Chạy đua với thời gian “
 Phối hợp đa chuyên khoa
 Chuẩn bị và dự đoán
 KHÔNG CHẬM TRỄ
 KHÔNG CHẦN CHỜ
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA
QUÝ VỊ