RẮN LỤC CẮN

1. ĐỊNH NGHĨA Rắn lục cắn là một cấp cứu phải được theo
dõi sát tại khoa hồi sức cấp cứu chống độc có máy thở và có
huyết thanh kháng nọc rắn lục. Dùng huyết thanh kháng nọc rắn
là phương pháp điều trị đặc hiệu. Rối loạn đông máu do rắn lục
cắn Các nghiên cứu đã khẳng định trong nọc rắn lục có các độc
tố gây chảy máu đó là men tiêu hủy protein (protease), trong đó
metalloproteinase, sernoproteinase giữ vai trò chủ đạo. Protease
phá hủy nội mô thành mạch và thành mạch gây tăng tính thấm
thành mạch, phá vỡ cân bằng quá trình đông máu và cầm máu
bình thường trong cơ thể. Tổn thương nội mạc mạch máu tạo
điều kiện cho tiểu cầu bám dính ngưng tập và hình thành các
yếu tố như photpholipid khởi động cơ chế đông cầm máu trong
huyết tương. Mặt khác trong nọc có các enzym tiền đông máu có
tác dụng hoạt hóa các yếu tố đông máu, chủ yếu là hoạt hóa
prothrombin (yếu tố II) và yếu tố X, V do tác dụng trực tiếp yếu
tố II, V. Nọc rắn làm tổn thương hệ thống đông máu và nội mô
và giải phóng ra các chất như serotonin tạo khuynh hướng cảm
ứng với nọc gây co mạch. Một loạt các tác động này có thể gây
đông máu, hình thành cục huyết khối trong lòng mạch, gây giảm
tiểu cầu. Mặt khác trong nọc rắn lục còn có các protein chống
đông máu tác động lên cơ chế đông máu huyết tương, các
protein này liên kết với các yếu tố IX, X, làm tăng tiêu thụ các
yếu tố IX, X, VII, tạo thành chuỗi axit amin. Do đó làm thiếu
hụt Xa, thiếu hụt phức hợp prothrombinase. Bên cạnh đó nọc rắn
lục còn gây tiêu fibrinogen thông qua các yếu tố
fibrinogenolysin và các enzym có tác dụng như thrombin
(thrombin-like enzyme) hoạt hóa hình thành mạng lưới fibrin
thứ phát làm tăng tiêu thụ fibrinogen. Đồng thời các yếu tố
plasminogen hoạt hóa nhanh chóng chuyển plasminogen thành
plasmin tác động lên mạng lưới fibrin dẫn đến tiêu fibrin một
cách nhanh chóng gây xu hướng chảy máu, có thể diễn ra sớm
trong vòng 30 phút và có thể kéo dài 12-18 giờ. Nọc rắn lục còn
có chất thủy phân casein, ester arginin, axit arginin glycin
aspartic trọng lượng phân tử thấp có hoạt tính ức chế ngưng tập
tiểu cầu, hoạt hóa protein C làm thoái hóa Va và VIIIa dẫn đến
tiêu fibrin. Như vậy, RLĐM do nọc rắn lục là do tiêu thụ hoặc
ức chế các yếu tố đông máu gây chảy máu khắp nơi, BN rơi vào
tình trạng như đông máu nội mạch rải rác (DIC), một mặt tạo ra
các fibrin hòatan, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ rải rác
trong lòng mạch, đồng 107 thời quá trình tiêu fibrin dẫn đến tiêu
thụ quá nhiều các yếu tố đông máu và hậu quả là thiếu máu tổ
chức gây thiếu ôxy tổ chức và xuất huyết. Bảng 18.1: Phân loại
các nhóm độc tố có trong nọc rắn lục tác động đến hệ thống
đông máu (Markland, 1998) Nhóm độc tố Tác động Tiền đông
máu Yếu tố V hoạt hóa Yếu tố IX hoạt hóa Yếu tố X hoạt hóa
Chống đông máu Protein C hoạt hóa Protein bất hoạt yếu tố IX,
X Chất ức chế thrombin Phospholipase A2 Phân giải fibrinogen
thrombin-like enzyme plasminogen hoạt hóa Tác động đến
thành mạch Haemorrhagins Hoạt động tiểu cầu Kích thích
ngưng tập tiểu cầu Ức chế ngưng tập tiểu cầu 2. NGUYÊN
NHÂN Cho tới nay, theo các tài liệu đã công bố, trên cả nước ta
đã có 19 loài rắn lục được phát hiện, trong đó loài rắn lục tre
(Cryptelytrops albolabris) gặp phổ biến trên cả nước, rắn khô
mộc (Protobothrops mucrosquamatus) phổ biến ở miền Bắc, rắn
choàm quạp (Calloselasma rhodostoma) lại phổ biến ở miền
Nam (đề cập trong bài riêng). 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng
Đặc điểm của con rắn đã cắn bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân
hoặc gia đình bệnh nhân đem rắn (đã chết hoặc còn sống) đến để
nhận dạng. Trường hợp cần thông tin nhanh hoặc không còn
mẫu rắn có thể sử dụng ảnh con rắn đã cắn giúp nhận dạng. Chú
ý không cố gắng bắt hoặc giết rắn, cẩn thận vì đầu rắn đã chết
vẫn có thể cắn người và gây ngộ độc Tại chỗ: - Vết cắn: dấu
móc độc biểu hiện có 2 dấu răng cách nhau khoảng 1 cm. - Vài
phút sau khi bị cắn sưng tấy nhanh, đau nhức nhiều kèm theo tại
chỗ cắn máu chảy liên tục không tự cầm. - Sau khoảng 6 giờ
toàn chi sưng to, đau nhức, tím, xuất huyết dưới da, xuất huyết
trong 108 cơ. Sưng to, đau nhức lan nhanh từ vết cắn đến gốc
chi. - Có thể có bọng nước, xuất huyết trong bọng nước. Có thể
nhiễm khuẩn tại chỗ, hội chứng khoang. Toàn thân: - Chóng
mặt, lo lắng. - Tuần hoàn: có thể xuất hiện tình trạng sốc do mất
máu: tụt huyết áp, da đầu chi lạnh ẩm, lơ mơ, thiểu niệu, vô
niệu. Có thể có sốc phản vệ do nọc rắn. - Huyết học: chảy máu
tự phát tại chỗ, nơi tiêm truyền, chảy máu chân răng. Chảy máu
trong cơ, chảy máu tiêu hóa, tiết niệu, chảy máu âm đạo, chảy
máu phổi, não. - Có thể có suy thận cấp. 3.2. Cận lâm sàng - Xét
nghiệm nhanh xác định loại rắn độc + Nguyên lý: dựa trên
nguyên lý hấp thụ miễn dịch gắn enzym. + Mẫu bệnh phẩm:
dịch tại vết cắn, máu, nước tiểu bệnh nhân. - Xét nghiệm đông
máu 20 phút tại giường (theo WHO 2010): lấy máu cho vào ống
nghiệm không có chống đông (không được lắc hoặc nghiêng
ống) sau 20 phút máu còn ở dạng lỏng, không đông thì xét
nghiệm này dương tính, đồng nghĩa với chẩn đoán xác định rắn
lục cắn gây rối loạn đông máu, có chỉ định HTKN. - Công thức
máu: tiểu cầu giảm, có thể thiếu máu do mất máu. - Xét nghiệm
đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, IRN kéo dài, APTT kéo dài,
fibrinogen giảm, D-dimer tăng. - Bilan thận: urê, creatinin, điện
giải, protein (máu và nước tiểu), CK tăng. - Điện tim, khí máu.
3.3. Chẩn đoán xác định: - Dựa vào hoàn cảnh bị rắn lục cắn,
biểu hiện lâm sàng sưng nề tại chỗ và xuất huyết nhiều nơi do
rối loạn đông máu, xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường và
xét nghiệm đông máu. - Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2002,
2005, 2010 đã đưa ra các hội chứng định hướng chẩn đoán loài
rắn độc và đã được áp dụng ở nhiều quốc gia trên thế giới.
Trong đó hội chứng 1 là BN bị rắn cắn có sưng đau tại chỗ và
chảy máu và xét nghiệm RLĐM là do rắn lục cắn (Viperidae -
tất cả các loài). - Chẩn đoán cụ thể loài rắn lục cắn: 109 + Với
19 loài rắn lục đã được biết có ở nước ta cho tới nay, hình thái
của từng loài rất khó phân biệt theo cách nhận dạng sơ bộ của
bác sỹ lâm sàng, bệnh cảnh nhiễm độc do từng loài này rất khác
nhau về mức độ và về cơ bản cần dùng loại HTKNR riêng cho
loài đó. + Việc chẩn đoán cụ thể loài rắn lục cắn cần có: tốt nhất
là con rắn đã cắn bệnh nhân (bao gồm rắn còn sống, rắn đã chết
hoặc một phần cơ thể còn lại của con rắn, kể cả khi đang phân
hủy), nếu không còn mẫu rắn có thể dùng ảnh chụp con rắn đã
cắn. Phương pháp cơ bản áp dụng là nhận dạng dựa trên hình
thái con rắn bởi các chuyên gia về rắn. Các trường hợp khó, mẫu
rắn không toàn vẹn cần nhận dạng dựa trên ADN. Sự phối hợp
từ phía bệnh nhân và các cán bộ y tế ở các tuyến trong việc thu
và giữ lại các mẫu rắn là rất quan trọng. 3.4. Chẩn đoán phân
biệt - Các loài rắn độc khác hoặc động vật khác cắn: có thể
nhầm thường do có nhiễm trùng nặng vết cắn và gây biến chứng
rối loạn động máu và giảm tiểu cầu. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên
tắc điều trị Rắn độc cắn là một cấp cứu. Bệnh nhân cần được sơ
cứu thích hợp, vận chuyển nhanh chóng và an toàn tới các khoa
Cấp cứu hoặc khoa Hồi sức chống độc. Các bệnh nhân có chảy
máu hoặc có xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường dương
tính phải được điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn lục đặc
hiệu và/hoặc truyền máu và các chế phẩm máu. 4.2. Điều trị cụ
thể 4.2.1. Sơ cứu rắn độc cắn Sau khi bị rắn độc cắn cần tiến
hành sơ cứu ngay, trước khi vận chuyển bệnh nhân đến bệnh
viện. Có thể người khác giúp đỡ hoặc do bản thân bệnh nhân tự
làm. Mục tiêu của sơ cứu - Làm chậm sự hấp thu của nọc độc về
tuần hoàn hệ thống. - Bảo vệ tính mạng của bệnh nhân, kiểm
soát các triệu chứng nguy hiểm xuất hiện sớm và ngăn chặn các
biến chứng trước khi bệnh nhân đến được cơ sở y tế. - Vận
chuyển bệnh nhân một cách nhanh nhất, an toàn nhất đến cơ sở
y tế có điều kiện điều trị, có khả năng truyền các chế phẩm máu
hoặc có huyết thanh kháng nọc đặc hiệu. Các biện pháp sơ cứu:
- Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng. 110 - Không để
bệnh nhân tự đi lại. Bất động chi bị cắn bằng nẹp (vì bất kỳ sự
vận động nào của chi hoặc co cơ đều làm tăng sự vận chuyển
của nọc độc về tuần hoàn hệ thống). Cởi bỏ đồ trang sức ở chi bị
cắn vì có thể gây chèn ép khi chi sưng nề. - Tránh can thiệp vào
vết cắn vì có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng sự hấp thu
nọc và dễ chảy máu thêm. - Không uống hoặc đắp bất kỳ thuốc
lá gì lên vết cắn. - Nếu đau nhiều: nạn nhân là người lớn thì cho
paracetamol uống hoặc tiêm tĩnh mạch. - Nếu dấu hiệu toàn thân
hay tại chỗ nhiều, đặt ngay một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi
(đặt xa chỗ cắn) để truyền dịch. - Nếu không có phương tiện cấp
cứu lưu động phải chuyển nạn nhân ngay không mất quá nhiều
thì giờ để chờ sơ cứu. 4.2.2. Điều trị tại bệnh viện - Sát trùng tại
chỗ, chống uốn ván (tiêm SAT), kháng sinh dự phòng. - Điều trị
bằng HTKN đặc hiệu được chỉ định khi: Hoàn cảnh được xác
định hoặc nghi ngờ BN bị rắn lục cắn có những dấu hiệu sau: -
Có vết răng cắn (1-2 răng), chảy máu tại chỗ và sưng nề, bầm
tím vùng da xung quanh vết cắn. - Chảy máu bất thường: chảy
máu hệ thống tự phát. - RLĐM: xét nghiệm đông máu 20 phút
tại giường dương tính, hoặc giảm prothrombin, INR, APTT,
fibrinogen hoặc tiểu cầu giảm dưới 100 x 109 /l - Sưng đau lan
rộng lên đến hơn một nửa chi bị rắn cắn trong vòng 48 giờ.
Đánh giá BN đáp ứng tốt với HTKN đặc hiệu khi tình trạng lâm
sàng cải thiện, đỡ đau đầu, buồn nôn, chảy máu tại chỗ tự cầm
và xét nghiệm đông máu sau 6 giờ trở về bình thường. Nếu sau 2
giờ BN vẫn tiếp tục chảy máu hoặc sau 6 giờ còn RLĐM thì chỉ
định liều HTKN tiếp theo. Chú ý đề phòng sốc phản vệ (nếu có
phải xử trí ngay theo phác đồ). - Truyền máu nếu bệnh nhân mất
máu nhiều. - Truyền plasma tươi đông lạnh, tủa cryo, khối tiểu
cầu nếu có chỉ định - Truyền dịch nhiều, phòng suy thận cấp do
tiêu cơ vân. - Chạy thận nhân tạo khi suy thận cấp do tiêu cơ vân
nặng.
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Hồi phục hoàn toàn nếu
không có biến chứng 6. DỰ PHÒNG 111 - Truyền thông giáo
dục phòng chống rắn độc cắn. - Phát quang bờ cây bụi rậm
quanh nhà, không bắc giàn hoa, dây leo…ở sân trước nhà, trồng
xả hoặc rắc bột lưu huỳnh quanh nhà là những biện pháp xua
đuổi rắn có thể và nên áp dụng nhất là ở những vùng có nhiều
rắn. - Khi vào rừng hoặc những nơi nghi có rắn lục phải đội mũ
rộng vành, mắc quần áo dài, đi giày cao cổ và nên khua gậy xua
đuổi rắn. - Khi bị rắn cắn lục cắn cần nhanh chóng sơ cứu theo
đúng hướng dẫn và nhanh chóng chuyển người bệnh đến cơ sở y
tế để có hướng xử trí tiếp theo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
1. Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (2004), Hồi sức cấp cứu toàn
tập; Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 2. Bradley D. Riley, Anthony
F. Pizon, Anne-Michelle Ruha (2011), “Chapter 121: snakes and
other reptiles”, Golfrank’s toxicologic emergencies, 9th edition,
McGraw-hill, P. 1601-1610. 3. Warrell DA (2010), „Guidelines
for management of snake-bites”, WHO. 4. Julian White (2005)
“Snake venoms and coagulopathy”, Toxicon, 45, P. 951-967.